肝内胆管结石

　　肝内胆管結石の原因は、今でも明らかにされていません。それは医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学などの多学科の問題に関連しています。過去20年間、医学の進歩と基礎研究の深化により、肝内胆管結石の原因について多くの理論が提案されました。肝内胆管結石の発病原因は胆道の細菌感染、寄生虫感染、胆汁停滞に関連しているとされています。

　　1、感染

　　感染は結石形成の最も重要な原因であり、感染の原因としては胆道の寄生虫感染や反復性胆管炎が一般的です。ほぼすべての肝内胆管結石病の患者の胆汁培養から細菌が検出されます；感染する細菌は主に腸道から来ており、一般的には大腸菌や厌氧菌が多いです。大腸菌属や厌氧菌が感染したときに生成されるB-グルコサミン酸苷酵素や胆道感染時内生性グルコサミン酸苷酵素は、結合型胆汁色素を遊離胆汁色素に分解し沈着させます。

　　2、胆汁停滞

　　胆汁停滞は肝内胆管結石形成の必要条件であり、胆汁停滞の条件下でしか胆汁の成分が沈着し結石を形成することができません。胆汁停滞を引き起こすのは胆道の炎症性狭窄と胆道の奇形で、閉塞の遠端の胆管内の圧力が上昇し、胆管が拡張し、胆汁の流れが遅くなるため、結石の形成に有利です。さらに、胆汁中の粘蛋白、酸性粘多糖、免疫globulinなどの高分子物質、炎症性の分泌物、上皮細胞の剥がれ、細菌、寄生虫、胆汁中の金属イオンなども結石の形成に参加します。

　　肝内胆管結石病の主な病理学的変化は胆道の閉塞と感染です；肝胆管系と肝臓の実質細胞との直接的な関係から、重症の肝胆管炎は重症な肝細胞の損傷を伴い、時には広範囲の肝細胞の壊死を引き起こし、良性の胆道疾患の死亡原因となりました。肝内胆管結石の合併症には急性期の合併症と慢性期の合併症があります。

　　1、急性期の合併症

　　肝内胆管結石病の急性期の合併症は主に胆道感染で、重症の肝胆管炎、胆汁性肝膿瘍及びそれに伴う感染性合併症を含みます。感染の原因は結石の閉塞と胆道の炎症性狭窄に関連しています。急性期の合併症は死亡率が高く、手術の効果にも大きな影響を与えます。

　　2、慢性期の合併症

　　肝内胆管結石病の慢性期の合併症には、全身の栄養失調、貧血、低蛋白血症、慢性胆管炎、胆汁性肝膿瘍、多発性肝胆管狭窄、肝葉の繊維化萎縮、胆汁性肝硬変、門脈高圧症、肝機能不全、長期の胆道感染と胆汁停滞に関連する遅発性肝胆管癌が含まれます。肝内胆管結石病の慢性期の合併症は、手術の困難性を増加させ、手術の効果にも影響を与えます。

　　肝内胆管結石病は、病気の経過や病理に応じて、初期の明らかな症状がなく肝内胆管の特定の肝管に限定された結石から、後期には肝内外の胆管系に広がり胆汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿瘍などを合併する末期例まで、その表現は多岐にわたります。その特徴は、以下の通りです：

　　1、発病年齢は30～50歳です。

　　2、上腹部の痛みがあり、典型的な胆管痛や持続的な膨張痛が考えられます。一部の患者では痛みが明らかではなく、発冷発熱が非常に強く、周期性に発作することがあります。

　　3、長期の胆道病歴や、発冷発熱、黄疸を伴う急性胆管炎の病歴があります。

　　4、患側の肝領域と下胸部に持続的な痛みや不快感があり、背中や肩に放射することがよくあります。

　　5、肝管の一方が梗塞した場合、黄疸がなくても軽い黄疸が現れることがあります。

　　6、重症胆管炎を合併した場合、全身の状態が非常に重く、急性発作後の回復も遅いです。

　　7、検査では、肝領域の圧痛と叩诊痛が明確で、肝が非対称性に腫大し圧痛があります。

　　8、全身の状態に明らかな影響があり、多くの患者が低蛋白血症を有し、3分の1の患者が明らかな貧血があります。

　　9、末期には肝、脾の腫大や門脈高圧の症状があります。

　　肝内胆管結石は病気の間歇期には症状がなく、または軽い上腹部の不快感を引き起こすことがあります。しかし、急性期には急性化膿性胆管炎の症状や、程度の異なるCharcot三徴候群が現れることがあります。その主な症状は、急性胆管炎で、胆道梗塞三徴候群（痛み、発冷発熱、黄疸）や重症胆管炎の五徴候群を含みます。

　　肝内胆管結石の増加が、より多くの人々が肝内胆管結石という病気に注目し始める原因となりました。それは、人々が肝内胆管結石についての理解が深まるにつれて、予防に注目し始めたからです。

　　1、食事は規則正しく、一日三食を定時に取ることが重要です。特に朝食は非常に重要で、肝内胆管結石患者にとって重要です。肝は胆汁を分泌し、胆汁は胆嚢に貯蔵されます。胆汁の機能は油性食物を消化することですが、朝食を取らなければ、夜間に分泌された胆汁は使用されず、胆嚢に残り胆汁の排泄が悪くなり、肝内胆管内に結石が形成したり、既存の結石が大きくなったり増えたりすることがあります。したがって、朝食は植物油を含む食品を摂るのが望ましいです。

　　2、水を多く飲み、運動をすることが结石を予防するのに役立ちます。

　　3、精神を楽しみ、休息と活動のバランスを取って、長時間の静坐を避けましょう。

　　4、適切な食生活を心がけ、食事を調整し、高エネルギー、高糖分、高コレステロールの食事を避け、必須脂肪酸、ビタミンC、タンパク質の食物を十分に摂取し、脂肪を制限し、食事の回数を合理的に計画し、エネルギー過剰や肥満を防止します。

　　5、胆嚢炎、糖尿病、腎炎などの病気や寄生虫感染を極力予防し、ホルモンや脂質降下薬の適切な使用を行い、発症因子を避けることが重要です。

　　肝内胆管結石は患者の体に大きな損傷を与える病気であり、臨床でよく見られる病気です。これは胆管結石の一種であり、左右肝管の合流部より上の各枝の胆管内の結石を指します。それは単独で存在することも、肝外胆管結石と併存することもあります。一般的には胆紅素結石です。肝内胆管結石は肝外胆管結石と併発することが多く、この病気から引き起こされる重篤な合併症は、良性胆道疾患の死亡原因の一つです。多くの患者の皆様はこの病気に対して軽視しないでください。自分がこの病気の症状があると感じたら、すぐに医師に相談し、詳細な検査や診断を行い、適切な治療を迅速に行う必要があります。肝内胆管結石の検査には以下のような検査が必要です：

　　(一)B超診断

　　B超は非侵襲的な検査であり、簡単に行えるため、肝内胆管結石の診断に最も選ばれる方法です。B超の画像は多様であり、肝内胆管結石の診断を行うためには、結石の遠端の胆管が拡張していることが一般的に要求されます。肝内管道系の石灰化も結石のような画像表現を持っています。

　　(二)CT診断

　　肝内胆管結石は胆紅素カルシウムを含む色素性結石であり、カルシウムの含有量が高いため、CT写真では明確に見ることができます。CTは肝門の位置、胆管拡張、肝臓の肥大や萎縮の変化も示し、各層のCT写真を系統的に観察することで、結石が肝内胆管内でどのように分布しているかを理解することができます。

　　(三)X線胆道造影

　　X線胆道造影（PTC、ERCP、TCGを含む）は肝内胆管結石の診断に用いられる古典的方法であり、一般的には正確な診断ができます。X線胆道造影は診断と手術の必要に応じて行われるべきであり、良い胆道造影画像は肝内胆管系の解剖学的変異と結石の分布範囲を全体的に理解することができます。

　　(四)他の補助検査

　　1、胆道圧力測定

　　胆道の圧力測定により胆汁が胆道を通じて排泄されているかを確認できます。特定の肝内胆管結石の枝分かれに対して、胆道の圧力測定の臨床的意義は大きくありません。しかし、左右肝管が肝門に近い場所の結石で胆管狭窄がある場合、胆汁の排泄不良が見られ、病変の上方で胆管拡張、胆汁停滞、胆道圧力の上昇が起きます。現在、電子胆道圧力計により胆管内の圧力を正確に測定することができ、病状に応じて使用を選択することができます。

　　2、核種輝度スキャン

　　常用核種99mTeが静脈注入され、網状内皮系統を通じて取り込まれ、胆道に排泄されます。スキャンでは層別、特定の位置で行い、三次元画像を得ることができ、周辺の構造との関係を示し、診断に良い基礎となります。しかし、肝内胆管結石の診断には不十分です。

　　3、選択的な腹腔動脈造影

　　動脈血管が移位、圧迫、中断、異常な血管影があるかどうかを観察します。肝胆管癌、胆嚢癌の鑑別診断に効果的ですが、肝内胆管結石の診断には適していないです。また、動脈造影は特定の設備が必要で、手順が複雑で技術的条件が高いので、肝内胆管結石の第一選択の方法ではありません。

　　肝臓と胆嚢は人体の重要な消化器官であり、分泌と濃縮された胆汁は消化液の重要な成分です。良い精神状態を保ち、さまざまな悪い心理的刺激を避け、良い生活習慣を養うことは、肝内胆管結石を予防し治療する効果的な手段です。

　　1、脂肪、特に動物性脂肪の摂取量をできるだけ減らし、脂たっぷりの肉や揚げ物を食べないでください。可能な限り植物油で動物油を代用してください。

　　2、多くの胆嚢炎や胆石症は体内のコレステロールの含有量が高く、代謝障害と確かに関係しています。したがって、魚の卵、さまざまな卵の卵黄、さまざまな肉食動物の肝臓、腎臓、心臓、脳などコレステロールが高い食品は制限する必要があります。

　　3、調理は蒸し、煮込み、煮込み、炒め方が最適で、大量に炒め、揚げ、焼き、烤、燻し、塩漬けの食品を食べないでください。

　　4、魚、精肉、豆製品、新鮮な野菜や果物など質の高いタンパク質と炭水化物を豊富に含む食品の摂取量を増やして、エネルギーの供給を確保し、肝糖元の形成を促進し、肝臓を守ります。

　　5、トマト、トウモロコシ、ニンジンなどビタミンAを豊富に含む食べ物を多く摂り、胆嚢上皮細胞の健全を保ち、上皮細胞が脱落して結石の核心を形成し、結石を引き起こしたり増大させたりすることがあります。

　　6、条件が許せば、日常的に新鮮な野菜や果物のジュース、如西瓜汁、オレンジ汁、ニンジン汁などを多く飲み、水を飲んだり食事をしたりする回数と量を増やして、胆汁の分泌と排泄を促進し、炎症反応と胆汁の停滞を軽減します。

　　7、大根、セロリなど繊維質が豊富な食べ物は摂らないでください。これにより消化が難しくなり、腸の蠕動を増加させ、胆管結石を引き起こすことがあります。

　　8、タバコや酒をやめ、辛辣な刺激的な食べ物や強い調味料、如芥末油などは摂らないでください。これにより消化管を刺激し、病気を引き起こしたり悪化させることがあります。

　　9、軽やかで消化しやすい、少ない残渣、適温、刺激が少ない、低脂肪の流質または半流質の食事を摂り、一時的な楽しみのために「手を放って」大食いをしないでください。これにより、不必要な困難を避け、生命を危険にさらす胆道出血を引き起こすことがあります。

　　現在、医療レベルの不断提高により、手術と結石溶解、結石溶解と排石を組み合わせた方法が臨床で広く用いられており、肝内胆管結石の治療はより鋭敏で正確性が高くなり、さらに安全性と効果性も向上しています。単なる胆嚢結石、肝外胆管結石の治療に比べ、肝内胆管結石の治療には多くの困難が存在します。例えば、結石が完全に取り除かれない、肝内胆管狭窄が胆汁の流れを悪くする、結石が再形成するなどです。現在、肝内胆管結石の治療は主に手術を中心とする包括的治療方法が採用されています：

　　1、無創的肝保護取石術

　　無創的肝保護取石はERCP内視鏡の上で、十二指腸大乳头球囊拡張胆管出口を用いて、ERCPファイバー内視鏡を胆嚢管に挿入し、胆嚢管を通じて肝内胆管に達し、肝内胆管を球囊拡張して肝内胆管内径を広げ、取石経路を滑らかにし、肝内胆管結石を一挙に完全に取り除くことができます。手術はビデオ可視化下での内視鏡操作であり、痛みがなく、傷がなく、出血がなく、肝内胆管結石を一挙に完全に治療し、正常な肝組織を保つことができます。

　　2、手術療法

　　目的は結石をできるだけ取り除き、胆道の塞栓と狭窄を解除し、肝内感染性病巣を除去することで、胆汁の排出を滑らかにすることです。手術方法は主に：

　　①高位胆管切開取石。

　　②胆腸内引流。

　　③肝内感染性病巣の除去など。

　　3、残石の処理

　　術後、T管造影で胆道に残留する結石が見つかった場合、窦道が形成された後、T管を取り除き、窦道にファイバー胆道鏡を挿入し、直接視下で取石钳、網袋などで結石を取り除きます。結石が大きい場合は、レーザー結石破砕、微爆結石破砕または他の方法で残石を小さな塊に砕き、それを取り除きます。

　　通常、肝内胆管結石患者は明確な症状がなく、この静的な状態は常に変わるものではありません。冷え、過度な疲労や不適切な食事などの悪影響を受けると、患者の肝内胆管の結石は「静」から「動」に変わる可能性があり、それに応じた症状が現れることがあります。したがって、患者は医師と協力して長期的な観察と予防措置を行う必要があります。症状がなくても、結石の数や大きさ、肝臓に悪影響を与えるかどうかに関係なく、患者は定期的に肝、胆のB超検査と肝機能の生化学検査を行うべきです。これにより、結石の位置や性質、肝機能が二次的な変化を示していないかを常に確認できます。