胃穿孔

　　胃穿孔の最も一般的な原因は消化性潰瘍です。溃疡が不断に深まると、筋層、糞膜層を突き破り、最終的には胃や十二指腸の壁を突き破って穿孔が発生します。穿孔後、穿孔前の溃疡底が膵臓や肝臓などの近くの臓器と縁結びが形成され、穿孔性潰瘍が形成されるため、慢性穿孔となります。少数の症例では、溃疡底が橫结肠と縁結びが形成され、穿孔後胃結腸瘻が形成されます。以上の2つの状況は、多くの場合、胃、十二指腸の後壁の溃疡穿孔が発生し、穿孔後、大網膜や近くの臓器と迅速に縁結びが形成されると、穿孔周囲に膿瘍が形成されます。

　　急性潰瘍穿孔の主な原因は活動性潰瘍の基底部組織の壊死で、糞膜層を突き破り、胃嚢と腹腔が通じます。潰瘍穿孔後、食物、胃液、胆汁、膵液など胃十二指腸の内容物が腹腔に流入し、まず胃酸、胆汁などが刺激を引き起こし化学性腹膜炎が発生し、劇的な持続的な腹痛が生じます。数時間後、腸内容物の流出が減少し、腹膜の刺激による分泌物が増加し、腸内容物が希釈され、腹痛は一時的に軽減します。一般的に8～12時間後、腹腔内の細菌の成長と増殖により、細菌性腹膜炎が発生し、腸麻痺、敗血症および中毒性休克的原因となります。慢性穿孔では、潰瘍が深部に進行するにつれて、周囲の組織と徐々に縁結びが形成され、慢性穿孔性潰瘍、胃膵嚢瘍または十二指腸膵嚢瘍が現れます。以上の2つの状況は、多くの場合、胃、十二指腸の後壁の潰瘍穿孔が発生し、潰瘍穿孔後、大網膜や近くの臓器と迅速に縁結びが形成されると、穿孔周囲に膿瘍が形成されます。

　　胃穿孔が引き起こす合併症には休克、急性腹膜炎などがあり、普段からの注意が必要です。

　　1、休克的穿孔後の劇的な化学的な刺激は休克的症状を引き起こすことができます。患者は皮膚が白くなり、四肢が冷たく、心臓の鼓動と呼吸が速くなり、尿の量が減るなどの症状が始まります。休克的早期に迅速に診断し、治療を行うことができれば、休克的改善は早くなりますが、迅速かつ効果的な治療が行われない場合、休克はさらに進行し、休克的期間に入ります。患者は不安げになり、呼吸が浅くなり、脈が速くなり、血圧が不安定になるなどの症状が現れます。腹痛の程度が軽くなるにつれて、状況は安定するかもしれません。その後、細菌性腹膜炎が悪化すると、状況は再び悪化し、重症の場合は感染（中毒）性休克的発生が考えられます。

　　2、急性腹膜炎では全腹の筋肉が板状に収縮し、圧痛が明瞭で、押すことを拒否し、全腹で反跳痛が引き出されます。実験室検査では、白血球数が増加し、一般的に急性穿孔の症例では、白血球数は1.5万～2万/mm3の間で、中性白血球が増加します。血红蛋白と赤血球数も、軽度の脱水によっても増加します。試験的な腹腔穿刺で抽出した液体を顕微鏡検査し、視野全体に白血球や膿球が見られる場合、炎症性腹水であり、腹膜炎の診断証拠となります。また、アミノ酸の量を測定し、3μg/mlを超える場合、胃腸穿孔があるとされています。

　　胃穿孔の臨床的段階は3段階に分けられ、各段階の症状は異なります：

　　第1段階：急激な劇的な腹痛が発生し、切り裂けたように感じ、持続性または間断性に悪化します。痛みは最初は上腹部または心臓の突起の下に位置し、すぐに全腹に広がり、特に上腹部が重いです。時には肩背部に放散します。胃内容物が右結腸縁に沿って右下腹部に流れると、右下腹部の痛みが発生します。腹痛が劇しいため、顔色が白く、四肢が冷たく、冷汗、脈拍が速く、呼吸が浅くなるなどの症状が現れます。嘔吐や吐き気も伴い、休止符が発生することがあります。

　　検体所見では、患者は急性の苦しみの表情を呈し、仰臥し動かない、腹式呼吸が弱まり、全腹に圧痛、反跳痛があり、腹部筋肉は「板状」の強直を呈し、肝の浊音界が小さくなったり消失したりして気腹の存在を示唆します。腸音は弱くなったり消失したりし、腹腔穿刺で腸内容物が抽出できます。

　　第2段階：穿孔後1〜5時間で、患者の腹腔渗出液が増加し、腹腔に流入した腸内容物が希釈されるため、腹痛は一時的に軽減し、患者は自觉的に改善を感じます。しかし、まだ腹部筋肉の動きはできず、腹部筋肉の収縮、圧痛、腸音の減少や消失などの急性腹膜炎の刺激症状は続きます。

　　第3段階：穿孔後8〜12時間で、多くの場合、細菌性腹膜炎に変化し、その症状はどの原因による細菌性腹膜炎と同様です。患者は急性重篤な症状を呈し、発熱、口渇、倦怠感、呼吸と脈拍の加速、血圧の低下などの全身的な感染中毒症状が現れます。腹部膨満、全腹の筋肉収縮、圧痛、反跳痛、移動性浊音が陽性です。腹腔穿刺で白色または黄色の混濁液が抽出できます。重症の場合、救急措置が遅れると、麻痺性腸閉塞、敗血症、感染中毒性ショックなどの原因で死亡することがあります。

　　胃穿孔は、臨床的に急速に発症し、重症な病気です。したがって、特に予防に注意する必要があります。以下にいくつかの一般的な予防方法を示します：

　　（1）胃十二指腸潰瘍患者は、早期に胃鏡検査で潰瘍の性質、発症部位、重症度を明確にし、早期にシステム内科治療を開始します。胃穿孔は胃潰瘍の重症な合併症であり、したがって胃潰瘍が発見された後はすぐに医療機関を受診して治療することが重要です。これにより胃穿孔の発生を避けることができます。

　　（2）システム内科治療が効果がないか、潰瘍が治癒した後に再発した場合、早期に外科手術治療を行う必要があります。早期に胃潰瘍及びその再発を治療することを急いでください。

　　（3）刺激を避ける：規則的な食事、少食多餐、冷やし物や荒い香辛料などの刺激的な食物を避け、喫煙をやめ、飲酒を制限し、精神的な緊張を緩和します。喫煙は避け、胃部の血管を収縮させ、胃壁細胞の血流を妨げ、胃粘膜の抵抗力を低下させ、胃病を引き起こす可能性があります。飲酒は控え、唐辛子や胡椒などの香辛料を少なくします。

　　（4）胃粘膜を損傷する薬剤（アスピリン、消炎痛など）や非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド薬などは避けるべきです。必要に応じて使用する場合は、胃粘膜を保護する薬剤と制酸薬を同時に使用します。

　　（5）冷えを防ぐ：胃が冷えると胃機能が損なわれるため、胃を暖かく保つことが重要です。衣服を適切に増やし、冷水や冷たい硬質飲料を過剰に飲まないようにします。

　　胃穿孔の検査項目には、上消化道X線バリウム検査、消化管CT検査、胃超音波検査、消化管顕像内視鏡が含まれます。具体的には以下の通りです：

　　1.体格検査：腹壁の圧痛、反跳痛、筋緊張、腹膜炎症状、肝の音響領域が小さくなったり消えたりします。

　　2.膿性液体が腹腔穿刺で抽出されると、診断結果は明確です。

　　3.消化管顕像内視鏡：消化管顕像は消化管の出血部位と範囲を明確にし、治療に役立つ情報を提供します。異常情况下、消化管出血性病変には小腸の弥漫性胃粘膜島（異位胃粘膜）、小腸平滑筋腫、「青いゴム疱様痣症候群」（Bean's症候群）、小腸静脈瘤、大腸動脈外傷性偽動脈瘤、腹部動脈瘤破裂、血管肉腫などがあります。

　　4.X線検査では、約75％～80％の症例で横隔膜下の新月形の遊離ガスが見られます。横隔膜下の遊離ガスは胃穿孔の診断の重要な証拠であり、患者の既往の潰瘍病歴や最近の潰瘍病活動歴、穿孔後の劇的な腹痛や急性弥漫性腹膜炎の症状、腹腔穿刺で消化管内容物を含む消化液が抽出されると、診断は容易です。

　　5.胃超音波検査：胃超音波検査の最大の利点は、音波が胃壁を通過し、胃壁の層構造を表示できることです。非侵襲的な診断方法として、胃壁癌腫の部位、大きさ、形状を提供し、時には胃壁に侵犯する病変の程度を推定することができます。

　　胃穿孔患者は特に食事に注意を払う必要があります。胃は主な消化器官であり、食物の刺激に非常に敏感です。手術前後に関わらず、以下の点に注意する必要があります：

　　油揚げ食品を少なく：このような食品は消化しにくく、消化管の負担を増やし、消化不良を引き起こすことがあります。さらに、脂質が増加し、健康に悪影響を与えます。

　　塩分や発がん物質が多い調味食品を少なく：これらの食品には多くの塩分や発がん物質が含まれており、多量に摂取すべきではありません。

　　生冷食物や刺激的な食物を少なく：生冷や刺激的な食物は消化管粘膜に強い刺激を与え、下痢や消化管炎症を引き起こしやすいです。

　　規則的な食事：研究によれば、規則的に食事を摂ることが条件反射を形成し、消化腺の分泌を助け、消化にさらに有利となります。

　　5.定時定食：食事の量を適切に保ち、一日3食を定時に取ることが重要です。指定された時間に、お腹が空かなくても、積極的に食事を取ることで、過食や過食を避けることができます。

　　6.ゆっくり噛む：消化器の負担を軽減します。食べ物をよく噛むほど、分泌される唾液も多くなり、胃粘膜を保護する効果があります。

　　7.水の飲み方：最適な飲水時間は朝の空腹時と、食事の1時間前です。食事後にすぐに水を飲むと胃液が希釈され、スープでご飯を食べることで消化に影響を与えます。

　　8.ビタミンCの補給：ビタミンCは胃を保護する効果があり、胃液中に正常なビタミンCの含有量を維持することで、胃の機能を効果的に発揮し、胃部を守り、胃の抵抗力を強化することができます。したがって、ビタミンCが豊富な野菜や果物を多く摂ることが重要です。

　　胃穿孔の治療において、原則的にできるだけ早く外科的治療を行うことが望ましいです。治療が遅れると、特に24時間を超えると、死亡率と合併症の発生率が顕著に増加し、入院期間が延長されます。したがって、患者は発病時にできるだけ早く治療方法を選択することが重要です。

　　手術方法の選択は、患者の一般状態、年齢、潰瘍の部位、穿孔時間、腹腔の汚染度、凍結切片の結果が悪性かどうかを考慮して選択します。

　　(1)胃穿孔周辺の生検後の単純穿孔修復術：一般的な状態が悪く、心臓、肺、肝臓、腎臓などの重篤な疾患を伴い、穿孔時間が8〜12時間以上で、腹腔内炎症が重く、胃十二指腸の重い浮腫が予測される場合、根治手術のリスクが高いとされる患者、胃穿孔周辺の生検が陰性であれば、単純穿孔修復術を選択することが適しています。修復は開腹修復と腹腔鏡下修復の2つの方法があります。

　　(2)根治手術：根治手術の利点は、手術で穿孔と潰瘍の2つの問題を同時に解決することです。患者の一般状態が良好で、穿孔が8〜12時間以内で、腹腔内感染と胃十二指腸の浮腫が軽い、重要な臓器の合併症がない場合、根治手術を考慮することができます。根治手術には次のようなものがあります：①胃大切除術；②穿孔修復と壁細胞の迷走神経切除術；③穿孔修復と迷走神経切除と胃底部切除または幽門形成術。そのうち、前2つの術式が効果が良いです。