小児原発性腹膜炎

　　一、発病原因

　　原発性腹膜炎は、多くの場合、他の部位の病灶の細菌が血液循環を通じて腹腔に入り、少数の子供はリンパ系、消化管、女性生殖器（青春前期に局所pH値と粘膜が細菌の増殖に適している）を通じて腹腔に上行し感染します。腎病や肝病の子供は腹腔内に大量の腹水があり、免疫機能が低いため、補体が不足し、腹膜腔の感染が発生します。本疾患で最も多い病原菌はA群溶連菌、肺炎球菌、腸球菌、葡萄球菌及び大腸菌です。

　　二、発病機序

　　細菌が腹腔に入ると、腹膜炎充血、腫脹及び分泌物を引き起こします。分泌物には中性白血球、壊死組織、細菌、凝固した繊維蛋白が多く含まれており、通常濁りが強い分泌物または薄い膿性液となります。分泌物の量が多く繊維蛋白の含有量が少ないため、限局性膿瘍が少ないです。溶連菌の膿は薄く、ほとんど繊維蛋白性粘着を引き起こしません。葡萄球菌、大腸菌及び肺炎球菌が引き起こす膿は濃く、粘着が多いです。感染が制御されると、膿は吸収され、腹腔内の繊維蛋白性粘着も1週間以内に吸収されます。一部の子供は腹内に浆膜の破壊や壊死組織があり、広範で強固な腸粘着を残します。これが粘连性腸閉塞を引き起こす潜在的な要因となります。分泌物の刺激による腸壁の腫脹が腸蠕動を抑制し、腸膨張、麻痺を引き起こします。大量の細胞外液が渗出し、脱水、電解質異常を引き起こし、重症では循環血量が減少し、循環不全を引き起こします。同時に大量の細菌と毒素が腹膜に吸収され、毒血症、敗血症または中毒性ショックを引き起こすことがあります。

　　1、中毒性休克：その特徴は高熱、嘔吐、下痢、意識混濁、皮疹で、急速に重篤で治療が難しい休克に進行することがあります。

　　2、多臓器機能不全：MSOFとは、重傷、大手術、重篤な感染症、休克などの急性疾患の過程で、同時にまたは連続して2以上のシステムや器官の急性機能障害が発生することを指します。心臓、肺、腎臓、肝臓、脳、血液、消化器など多くのシステムや器官の中で、最初に損傷するのはしばしば肺で、次に腎臓、肝臓、脳などが続きます。

　　3、後期：腹膜炎粘连を引き起こしやすく、粘连性腸閉塞などの合併症を引き起こします。

　　1、中毒症状が重い：子供は全身的な中毒症状が重く、顔色が苍白で、イライラしたり精神が衰えたりし、外界への反応が鈍くなります。検査では子供の意識がぼんやりとしており、体温は40℃に達することがあります。脈は速くて細いです。小さな子供では体温は正常で、腹部の膨満や腸音の消失が重要な所見です。子供は重度の脱水と中毒症状を多く、第二性腹膜炎ほど明らかではありません。晚期の症例では一般的な状態が悪く、半意識状態に陥り、妄言があり、顔は痩せ細り、呼吸困難で、口唇に水疱があり、皮膚は乾燥し、重度の脱水状態になりますが、早期に抗生物質を投与した症例では症状が軽く、一般的な状態が良いことが多いです。腎病症候群と腹膜炎が合併した場合、多くの場合は学齢児に見られ、一般的な状態は穏やかで、中毒症状も軽いです。

　　2、消化器症状：腹痛は通常激しいもので、全腹部に広がりますが、特に下部腹部が重いです。嘔吐が頻繁で、食物の残渣や胆汁が吐出されます。始めは時折下痢がありますが、その後腹部の膨満と腸麻痺のため、便秘や放屁ができなくなることが多く、一部の症例では腸壁や骨盤が刺激され、下痢や頻尿が起こることがあります。時には粘液血便もあります。

　　3、所見：腹部が膨らみ、腸型はなく、全腹部に圧痛と筋緊張があり、しかし幼児の筋緊張は明らかでなく、腹部の圧痛、反跳痛と筋緊張は第二性腹膜炎ほど明らかではありません。叩診では多くの場合鼓音が得られ、移動性の混濁音があります。腹水が多い場合には腹腔積液の徴候、すなわち振動伝播徴候があります。早期に聴診では正常な腸音が聞こえることがありますが、その後は腸音が弱くなったり消えたりします。腎病症候群と腹膜炎が合併した場合、子供は突然腹痛と発熱を伴い、腹部壁と陰嚢の浮腫が悪化し、肝臓病と腹膜炎が合併した場合、腹部壁の静脈が拡張し、頸下腹部の赤みと圧痛がよく見られます。女性生殖器の上行性感染を疑われることが多く、腹痛や腹部の所見は下部腹部が最も顕著です。直肠指検では、直肠膀胱凹や直肠子宮凹に圧痛があります。

　　1、定期的な健康診断：早期発見、早期診断、早期治療を達成するために。

　　2、フォローアップを適切に行います：病状の悪化を防ぎます。

　　3、ワクチン接種：2歳未満の子供や高齢者が肺炎球菌症候群や慢性腎機能不全（腹水が発生する可能性のある慢性肝疾患を含む）を患っている場合、肺炎球菌ワクチンを再接種する必要があります。

　　4、体力を強化:自身の免疫力を高める：労逸のバランスを取り、多くの運動を参加し、ビタミンが豊富な新鮮な野菜や果物を多く摂取します。

　　1、血液検査：末梢血の白血球は一般的な腹膜炎よりもはるかに高く、20～40×10^9/L（2万～4万/mm^3）に達することがあります。中性白血球は90％以上に増加することがあります。

　　2、腹腔穿刺液：腹水が濁っている場合、薄い膿汁を抽出し、顕微鏡検査で膿球が多く、スライドをグラム染色すると、双球菌や球菌が見つかることが多いです；腹水培養が陽性の場合、必要に応じて婦科検査と経阴道後穹窓穿刺をし、膿を抽出します。B超とX線検査を行い、X線腹部平片では腸麻痺（結腸が同時に膨張している場合）および多数の散在する低張力液面が見られ、腹水の現象も見られます。遊離ガスがないか確認し、必要に応じてCTなどの他の検査を行い、診断を明確にします。

　　1、消化が良く、排便を促進する食物。例えば、野菜：昆布、豚血、ニンジンなど；果物：山梨、パイナップル、パパイヤなど；繊維が豊富な食物、例えば野菜、果物、玄米、全粒粉、豆類を多く摂取し、排便を助け、便秘を予防し、血糖を安定させ、血コレステロールを低下させることができます。

　　2、植物性油脂を選択し、多くの場合、水煮、清蒸、サラダ、焼き、焼き、漬け、煮込みなどの調理方法を使用します；高コレステロールの食物、例えば脂肪、臓器、魚卵、バターなどは避けます。

　　一、治療

　　1、非外科的治療

　　原発性腹膜炎の病情が軽い場合や腎病腹水と腹膜炎が合併している場合、非外科的治療が主です。多くの子供は治癒できます。非外科的治療は以下の4つの部分を含みます：

　　（1）抗生物質治療：腹腔穿刺液のスライド涂片や細菌培養の結果に基づいて、適切な大用量抗生物質を選択します。

　　①グラム陽性細菌感染：原発性腹膜炎の病原菌が単一のグラム陽性細菌である場合、例えばリンゴ球菌や肺炎球菌感染、ペニシリンが第一選択です。ペニシリンはグラム陽性菌に対する効果が明確で、価格が安く、特に大用量投与時の効果がさらに優れています。しかし、ペニシリンアレルギー患者や肝機能、腎機能に問題がある患者には使用を避けるべきで、一部の患者ではペニシリンに対する耐性があります。ペニシリンアレルギーがある場合は、エリスロマイシンやセファロスポリンを使用します。新ペニシリンやセファロスポリンでブドウ球菌感染を治療し、アモキシシリン（アモキシリンペニシリン）、シクロカインで大腸エシエリコッカス感染を治療します。

　　②混合感染：原発性腹膜炎が混合感染の場合、セファトレキソン（セファトリキソン）またはセファトレキソンを選択します。セファトレキソンは抗菌スペクトルが広く、グラム陽性および陰性の細菌に対して優れた効果があり、半減期が12時間で、1日1回の静脈注射で十分です。呼吸器感染に対する効果が良いですし、肝臓および腎臓の副作用が少ないです。しかし、価格が高く、ペニシリンアレルギーがある場合は慎重に使用してください。一部の患者はセファトレキソンに対して耐性を示します。クィノロン系抗生物質はグラム陽性および陰性の細菌に対して効果があり、呼吸器および泌尿器感染に対する効果が特に優れており、耐性が少ないですが、この種の薬は子供の骨の発達に影響を与えるため、子供には適していないです。つまり、原発性腹膜炎には効果的で、スペクトルが広く、副作用が少ない抗生物質を使用する必要があります。腎症候群が腹膜炎を引き起こした場合、抗生物質などの治療法で多くの場合、回復しますし、手術治療は必要ありません。

　　（2）支持療法：新鮮な凍結血液や新鮮な血液を提供し、腸外栄養をサポートし、多くのビタミンを与え、一般的な状態を改善します。

　　（3）脱水および電解質の乱れを正します。

　　（4）持続的な胃腸减压を行い、膨張を軽減し、消化管を休ませます。

　　2、手術治療

　　薬物治療に反応しない原発性腹膜炎や続発性腹膜炎の可能性が排除できない患者に対して、早期に剖腹探查術を行うべきです。剖腹探查はある程度の誤診率がありますが、患者の生命を救うためには利大于弊です。現在、原発性腹膜炎の治療原則は、主に手術治療が中心で、手術は診断を確認し、一部の続発性腹膜炎（例えば、盲腸穿孔が原因の場合）を除外し、膿を排出し、毒素の吸収を減少させ、中毒症状を改善し、吸引された膿は細菌培養および薬物感受性試験に使用され、抗生物質の選択に有利です。手術前には、非手術療法の4つの内容に基づいて準備を行う必要があります。

　　2、予後

　　適切な治療が遅れた場合を除き、死亡率は高くありませんが、合併症が発生した場合、病気の進行が遅れ、しかし多くの場合、予後は良いです。同時に予後は原発性疾患の状況にも依存します、例えば、腎症候群、慢性肝疾患の病状の変化状況など。