肝機能不全

　　現在、中国では肝機能不全を引き起こす主な原因は肝炎ウイルスであり、次に薬物や肝毒性物質（アルコール、化学物質など）が続きます；欧米では薬物が急性亜急性肝機能不全の主な原因であり、アルコールは慢性肝機能不全を引き起こすことが多いです。また、妊娠中の急性脂肪肝、自己免疫性肝疾患、寄生虫感染なども肝機能不全の発症を引き起こすことがあります。

　　小児の肝機能不全の原因は多くは不明です。朱世殊らが120例の肝機能不全児童を分析し、乳児集団と1歳以上の集団では原因不明が第一位で、それぞれ40.6％と30.7％を占めました。肝機能不全を引き起こす原因は単一の要因であっても、感染症の一部の肝炎ウイルス、アルコール中毒、特定の薬物の使用などが考えられます。また、慢性肝炎の上に他のウイルスの感染、慢性アルコール中毒の上にウイルス感染が重なるなど、複数の要因が共同で引き起こされることもあります。

　　(1) 肝性脳症：肝機能不全は、肝機能の全体的な障害を引き起こし、さまざまな程度の神経系の機能障害を引き起こすことがあります。主に意識障害、行動異常、昏睡が見られ、最終的には死亡に至ることがあります。

　　(2) 水分・電解質・酸碱平衡異常：患者の重篤な消化器症状や利尿剤の使用により、低ナトリウム血症、低カリウム血症、高カリウム血症、酸碱平衡異常などが発生することがあります。

　　(3) 腎不全：効果的な循環血容量が不足し、内毒素などの原因で機能的な腎不全が発生し、適切な対応が不及时であれば、それが本質的な腎不全に進行し、最終的には腎不全に至ることがあります。

　　(4) 重篤な院内感染：患者の免疫機能が低い、腸内環境が崩壊し、腸粘膜のバリア機能が低下し、侵襲的な操作が多いなどの理由で、入院中にさまざまな院内感染症が合併し、病状が悪化することがあります。これには真菌や細菌などが含まれます。

　　（5）凝固機能障害による各種出血：鼻出血、粘膜の皮下出血や内出血などが見られます。

　　（6）血糖代謝異常：食欲不振や肝臓の葡萄糖代謝障害により、重い低血糖が発生することがあります。

　　主な共通の症状：極端な疲労感、重い消化器症状（腹痛、腹部膨満感、嘔吐、食欲不振、嘔吐）、皮膚粘膜の黄染が進行し、尿の色が進行して濃くなり、重い凝固機能障害（皮膚粘膜出血、鼻出血、歯茎出血、消化管出血、尿道出血など）が見られます。

　　具体的な症状は肝衰竭の分類によって異なります。

　　（1）急性肝衰竭：急激に発病し、2週間以内にⅡ度以上の肝性脳症が発生し、性格の変化、行動異常、精神障害、意識障害、睡眠障害、定向力や理解力の低下などの症状が見られます。

　　（2）亜急性肝衰竭：発病が急激で、発病期間は15日から26週間です。急性肝衰竭と同様の症状・徴候が見られ、黄疸が急速に深まり、病気の経過が長引くため、様々な合併症の発生率が高くなります。例えば、腹水、腹腔感染、肝性脳症など、患者は腹部膨満感、浮腫、意識障害が見られます。

　　（3）慢性加急性（亜急性）肝衰竭：過去に慢性肝疾患の症状が見られ、短期間に急性または亜急性の肝機能代償不全が生じ、急性肝炎よりも重い症状が見られます。

　　（4）慢性肝衰竭：肝硬変の基礎上、肝機能が進行して低下し、代償不全が生じ、凝固機能障害が存在し、腹水、消化管出血、肝性脳症などの合併症が見られます。

　　肝衰竭の予防では、まず原因の予防を強調します：

　　（1）慢性肝炎ウイルス感染がある患者には、毎年肝機能と乙肝ウイルスの複製状態を定期的に検査し、肝機能異常が見られた場合は、専門医の指導の下に迅速に効果的な治療措置を講じることが重要です。慢性肝炎患者が黄疸を発見した場合は、迅速に入院し、肝衰竭を警戒してください。

　　（2）抗ウイルス薬の治療を受けている患者は、自己判断で薬を中止することはできず、一旦中止するとウイルスが大量に増殖し、免疫反応が急性肝衰竭を引き起こす可能性があります。肝機能や乙肝ウイルスの定量などを定期的に再検査し、ウイルスの変異が見られた場合は、治療計画を適宜調整してください。

　　（3）酒酔いの人々には、禁酒が必須であり、禁酒を継続することが重要です。

　　（4）薬物の使用は慎重に行い、特に薬物性肝衰竭に注意を払い、「漢方薬は無害」という考え方を避けましょう。

　　一、血清学検査

　　血清胆紅素は、総胆紅素が一般的に171.0μmol/L(10mg/dl)を超え、平均して1日あたり17.1μmol/L(1mg/dl)以上増加し、直接胆紅素の上昇が主な原因です。

　　重症肝病のアミノ酸トランスアミナーゼ(ALT)およびアスパラギン酸トランスアミナーゼ(AST)は顕著に低下し、胆汁色素の上昇と分離現象が見られ、「酶胆分離」と呼ばれる。

　　3、血アミノ酸測定：支/芳香族アミノ酸比が正常時のモル比は3:1～4:1で、重症肝炎では1:1～1.5:1以下に低下します。遊離色氨酸が顕著に増加し、肝性脳病の発症を促進する役割を果たします。

　　4、前白蛋白測定：肝衰竭の早期反応。肝衰竭はタンパク質合成に影響を与え、白蛋白の体内半減期は約20日で、前白蛋白はわずか1.9日です。したがって、患者の血液中の前白蛋白濃度が早く低下します。

　　二、病原学検査

　　血清の病毒性肝炎関連抗原や抗体をエンザイム連鎖免疫法や放射免疫法で検出し、またはDNAプローブハイブリダイゼーションで病毒核酸を検出して病原を特定します。必要に応じて、肝臓免疫組織化学および原位ハイブリダイゼーション方法で病毒抗原と病毒核酸を検出します。細菌感染や真菌感染が合併している場合、血液培養などの検査を繰り返し行います。

　　B型超音波検査

　　肝、脾、胆嚢、胆管などの臓器の大きさや超音波画像、腹水や腫瘍などの有無を監視できます。

　　脳电图検査

　　肝性脳病の早期には、患者に異常が見られます。

　　肝生体組織検査

　　1秒間の針刺吸引技術を使用して肝臓生体組織検査を行い、操作が簡単で安全で成功率が高いです。肝炎や遺伝性代謝性肝疾患の診断を支援し、予後の判断にも役立ちます。病毒性肝炎の肝細胞に広範な重篤な壊死がある場合、予後が悪いです；細胞腫脹型の場合、予後が良いです。

　　肝衰竭患者に対する静息エネルギー代謝測定および食事記録を通じて、肝衰竭患者は一般的に食事栄養摂取不足および体内の三大栄養素代謝バランスの崩壊が見られます。患者の肝衰竭の臨床型態や異なる合併症の特徴を結び付け、患者の食事には以下の点に注意する必要があります：

　　(1)肝衰竭患者の食事は硬い、辛い、熱い、ファーストフードなどの食品を避け、軽くて新鮮で消化しやすい食品を中心に、流質や半流質の食事を主とします。タバコや酒の摂取は厳しく制限します。

　　(2)病気の早期には静脈栄養が主で、経口栄養が補助です。回復期には経口栄養が主で、静脈栄養が補助です。

　　(3)1日あたり1500千カロリー以上の総熱量摂取を保証します。具体的な熱量は病状の軽重度によって異なります。肝性脳病を合併している患者では、タンパク質の摂取量を制限し、アミノ酸製剤を服用することができます。

　　(4)日中の通常の食事の他に、就寝前の加食（200-300千カロリー）の必要性を強調します。研究によると、就寝前の加食（炭水化物50グラムが主成分）は、体の「飢餓状態」を改善し、患者の代謝状態を改善するのに役立ちます。

　　1.基礎サポート療法

　　(1)厳重な隔離：患者は隔離病室に入院し、病室は消毒され、専用の看護師が対応し、脳电图、脳圧、B型超音波などの監視を行います。

　　(2)食事調整：肝炎の消化器症状が明らかな場合、タンパク質の摂取を制限する必要があります；昏睡前の兆候がある場合には厳重に禁食し、その期間は病状によって異なりますが、一般的には3～5日間です。昏睡状況が改善した後の食事は、まず少量の炭水化物から始め、病状が安定した後、徐々にタンパク質食品を増やします。

　　(3)水分と電解質のバランスを調整する：低カリウム、低カルシウム、低マグネシウムがある場合は、適切に修正する必要があります。血ナトリウムの測定に基づき、明らかな低ナトリウムがなければ、ナトリウム塩を過剰に補給しないでください。生理的な必要に応じてのみ維持してください。脳浮腫を防ぐために、禁食中の液量は厳しく制限する必要があります。葡萄糖液を輸入して栄養を維持し、エネルギーを供給します。低カルシウムの場合、1日10％のカルシウム塩酸5～10mlの静脈注射を行い、200mlのシトクロマタの血液が輸入されるたびに、カルシウム1gを追加で補給します。代謝性アルカローシスの患者には、25％のアミノ酸20～60mlの静脈注射が行われます。低カリウム血症は代謝性アルカローシスを引き起こしやすく、肝性脳症を引き起こしたり悪化させることがあります。尿量が正常である場合、適切な時期にカリウムを補給する必要があります。

　　2.肝細胞再生を促進する

　　(1)インスリンと胰高血糖素療法(G-I療法)：肝細胞の壊死を防ぎ、肝細胞の再生を促進し、高アミノ血症を改善し、アミノ酸代謝バランスを調整する作用があります。両者は適切な割合で組み合わせて使用され、相乗効果が得られます。用量は年齢によって異なります。一般的にはインスリン0.2～0.8mg、インスリン2～8U（割合は1:8～1:10）、10％葡萄糖溶液100～200mlに加え、静脈滴注、1～2回/日です。インスリンの量は、1単位あたり4gの葡萄糖で、治療期間は通常10～14日です。

　　(2)人間の血清白蛋白または血浆：肝機能障害で白蛋白の合成が障害された場合、人間の血清白蛋白の輸入は肝細胞の再生を助け、血液の浸透圧を高め、腹水や脳浮腫を軽減します；白蛋白はさらに胆紅素を結合し、高胆紅素血症を軽減します。新鮮な血浆の輸入は調理素や補体を補給し、抗感染力を強化します。人間の血清白蛋白は0.5～1.0g/kg、血浆は25～100mlで、交互に輸入し、1日または隔日1回です。

　　(3)肝細胞増殖因子(HGF)：HGF 40～80mgを10％葡萄糖100～200mlに加え、静脈滴注、1日1回、治療期間1～2ヶ月です。

　　3.免疫調節療法

　　胸腺肽は抗病力を強化し、重篤な感染症の合併を減少させます。毎日10～40mgの筋肉注射または静脈注射、または40～80mg、週に2～3回の静脈注射です。