小儿原发性腹膜炎

　　一、发病原因

　　原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，少数患儿也可通过淋巴系统、胃肠道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜适合于细菌生长)上行进入腹腔而感染。肾病、肝病患儿腹腔内大量腹水，常因其免疫功能低下，补体缺乏而发生腹膜腔的感染。本病最多见的致病菌是A组链球菌、肺炎双球菌、肠球菌、葡萄球菌及大肠埃希菌。

　　二、发病机制

　　细菌进入腹腔后，引起腹膜充血、水肿及渗出。渗液内含大量中性白细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，一般呈混浊性渗液或呈稀薄脓性液。因渗液量大而纤维蛋白含量较少，形成局限性脓肿者较少。链球菌脓液稀，很少产生纤维蛋白性粘连。葡萄球菌、大肠埃希杆菌及肺炎球菌引起的脓较稠，粘连较多。感染控制后，脓液即被吸收，腹腔内纤维蛋白性粘连也于1В течение недели абсорбируется, у некоторых детей в брюшной полости разрушается серозная оболочка или развивается некроз тканей, что может привести к широкому и стойкому спаечному процессу в кишечнике, являющемуся потенциальным фактором риска спаечной непроходимости кишечника. Из-за отека стенки кишечника, вызванного стимуляцией экссудата, перистальтика кишечника подавляется, развивается вздутие живота и парез;大量的 внеклеточной жидкости вызывают дегидратацию и нарушение электролитного баланса, при тяжелых случаях уменьшается объем циркулирующей крови, что может привести к недостаточности кровообращения; в то же время, большое количество бактерий и毒素 абсорбируется брюшиной, что может привести к сепсису, септической шоку или токсическому шоку.

　　1Токсический шок:Характеризуется высокой температурой, рвотой, диареей, спутанностью сознания и высыпаниями на коже, может быстро прогрессировать к schwerer и трудноизлечимой шоку.

　　2Множественная органная недостаточность:MSOF - это состояние, при котором в процессе острого заболевания, такого как серьезная травма, большая операция, серьезная инфекция, шок и т.д., одновременно или последовательно развивается острая дисфункция двух и более систем или органов. В системе сердца, легких, почек, печени, мозга, крови и ЖКТ наиболее часто受损ыми являются легкие, затем почки, печень и мозг и т.д.

　　3Поздние проявления:Легко вызывает спаечную болезнь брюшины, приводящую к спаечной непроходимости кишечника и другим осложнениям.

　　1Серьезные системные симптомы:Серьезные системные симптомы у ребенка, бледность лица, беспокойство или вялость, заторможенная реакция на внешние факторы, при осмотре обнаруживается неясность сознания ребенка, температура может достигать40°C, учащенный и слабый пульс, у маленьких детей температура может быть нормальной, важными признаками являются вздутие живота и исчезновение перистальтики кишечника, дети часто страдают от серьезной дегидратации и интоксикации, но без выраженного вторичного перитонита, в поздних случаях общее состояние пациента обычно较差,呈 полусонное состояние, с бредом, истощенным лицом, затрудненным дыханием, герпесом на губах, сухой кожей и严重的 дегидратацией, но в случае лечения антибиотиками на ранних этапах的症状 обычно более легкие, общее состояние лучше, нефротический синдром с перитонитом встречается часто у детей школьного возраста, общее состояние обычно более легкое, а интоксикация также более легкая.

　　2Симптомы ЖКТ:Боли в животе часто очень сильные, охватывают весь живот, особенно выражены в нижней части живота, частая рвота, содержимое которой - остатки пищи и желчь, в начале заболевания возможна редкая диарея, затем, из-за вздутия живота и пареза кишечника, часто развивается запор или отсутствие газов, в некоторых случаях из-за раздражения стенки кишечника или таза развивается диарея или учащенное мочеиспускание, иногда даже с слизью и кровью.

　　3Симптомы:Опухание живота, без типичного кишечного профиля, сильная болезненность и мышечный спазм в области всего живота, но у младенцев мышечный спазм часто не так заметен, болезненность живота, рвота и мышечный спазм не так выражены, как при вторичной перитоните, при перкуссии часто наблюдается тимпанит и подвижность шума, у пациентов с значительным скоплением жидкости в брюшной полости наблюдаются признаки асцита, то есть симптом тремора проводимости, в начале заболевания перистальтика кишечника может быть нормальной, но затем ослабевает или исчезает, нефротический синдром с перитонитом у детей может вызвать внезапную боль в животе и повышение температуры, усиление отека живота и мошонки, при заболеваниях печени с перитонитом могут наблюдаться расширение вен брюшной стенки, а также частое покраснение и болезненность брюшной стенки под пупком, часто подозревается на восходящую инфекцию женских половых путей, боли и признаки в брюшной полости наиболее выражены в нижней части живота, при ректальном исследовании отмечается болезненность в области пупка или пельвико-rectalного углубления.

　　1、Регулярные медицинские осмотры:Для достижения раннего обнаружения, ранней диагностики и раннего лечения.

　　2、Сделать随访:Предотвратить прогрессирование заболевания.

　　3、Вакцинация:2Дети в возрасте до 5 лет и пожилые дети с нефротическим синдромом или хронической почечной недостаточностью (и возможными хроническими заболеваниями печени с асцитом) должны повторно вводить пневмококковую вакцину.

　　4、Укрепление здоровья:Повышение иммунитета: внимание на сочетание работы и отдыха, активное участие в физкультурных мероприятиях,多吃富含维生素 свежих фруктов и овощей.

　　1、Общий анализ крови:Конечный анализ крови лейкоцитов значительно выше, чем у пациентов с обычным перитонитом, может достигать (20~40)×109/L(2тыс.~4тыс./мм9)中性粒细胞可增加到90% и выше.

　　2、Пункция асцита:Пункция асцита мутная, можно извлечь稀薄脓液, микроскопическое исследование гнойных клеток очень много, мазок после грамм-окрашивания часто можно найти стрептококки или球菌; положительный результат культурального исследования асцита, при необходимости можно провести гинекологическое исследование и пункцию задней спайки влагалища для извлечения гноя, следует провести УЗИ и рентгенографическое исследование, рентгеновский снимок живота可见 паралич кишечника (одновременно вздутый толстый кишечник) и множество рассеянных низкотонических жидких уровней, а также наличие асцита, внимание на наличие свободного газа, при необходимости провести МРТ и другие исследования, чтобы уточнить диагноз.

　　1、Легко перевариваемые продукты, способствующие дефекации. Например, овощи: морская капуста, свиное кровяное сало, морковь и т.д.; фрукты: шиповник, ананас, папайя и т.д.; ешьте больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как различные овощи, фрукты,糙米饭, цельнозерновые и бобовые, которые могут помочь в дефекации, предотвратить запор, стабилизировать уровень сахара в крови и снизить уровень холестерина в крови.

　　2、Выбор растительных жиров, часто используются такие методы приготовления, как варка, парение, холодное приготовление, запекание, жарка, маринование, варка; не есть жирное мясо, внутренние органы, икру рыбы, сливочное масло и другие продукты с высоким содержанием холестерина.

　　1. Лечение

　　1、Консервативное лечение

　　У пациентов с легким перитонитом первичного перитонита или с肾病腹水合并腹膜炎, лечение должно быть направлено на консервативные методы, большинство детей могут быть излечены. Консервативное лечение должно включать:4Часть:

　　(1）Антибиотикотерапия: в зависимости от результатов мазка腹腔ной жидкости или бактериологического исследования, выбирают соответствующие высокодозированные антибиотики.

　　① Грамположительные бактерии: если возбудитель первичного перитонита является единственным грамположительным бактериемией, например, стрептококки и пневмококки,首选青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。Но пациенты с аллергией на пенициллин и с плохой функцией печени и почек не должны использовать его, и у некоторых пациентов наблюдается резистентность к пенициллину. Если есть аллергия на пенициллин, используйте эритромицин или цефалоспорины. Лечение стафилококковой инфекции новыми пенициллинами или цефалоспоринами; амоксициллин (амоксициллин) и гентамицин для лечения энтеробактериальной инфекции.

　　② Смешанная инфекция: если первичный перитонит является смешанной инфекцией, можно использовать цефтριаксон (цефтриаксон) или цефтриаксон, цефтриаксон имеет широкий спектр действия, эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, длительный период полувыведения.В общем, для первичного перитонита следует использовать высокоэффективные, широкого спектра действия и низкодозовые антибиотики.При нефротическом синдроме развитие перитонита можно вылечить с помощью антибиотиков и других методов терапии, хирургическое лечение не требуется.12h,每天只需静脉注射1Раз в день, ежедневно необходимо вводить внутривенно

　　(2) Поддерживающая терапия: предоставление свежезамороженной плазмы или свежей крови, обеспечение парентерального питания, а также большого количества различных витаминов для улучшения общего состояния.

　　(3) Коррекция обезвоживания и нарушение электролитного баланса.

　　(4Постоянное胃肠减压, чтобы уменьшить вздутие живота и дать возможность胃肠休息.

　　2Хирургическое лечение

　　Пациентам с первичным перитонитом, который не реагирует на лечение препаратами или у которых не могут быть исключены вторичные перитониты, следует как можно скорее провести лапаротомию.虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍然是利大于弊。В настоящее время основные принципы лечения первичного перитонита в основном основаны на хирургическом лечении, так как операция может подтвердить диагноз, исключить часть вторичных перитонитов (например, вызванных перфорацией аппендикса), и можно вывести гной, уменьшить всасывание毒素 и улучшить симптомы интоксикации.Выделенный гной можно использовать для бактериологического исследования и тестирования на чувствительность к препаратам, что有利于 выбора антибиотиков.До операции все пациенты должны быть проинструктированы по методам лечения без операции.4Подготовка к мероприятиям.

　　2. Прогноз

　　Смертность не высока, если своевременно не диагностировать и не лечить, при развитии осложнений течение болезни может затянуться, но прогноз в большинстве случаев благоприятный. В то же время прогноз зависит от течения первичного заболевания, например, от состояния больных с нефротическим синдромом, хроническими заболеваниями печени.