La perforación gástrica

　　La causa más común de la perforación gástrica es la úlcera gástrica. Debido a que la úlcera se profundiza constantemente, penetra la capa muscular, la membrana serosa, y finalmente penetra la pared gástrica o duodenal, causando perforación. Después de la perforación, pueden ocurrir varios resultados diferentes. Si la base de la úlcera ya estaba adherida a órganos cercanos como el páncreas y el hígado antes de la perforación, se forma una úlcera penetrante, lo que es una perforación crónica, y en algunos casos, la base de la úlcera está adherida al colon transverso, formando una fístula gástrica y colónica después de la perforación. Ambas condiciones ocurren principalmente en la perforación de úlceras posteriores gástricas y duodenales. Si la úlcera perforada se adhiere rápidamente al omentum o a órganos cercanos, se puede formar una absceso alrededor de la perforación.

　　La causa principal de la perforación ulcerosa aguda es la necrosis del tejido basal de la úlcera activa, que penetra la membrana serosa, conectando el lumen gástrico con la cavidad abdominal. Después de la perforación de la úlcera, el contenido gástrico duodenal que contiene alimentos, jugo gástrico, bilis, jugo pancreático y otros entra en la cavidad abdominal, lo que primero estimula el peritoneo con ácido gástrico y bilis, causando peritonitis química, lo que produce dolor abdominal intenso y persistente. Después de varias horas, la salida de contenido gastrointestinal disminuye, mientras que el líquido exudativo debido a la estimulación peritoneal aumenta, y los materiales gastrointestinales salidos se diluyen, lo que puede aliviar temporalmente el dolor abdominal. Generalmente en8~12Después de algunas horas, debido al crecimiento y propagación de las bacterias en la cavidad abdominal, se forma peritonitis bacteriana, lo que provoca parálisis intestinal, sepsis y shock tóxico. En el caso de la perforación crónica, debido a que la úlcera se desarrolla hacia el interior, se adhiere gradualmente a los tejidos circundantes, lo que se manifiesta como úlcera penetrante crónica, fístula gástrica y fístula duodenal gástrica o fístula duodenal biliar.

　　Las complicaciones que pueden causar la perforación gástrica incluyen shock, peritonitis aguda y otras complicaciones, que necesitan ser atendidas con atención diaria.

　　1Después de la perforación del shock, la estimulación química intensa puede causar síntomas de shock. El paciente comienza a presentar palidez en la piel, frío en las extremidades, aceleración del ritmo cardíaco y respiratorio, disminución de la cantidad de orina y otros síntomas. Si se puede diagnosticar y tratar a tiempo en la etapa inicial del shock, el shock mejorará rápidamente, pero si no se puede tratar de manera oportuna y efectiva, el shock se desarrollará aún más, entrando en la etapa de shock. El paciente puede mostrar síntomas como ansiedad, respiración superficial, ritmo cardíaco acelerado e inestabilidad de la presión arterial. A medida que disminuye la intensidad del dolor abdominal, la situación puede estabilizarse. Después de eso, a medida que la peritonitis bacteriana se agrava, la condición vuelve a empeorar, y en casos graves puede ocurrir shock infeccioso (intoxicación).

　　2, la tensión muscular abdominal completa en peritonitis aguda es como una tabla, el dolor es significativo, se niega a presionar, se puede inducir dolor reflejado en todo el abdomen. Examen de laboratorio: se puede observar un aumento de leucocitos, generalmente en los casos de perforación aguda, el recuento de leucocitos es1.5mil a2mil/mm3Entre, la leucocitos neutrofilos aumentan; la hemoglobina y el recuento de eritrocitos también aumentan debido a不同程度的 deshidratación. Se realiza una punción abdominal tentativa, y el líquido extraído se examina bajo el microscopio. Si se ven leucocitos o glóbulos de pus llenando el campo de visión, se indica que es líquido peritoneal inflamatorio, que es una prueba de peritonitis. También se puede medir el contenido de amoníaco, si es mayor de3μg/ml, lo que indica que hay perforación gastrointestinal.

　　La perforación gástrica se puede dividir en tres etapas en el contexto clínico, y los síntomas en cada etapa son diferentes:

　　Primera fase: Dolor abdominal agudo y severo, como un cuchillo que corta, que se agrava de manera persistente o intermitente. El dolor inicial está en la parte superior del abdomen o debajo del esternón, se extiende rápidamente a todo el abdomen, sigue siendo grave en la parte superior del abdomen, a veces con radiación al hombro y la espalda. Si los contenidos gástricos fluyen a través del surco lateral derecho del colon derecho al abdomen inferior derecho, puede ocurrir dolor abdominal en el lado inferior derecho. Debido al dolor severo, puede aparecer palidez facial, frialdad de las extremidades, sudoración fría, aceleración del pulso, respiración superficial, y a menudo se acompaña de náuseas y vómitos, y puede ocurrir shock.

　　Al realizar el examen físico, se puede observar que el paciente tiene una expresión facial de dolor agudo, se recuesta boca arriba y se niega a moverse, la respiración abdominal se debilita, hay dolor a la presión, reacción dolorosa y tensión muscular abdominal completa que puede estar presente como rigidez “de tabla”. La reducción o desaparición del margen de tono hepático sugiere la existencia de gas abdominal. El ruido intestinal se debilita o desaparece, y la punción abdominal puede extraer contenido gastrointestinal.

　　Segunda fase: Después de la perforación1~5Después de unas pocas horas, debido a que el líquido de drenaje abdominal del paciente aumenta, los contenidos gastrointestinales que fluyen hacia el abdomen se diluyen, el dolor abdominal puede disminuir temporalmente, el paciente se siente mejor, el pulso, la presión arterial, el color de la piel y la respiración también se recuperan a la normalidad. Pero aún no se puede realizar movimientos que involucran el músculo abdominal, las señales de estímulo agudo del peritoneo como la tensión muscular abdominal, el dolor a la presión, la disminución o desaparición del ruido intestinal aún persisten.

　　Tercera fase: Durante la perforación8~12Después de unas pocas horas, se convierte en peritonitis bacteriana, los síntomas clínicos son similares a los de la peritonitis bacteriana causada por cualquier otra causa. El paciente presenta un aspecto grave de enfermedad aguda, puede aparecer fiebre, boca seca, debilidad, aceleración del pulso y ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial y otros síntomas sistémicos de intoxicación por infección. Distensión abdominal, tensión muscular abdominal completa, dolor a la presión, dolor reflejado, ruido de fluido flotante positivo. La punción abdominal puede extraer líquido turbio blanco o amarillo. La enfermedad es grave, y los pacientes que no reciben tratamiento a tiempo a menudo mueren debido a obstrucción intestinal paralizante, sepsis o septicemia, y shock séptico.

　　La perforación gástrica es una enfermedad que se desarrolla rápidamente en el contexto clínico y es grave. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la prevención, y a continuación se presentan varios métodos comunes de prevención:

　　(1Los pacientes con úlcera gástrica y duodenal deben someterse a un examen de endoscopia gástrica temprano para determinar la naturaleza, la ubicación y la gravedad de la úlcera, y recibir tratamiento interno sistémico a tiempo. La perforación gástrica es una complicación grave de la úlcera gástrica, por lo que es necesario buscar tratamiento médico de inmediato después de detectar la úlcera gástrica para evitar la perforación gástrica.

　　(2）En los casos en los que el tratamiento médico sistémico es ineficaz o se repite la úlcera, se debe realizar una cirugía quirúrgica temprana. Tratar de manera oportuna y temprana la úlcera gástrica y su recidiva.

　　(3）Evitar la irritación: Comer de manera regular, comer más veces al día, evitar alimentos fríos, crudos, picantes y otros alimentos irritantes, dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol, aliviar la tensión mental. No fumar, ya que el tabaquismo hace que los vasos sanguíneos del estómago se contraigan, afectando el suministro de sangre a las células de la pared gástrica, reduciendo la resistencia de la mucosa gástrica y desencadenando enfermedades gástricas. Debería reducir la ingesta de alcohol, comer menos chiles, pimienta y otros alimentos picantes.

　　(4）No usar medicamentos que dañen la mucosa gástrica como el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos hormonales, etc. Si es necesario usarlos, se deben agregar medicamentos protectores de la mucosa gástrica y medicamentos inhibidores de la acidificación.

　　(5）Prevenir el frío: El frío puede dañar la función gástrica, por lo que es necesario mantener el calentamiento del estómago y evitar el frío. Es necesario añadir ropa a tiempo y no beber agua fría en exceso.

　　Los exámenes para la perforación gástrica incluyen radiografía de bario del tracto digestivo superior, examen de TC gastrointestinal, ecografía gástrica, endoscopia de imágenes gastrointestinales. Incluyen los siguientes aspectos específicos:

　　1.Examen físico: dolor en la pared abdominal, dolor de rebote, tensión muscular, síntomas de peritonitis, el área de resonancia hepática se缩小 o desaparece.

　　2.La punción abdominal extrae líquido purulento, el resultado del diagnóstico es bastante claro.

　　3.Imágenes de gastrointestinal por endoscopia: Las imágenes gastrointestinales pueden identificar claramente la ubicación y el rango de sangrado en el tracto digestivo, proporcionando información útil para el tratamiento clínico. En condiciones anormales, las lesiones hemorrágicas del tracto digestivo incluyen islas de mucosa gástrica difusa en el intestino delgado, mucosa gástrica ectópica, tumores de músculo liso intestinal, 'síndrome de nevi rubí y vesícula de goma' (síndrome de Bean), varices intestinales, aneurisma traumático falso arterial de arteria colónica, ruptura de aneurisma abdominal, sarcoma vascular, etc.

　　4.Examen de rayos X, aproximadamente75％~8En el 0% de los casos se puede ver gas libre en forma de luna nueva debajo del diafragma. El gas libre debajo del diafragma es una evidencia importante para el diagnóstico de perforación gástrica, combinado con el historial de úlcera anterior y el historial reciente de actividad de la úlcera, los síntomas de dolor abdominal agudo después de la perforación y la manifestación de peritonitis difusa aguda, la aspiración de líquido digestivo que contiene contenido gastrointestinal por punción abdominal, el diagnóstico no es difícil.

　　5.Ecografía gástrica: La mayor ventaja de la ecografía gástrica es que el haz de sonido puede penetrar la pared gástrica, lo que permite visualizar la estructura de estrato de la pared gástrica. Como método diagnóstico no invasivo, puede proporcionar información a la clínica sobre la ubicación, tamaño y forma de los tumores en la pared gástrica, y a veces puede estimar el grado de invasión de la lesión en la pared gástrica.

　　Los pacientes con perforación gástrica deben prestar especial atención a su dieta, ya que el estómago, como el órgano digestivo principal, es muy sensible a los estímulos de los alimentos, ya sea antes o después de la cirugía, deben prestar atención a los siguientes aspectos:

　　1.Evitar alimentos fritos: Debido a que este tipo de alimentos son difíciles de digerir, aumentan la carga en el tracto digestivo, lo que puede causar dispepsia y aumentar los niveles de colesterol, lo que es perjudicial para la salud.

　　2.Evitar alimentos encurtidos: Estos alimentos contienen una gran cantidad de sal y ciertos compuestos cancerígenos, por lo que no deben consumirse en grandes cantidades.

　　3.Evitar alimentos fríos y picantes: Los alimentos fríos y picantes tienen un fuerte efecto irritante en la mucosa digestiva, lo que puede causar diarrea o inflamación del tracto digestivo.

　　4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。

　　5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。

　　6.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃粘膜有保护作用。

　　7.饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。

　　8.补充维生素C：维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥胃的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。因此，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。

　　对于胃穿孔的治疗，原则上应尽快外科手术治疗。治疗延迟，尤其超过24小时者，死亡率和合并症发生率明显增加，住院时间延长。因此病人在发病时要尽快选择治疗方法。

　　手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。

　　(1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术：一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过8~12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人，胃穿孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。

　　(2)根治性手术：根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况较好，穿孔在8~12小时一捏，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。根治性手术包括：①胃大部切除术；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术；③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。