小儿原发性腹膜炎

　　一、发病原因

　　原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，少数患儿也可通过淋巴系统、胃肠道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜适合于细菌生长)上行进入腹腔而感染。肾病、肝病患儿腹腔内大量腹水，常因其免疫功能低下，补体缺乏而发生腹膜腔的感染。本病最多见的致病菌是A组链球菌、肺炎双球菌、肠球菌、葡萄球菌及大肠埃希菌。

　　二、发病机制

　　细菌进入腹腔后，引起腹膜充血、水肿及渗出。渗液内含大量中性白细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，一般呈混浊性渗液或呈稀薄脓性液。因渗液量大而纤维蛋白含量较少，形成局限性脓肿者较少。链球菌脓液稀，很少产生纤维蛋白性粘连。葡萄球菌、大肠埃希杆菌及肺炎球菌引起的脓较稠，粘连较多。感染控制后，脓液即被吸收，腹腔内纤维蛋白性粘连也于1周内吸收，部分患儿腹内有浆膜破坏或坏死组织，即会留下广泛而顽固的肠粘连，为引起粘连性肠梗阻的潜在因素。由于渗出液刺激的肠壁水肿导致肠蠕动受抑制，肠膨胀、麻痹；大量的细胞外液渗出引起脱水、电解质紊乱，严重时循环血量减少，导致循环衰竭；同时大量的细菌和毒素被腹膜吸收，可产生毒血症、败血症或中毒性休克。

　　1、โคม่าเกิดจากการติดเชื้อ:มีลักษณะเป็นอาการไข้สูง ท้องหมาย ท้องเลี้ยง หลอดเลือดสมองอ่อนและผิวหนังเปื่อย อาการดังกล่าวสามารถพัฒนาเป็นโคม่าที่ยากที่รักษาได้ในไม่ช้า

　　2、การล้มเหลวหลายองค์ประกอบ:MSOF หมายถึงการที่ในช่วงของโรคอาการรุนแรง เช่น บาดเจ็บรุนแรง การผ่าตัดใหญ่ ติดเชื้อรุนแรง โคม่า เป็นต้น มีการเกิดความเสียหายและการทำงานที่ผิดปกติของระบบหรืออวัยวะสองระบบหรือมากกว่า ในหลายระบบหรืออวัยวะ เช่น หัวใจ ปอด ไต ตับ สมอง ลมเลือด และระบบทางเดินอาหาร ที่ได้รับความเสียหายแรกมักเป็นปอด ตามด้วยไต ตับ และสมอง

　　3、ช่วงหลัง:ง่ายต่อการเกิดของการเชื่อมตัวเนื้อเยื่อท้องเนื้อ ทำให้เกิดอาการหลอดอาหารที่เกิดจากการเชื่อมตัว

　　1、อาการเจ็บปวดทางกายภาพรุนแรง:ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดทางกายภาพรุนแรง ผิวหนังขาว กระหายหรือล้าลาย ตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมเชื่องช้า การตรวจพบว่าเด็กมีสภาพวิตกภัย อุณหภูมิอาจสูงถึง4อุณหภูมิ 0 องศาเซลเซียส หัวใจเร็วและอ่อน ในเด็กเล็กอาจมีอุณหภูมิปกติ แต่สัญญาณหลักคือท้องบวมและเสียงเนื้อเยื่อท้องหายไป ผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำและอาการเจ็บปวดรุนแรง แต่ไม่มีอาการภาวะไต้ขาดท้องเนื้อชัดเจน ในคนที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านติดเชื้อในช่วงต้น อาการอาจเบาและสภาพทางกายภาพดีขึ้น โรคซึ่งมีภาวะไต้ขาดและภาวะแผลท้องเนื้อมักเกิดที่เด็กที่มีอายุการเรียน สภาพทางกายภาพทั่วไปของเด็กมักเป็นไปตามปกติ และอาการเจ็บปวดทางกายภาพมีความละเอียดต่ำ

　　2、อาการท้อง:อาการเจ็บท้องมักเข้มงวด แพร่หลายทั่วท้อง มักหนักที่ท้องต่ำ อาการท้องหมายมาก ถอดอาหารเหลือและเหล่าทางท้อง ในช่วงต้นอาจมีท้องเลี้ยงบางครั้ง หลังจากนั้นเนื่องจากท้องบวมและปลอกลำไส้เป็นอาการเบาหวาน มักเกิดปลอกหรือไม่มีการปล่อยก๊าซ บางครั้งเนื่องจากการกระตุ้นของเส้นเลือดหรือท้องมดลูก อาการท้องเลี้ยงหรือท้องหยอดบ่อยครั้ง บางครั้งมีเลือดและน้ำเหลืองในของเสีย

　　3、อาการแสดง:ท้องบวม ไม่มีรูปร่างของลำไส้ ทั้งท้องมีความเจ็บและความตรงแน่นของกล้ามเนื้อ แต่ในเด็กอ่อนและเด็กเล็ก ความตรงแน่นของกล้ามเนื้อท้องไม่เห็นชัดเจน ความเจ็บท้อง ความเจ็บปวดและความตรงแน่นของกล้ามเนื้อไม่ชัดเจนเท่าเช่นที่เกิดจากภาวะไต้ขาด การกลองเท้าส่วนใหญ่สามารถแสดงเป็นเสียงดังและมีเสียงบวมที่สามารถเคลื่อนไปได้ ผู้ป่วยที่มีเนื้อระเบิดท้องมากมีสัญญาณของสะสมน้ำเนื้อท้อง หรือเรียกว่า สัญญาณเสียงสั่นสะเทือน การฟังเสียงในช่วงต้นอาจเป็นเสียงเนื้อเยื่อท้องปกติ หลังจากนั้นเสียงเนื้อเยื่อท้องอาจอ่อนหรือหายไป การร่วมกันของโรคซึ่งมีภาวะไต้ขาดและภาวะแผลท้องเนื้อ เด็กอาจป่วยด้วยอาการเจ็บท้องอย่างกระทันหันพร้อมกับไข้ ท้องผิวและช่องต้นบวมขึ้น โรคติดเชื้อท้องเนื้อที่เกิดจากโรคไตที่มีสมรรถนะเพิ่มขึ้น มีอาการเจ็บท้องและอาการท้องเนื้อที่มีความสำคัญสูงที่ท้องต่ำ การตรวจความเจ็บทางทางหลังในตำแหน่งโค้งท้องบุรุษหรือโค้งท้องสตรีมีความเจ็บ

　　1、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

　　2、ทำงานดูแลตามประจำเวลา:เพื่อป้องกันการรุนแรงของโรค

　　3、การฉีดวัคซีน:2เด็กที่มีอายุต่ำกว่า

　　4、เพิ่มความแข็งแกร่งของร่างกาย:เพิ่มประสิทธิภาพด้านการป้องกันตนเอง: ให้ความสำคัญต่อการสร้างความสมดุลระหว่างการทำงานและการพักผ่อน ร่วมกับกิจกรรมกีฬามากขึ้น กินอาหารที่มีวิตามินที่ใหม่และสด

　　1、ตารางเลือด:เลือดที่มีเลือดขาวสูงกว่าเลือดที่มีแบคทีเรียปรากฏแบบแก้วแก้วสีฟ้าทั่วไป สามารถพึงสูงถึง20-40)×109/L(2และ4และ/mm9) หลังจากนั้น หลังเซลล์ที่ไม่เป็นระบบของเลือดจะเพิ่มขึ้น90% หรือมากกว่า

　　2、เหลวที่แบ่งน้ำที่มีเนื้อเยื่อ:การแบ่งน้ำที่มีเนื้อเยื่อที่อุดตัน สามารถถอดน้ำเลือดสายที่แบ่งออกมา หลังจากที่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเม็ดเลือดที่แบ่งออกมามาก หลังจากที่สลัดแบบแก้วแก้วสีฟ้าสามารถหาพบแบคทีเรียแบบแก้วแก้วสีฟ้าหรือแบคทีเรีย หากเหลวที่แบ่งน้ำมีสีที่เข้ม หากมีความจำเป็นใช้การตรวจว่าด้วยสติภาพหญิง และทำการแบ่งน้ำที่มีเนื้อเยื่อจากทางหลอดเลือดที่มีเนื้อเยื่อที่อุดตัน ต้องทำการสแกนเอกซ์เรย์และทำการสแกนเอกซ์เรย์ที่เหนือของท้อง การสแกนเอกซ์เรย์ท้องแสดงให้เห็นการที่เลือดที่มีเนื้อเยื่อที่อุดตัน (ในขณะที่มีการขยายตัวของหลอดอาหาร) และหลายแผ่นที่มีความเป็นระดับต่ำ ทั้งนี้ยังสามารถเห็นการที่มีน้ำที่อุดตัน ต้องสังเกตดูว่ามีก๊าซที่เปลี่ยนแปลงหรือไม่ หากมีความจำเป็นใช้การตรวจCT และอื่น ๆ เพื่อให้ระบุว่ามีโรคอะไร

　　1、อาหารที่ง่ายต่อการย่อยและช่วยในการปลายตัวเสีย อย่างเช่น ผัก หมึก น้ำเลือดหมู และผักสด อาหารผลไม้ หอมมะนาว มะนาวทะเล และแก้ว กินอาหารที่มีเนื้อเส้นอย่างมาก อย่างเช่น ผัก ผลไม้ ข้าวเหนียว ข้าวหลาก และเมล็ด สามารถช่วยในการปลายตัวเสีย ป้องกันความช้าเจ็บ รักษาน้ำตาลเลือดที่สมดุล และลดความสูงของโคเลสเตอรอลในเลือด

　　2、ใช้น้ำมันทรัพยากรธรรมชาติ ส่วนใหญ่ใช้วิธีทางแก้ว ต้มเค็ม ทานอย่างเย็น ทำหรือทอด หรือย่างแก้ว ห้ามกินเนื้อสัตว์ที่มีความสูงของโคเลสเตอรอลอย่างเช่น หมู ไต ไข่ปลา นมทุน และอื่น ๆ

　　一、การรักษา

　　1、การรักษาที่ไม่ใช้ยา

　　กรณีที่เกิดแบคทีเรียปรากฏแบบแก้วแก้วสีฟ้าที่เป็นระดับที่น้อยหรือที่มีโรคเป็นระดับที่น้อยของเนื้อเยื่อที่อุดตันในตับและระบบเลือดที่มีแบคทีเรียปรากฏแบบแก้วแก้วสีฟ้า ควรใช้การรักษาที่ไม่ใช้ยา โดยส่วนใหญ่ของเด็กที่ป่วยจะได้รับการรักษาเรียบร้อย การรักษาที่ไม่ใช้ยาควรรวมถึง4บางส่วน:

　　（1）การรักษาด้วยยาแบคทีริด ตามผลการทดสอบแบบสลัดหรือการเพาะบาคทีเรียในเหลวที่ฉีดออกจากหลอดลูกหมาก

　　①กรณีการติดเชื้อแบคทีเรียแบบปรากฏแบบแก้วแก้วสีฟ้าที่เป็นสายพันธุ์เดียว อย่างเช่น แบคทีเรียแสบและแบคทีเรียปาล์มโปรทีเอส ยาเพนิซิลลินเป็นทางเลือกแรก ยาเพนิซิลลินมีประสิทธิภาพเมื่อใช้ในแบคทีเรียแบบปรากฏแบบแก้วแก้วสีฟ้า ราคาถูก โดยเฉพาะเมื่อใช้ในปริมาณสูง แต่ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยาเพนิซิลลินและผู้ป่วยที่มีภาวะไตและตับเจ็บป่วยไม่ควรใช้ มีผู้ป่วยบางคนที่มีการดื้อยาเพนิซิลลิน หากมีอาการแพ้ยาเพนิซิลลินใช้ยาเอริธรอมิซินหรือเซฟาลอสโปรรีน ใช้ยาเพนิซิลลินใหม่หรือเซฟาลอสโปรรีนเพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียสแตฟโมโคโคคัส; อาซิซิลลิน(อาซิลลินเพนิซิลลิน) และเอโนไซลินที่รักษาการติดเชื้อแบคทีเรียอีโคลิบาคเตอร์ อีโคลิบาคเตอร์

　　②混合感染：如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢曲松(头孢三嗪)或头孢曲松，头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12h，每天只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对头孢曲松出现耐药性。喹诺酮类抗生素对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少，但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素。肾病综合征发生腹膜炎，用抗生素等疗法多可痊愈，不需手术治疗。

　　（2）支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持，以及大量多种维生素，以改进一般情况。

　　（3）纠正脱水及电解质紊乱。

　　（4）持续胃肠减压，以减轻腹胀，并使胃肠道休息。

　　2、手术治疗

　　对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。目前对原发性腹膜炎的治疗原则，多以手术治疗为主，因手术可以证实诊断，除外一部分继发性腹膜炎(如阑尾穿孔引起者)，并可将脓液引出，减少毒素吸收改善中毒症状，吸出的脓液可作细菌培养及药物敏感试验，以利于抗生素的选择。术前均应按非手术疗法的4เตรียมข้อมูลเรื่องดังกล่าว

　　2. การดูแลต่อหลัง

　　ยกเว้นจากการรักษาที่ไม่ทันเวลา อัตราการเสียชีวิตไม่สูง ถ้ามีการเกิดภาวะเสริม อาการป่วยจะยืดเวลา แต่ส่วนใหญ่มีการดูแลที่ดี ในขณะที่การดูแลต้องดูแบบการเกิดของโรคต้นทาง เช่น โรคคอมโพลิมิก โรคทางตับเป็นระยะยาว และสถานะการเปลี่ยนแปลงของโรค