小児再発性腹痛

　　一、発病原因

　　腹痛を引き起こす原因は多岐にわたりますが、症状性、消化管機能性、器質性を区別することが重要です。

　　1、症状性

　　多くの場合、上気道感染症、化膿性扁桃体炎、肝臓、胆嚢の病気、泌尿器の病気、腸内寄生虫病など、腸外の疾患が原因で腹痛が引き起こされます。腸内寄生虫病は以前は腹痛の最も一般的な原因でしたが、近年、食の衛生の改善により、特に都市部で顕著に減少しました。

　　2、腹腔内の器質的疾患

　　溃疡病、盲腸炎、腸閉塞、急腹症などが考えられます。

　　3、機能性

　　最も一般的な原因は、食生活が悪い、間食を乱用、冷たい飲料を過剰に摂取、便秘、消化機能障害による腹痛（機能性消化不良とも呼ばれる）です。

　　4、精神的な

　　国外でも、子供の心理的要因障害と関連していると報告されています。例えば、緊張や抑圧などです。

　　5、慢性胃炎及び幽門螺旋菌感染

　　近年の研究では、再発性腹痛は慢性胃炎や幽門螺旋菌感染と関連しているとされています。例えば、北京復興病院では、76例の再発性腹痛に対して内視鏡検査を行い、消化道粘膜の病変が47例（表在性胃炎が25例、逆流性胃炎が2例、潰瘍性胃炎が2例、胃粘膜脱垂が3例、十二指腸炎が10例、食道炎が1例、表在性胃炎と十二指腸炎が4例）とされ、61.84％を占めました。潰瘍病が13例で17.1％を占め、幽門螺旋菌陽性が33例で43.4％を占めました。上海瑞金病院では、26例の非潰瘍性消化不良に対して内視鏡検査と病理検査を行い、表在性胃炎が25例、浅表性萎縮性胃炎が1例とされました。

　　二、発病機序

　　腹腔内臓器自体の痛覚は敏感ではありません。腹痛の発生は大まかに3つの形式があります：

　　1、劇痛

　　管状器官の筋肉痙攣や塞栓（同時に痙攣を伴う）によって引き起こされます。例えば、腸管、胆管、尿管の痙攣や塞栓は、多くの場合発作性の劇痛を呈します。

　　2、鈍痛

　　器官の被膜が引っ張られることで引き起こされます。例えば、肝臓、腎臓、盲腸や腹膜炎など、炎症や腫れが被膜を引っ張ることで引き起こされる被膜の引っ張りは、多くの場合持続的な鈍痛を呈します。痛みの部位は多くの場合、器官の病変部位と一致します。

　　3、移行性痛

　　内臓痛は内臓感覚神経を通じて対応する脊椎節に伝達され、同じ節の体神経支配領域が痛みを感じます。例えば、肝臓や胆嚢の痛みは時々右肩に放射することがあります。さらに、腹部以外の臓器の痛みも時々腹部に放射することがあります。例えば、大葉性肺炎や帯状疱疹が腹部の脊髄神経に侵される場合、重い腹痛が生じることがあります。破傷風の腹筋痙攣も劇しい腹痛を引き起こすことがあります。

　　消化機能障害による腸痙攣の機序は、消化されない食物が腸腔内で発酵し、ガスを生じさせ腸壁を刺激し、または副交感神経が興奮し、一過性の腸壁筋肉痙攣を引き起こし、腸内容物の通過を一時的に遮断します。その結果、近位の腸管が強力な収縮と蠕動の乱れを引き起こし、蠕動の強化とともに腹痛が発作性に悪化します。腸音が強く、重症の場合は嘔吐も引き起こすことがあります。一定期間の痙攣の後、腸壁筋肉が自然に弛緩し、腹痛は一時的に軽減しますが、後に再発することがあります。典型的な病例の腸痙攣は小腸に多く、腹痛は主に腹部の中心部に位置します。遠位の大腸や回腸の痙攣では、劇痛が右下腹部に放射することが多く、降腸や乙状腸の痙攣では、劇痛が便前に出ることが多いです。少数の大きな子供の痙攣は、肝曲や脾曲に発生し、劇痛は肋骨の部分に主に見られ、一侧に多いです。著者によれば、再発性腹痛の子供の主訴の4/5は腹部の中心部に位置し、1/5は上腹部に位置します。短時間の急性発作者は主に腸痙攣であり、長期間の慢性反復発作者は胃鏡、バリウム検査や胃电图検査を通じて、多くの場合胃の病変が発見され、その中で最も多いのは表在性胃炎であり、次に十二指腸炎があり、少数は潰瘍病です。子供、特に乳幼児の腹痛の定位は非常に不確実です。

　　1、体の植物性神経系の機能が乱されます

　　交感神経機能の強化、呼吸の速さの増加、心拍数の増加、消化管運動の増加、顔色が悪く、四肢が冷たく、冷汗がでるなどの症状が現れます。

　　2、体の代謝が強化されます

　　長時間の腹痛は、アドレナリン、アドレナルコルチコイド、抗利尿ホルモン、インスリンなど、内分泌活動が亢進し、高血圧、高血糖、基礎代謝量の増加が臨床的に観察されます。

　　3、感情反応

　　腹痛は一連の感情反応を引き起こし、緊張感や不安などが含まれます。腹痛が一定の程度に達すると、患者は耐え難く、さらにめまいが起こることもあります。

　　4、血管活動の中枢が抑制されています

　　持続的な重い腹痛は、血管活動の中枢が興奮から高度な抑制に移行し、その結果、全身の微細血管の活動が障害され、微細血管の張力が低下し、微血管が拡張し、微血管内に大量の血液が停滞し、心排出量が低下し、血圧が低下し、組織が酸素不足になり、最終的には痛性休克が発生します。

　　腹痛の部位と性質は主に子どもの訴えに依存しており、検査を行う際には子どもが協力して圧痛、筋緊張、腫物がないかを確認するために必要です。年長児では問題は大きくありませんが、協力できます。年齢が低い子どもでは協力することができず、この場合、突然に起こる異常な泣き叫び、顔色が白く、汗をかき、精神状態が悪い、特別な姿勢などで判断します。協力しない子どもには、対照法を用いて腹部検査を行うのが最善です。母親が子どもを引っ張ったり、授乳中に抱っこしたりして子どもを泣かせないようにし、医師が側面や背面から穏やかに腹部を触れ、動作を柔らかくゆっくりとすることで、子どもがこの検査に慣れるようにします。その後、各部位の反応を繰り返し比較し、まだ泣き叫びたり協力しない場合には、水合クロラールを1回口服させます。用量：1回あたり30～50mg/kg（10％溶液、1回あたり0.3～0.5ml/kg）、経口または経腸投与、経腸投与時は水で1倍に希釈し、子どもが眠った後に検査を行います。

　　子どもの食事、嘔吐、排泄物の状況など消化器系の症状を理解することは、原因の判断に役立ちます。食事が適切でないために消化機能が乱れ、腸収縮が引き起こされた場合、子どもは突然発作性の腹痛を呈し、発作の持続時間は数分から数十分で、痛みは時々止まります。毎日発作が起こるか、数日おきに発作が起こります。多くの場合、腹痛は軽いです。食事中に発作が起こり、すぐに過ぎ去ります。発作が終わった後も遊ぶことができます。重い場合には、泣き叫び、不安、汗をかき、顔色が白く手足が冷たく、発作中に検査を行うと、多くの場合腹部に陽性の所見はなく、少数では腹部に軽い圧痛が感じられたり、筋緊張があるように見えますが、発作が終わると、間歇期には腹部が柔らかく、圧痛はなく、腸型はなく、腫物もなく、時々索条状の収縮した腸管が触れることがあります。多くの場合、腹部に膨満感があり、腸音が強いです。

　　心理的または生理的要因がしばしば関与しており、環境、家族、遺伝的要因などに影響を受けるため、予防の重点は不安を解消し、単なる症状治療を避け、便秘を防止し、定期的な排便習慣を養うこと、精神的な緊張を避けることなど、機能性RAPを効果的に予防するためです。消化性潰瘍病、消化管炎症、寄生虫感染など、RAPを予防することができます。

　　1、大腸内視鏡検査

　　消化不良や寄生虫卵、潜血試験を行います。

　　2、末梢血

　　必要に応じて白血球およびその分類を検査し、炎症感染を除外します。

　　3、X線検査

　　腹部のレントゲン写真で腸の腫れと遊離ガスを観察し、必要に応じてバリウム食事やバリウム灌腸を行い、潰瘍、胃炎、十二指腸炎、腸の粘着、腸の閉塞または憩室がないかを観察します。

　　4、胃鏡検査

　　慢性反復性腹痛に対して胃鏡検査を行うことで、胃炎、十二指腸炎、潰瘍病などの胃部の変化を全体的に発見することができます。

　　5、胃电图検査

　　非侵襲性であり、子供が受け入れやすいですが、得られた結果の特異性は低く、参考程度にしかなりません。

　　6、幽門螺旋菌検査

　　慢性反復性腹痛と密接に関連しており、幽門螺旋菌が見つかった場合は治療が必要です。

　　7、胃の動力学検査

　　食道と十二指腸の圧力測定、リアルタイム超音波、胃の排空試験は、消化管の動力障害の発見に役立ちます。

　　食事の調整は子供の再発性腹痛を治癒するのに非常に重要です。一般的な原則は、食べ物が「細かく、柔らかく、柔らかく、柔らかく」であることです。子供は成長発達の個体であり、したがって、食べ物には栄養が豊富でなければなりません。例えば、ミルク、煮卵、魚、豆製品、麺、粥、新鮮な野菜、果物などです。
　　子供の腹痛を検査します
　　外で胃の消化機能を助ける食品を食べることができます。例えば、山薬、扁豆、莲子、鶏の胃、猪肚、米仁などです。多すぎることは避け、芹菜、竹笋、脂肪の多い肉、様々な油揚げ食品などは控えます。以下の食事療法は子供に適しています：
　　1、白萝卜500グラム、蜂蜜150グラム。白萝卜を小さく切り、沸騰したお湯で煮込み、取り出して半日干しし、鍋に入れ蜂蜜を加えて弱火で沸騰させ、均等に混ぜ合わせ、冷ました後、瓶に入れて、一日3カップ服用します。胃の膨満感、息苦しさ、反酸の子供に適しています。
　　2、ミルク220ミリリットル、蜂蜜30グラム、鶏卵1個。ミルクを沸騰させ、鶏卵を割り入れ、数分間煮込み、蜂蜜を加えて完成します。毎朝服用します。胃痛、口渇、食欲不振、便秘の子供に適しています。
　　3、饴糖20グラムを250ミリリットルの豆乳に溶かし、沸騰させた後、空腹時に飲みます。胃の隠れた痛み、手足が冷たく、冷えやすい子供に適しています。
　　4、莲子、糯米、米仁各50グラム、紅糖15グラムを用意します。莲子は沸騰したお湯で膨らませ、皮を剥き、中心を取り除き、鍋に入れ水を加えて30分間煮込み、粳米及び米仁を加えて沸騰させ、弱火で煮込んで柔らかくなるまで煮込みます。紅糖を加えてから食べます。中上腹の痛み、痩せ細り、食欲不振、舌苔が濃い子供に適しています。

　　一、治療

　　1、症状性腹疼

　　症状性腹痛は、まず原発性病気の積極的な治療が行われます。腹痛に対しては、対症療法を施します。

　　2、器質性RAP

　　器質的な変化が原因である再発性腹痛は、外科や内科の専門の章で提案された方法に従って手術や薬物治療を適切に施します。器質的なRAPを引き起こす一般的な原因は、薬物治療を避けるべきですが、適切な筋緊張緩和剤、消化器動力促進薬、自律神経機能調節薬、たとえばタルタル、ドパミン（マディンリン）、シサビリ、ゲイエンなどを使用すると一定の助けがあります。便秘の場合は、繊維質を含む食物を徐々に追加し、定期的な排便習慣を身につけることが重要です。機能性RAPの小児は、外来で定期的に観察します。

　　3、機能性再発性腹痛

　　再発性腹痛の約95％を占めます。その治療については、ここで重点的に紹介します：

　　（1）適切な栄養：4ヶ月未満の乳児はできるだけ母乳をのみに育てることをお勧めします。母乳をのみに育てることは消化不良や腹痛がほとんどないです。食事後は果物を食べ、昼寝後はお菓子やキャンディを集中して食べ、食事では主食と副食をバランスよく取る、野菜を多く食べ、偏食をしないようにします。

　　（2）消化促進剤：消化不良が見つかった場合は、乳児には胃液剤を与えます。

　　（3）消化不良：消化不良による急性腸閉塞は小児科でよく見られる急症です。子供は突然発作を起こし、泣き叫び、膨腹、腸内音が強いです。器質的な急腹症を除いた後、ジル（開塞露）を通便させ、それは診断手段であり、同時に治療手段でもあります。子供が排便、放屁をした後、腹痛はすぐに止まります。

　　（4）物理療法：暖かい手でお腹をマッサージするか、お腹に温かい布団を置いて一時的に腹痛を緩和することができます。

　　（5）筋緊張緩和剤：タルタルは、4～8mg、経口で服用します。山莨菪碱（654-2）は、1mg/kg、経口または重症者は筋肉注射で投与します。

　　（6）鍼灸療法：即時的な痛み緩和効果が良いです。乳幼児は灸法が安全で、子供は鍼と灸の両方を受け取ることができます。合谷、足三里、三陰交の穴位を選びます。お腹の上の痛みには中脘を加えます。お腹の下の痛みには関元、中極を加えます。お腹の周りの痛みには天枢、気海を加えます。側腹部の痛みには陽陵泉を加えます。

　　4、胃炎及び胃潰瘍

　　胃炎、潰瘍病、幽門螺旋菌感染が見つかった場合は、適切な治療を施します。

　　5、胃動薬

　　消化器動力障害が見つかった場合は、促動薬を投与します。たとえば、ドパミン（マディンリン）は、0.3mg/kg、1日3回、経口で服用します。

　　6、心理療法

　　精神障害が見つかった場合は、心理療法を施します。

　　7、漢方療法

　　腹痛という症状は範囲が広いです。臨床で診断する際には、原因、痛みの部位、痛みの性質を総合的に考慮することが必要です。部位別に言えば、上腹部の痛みは脾胃に多く、右上腹部の痛みは肝胆に多く、中腹部の痛みは消化器の間に考えられます。腹囲に回る痛みは虫積に多く、両側の下腹部の痛みは冷え性疝痛、気痛に注意する必要があります。痛みの性質別に言えば、走行性の膨張痛は気分に多く、熱を好む痛みは冷え性に多く、冷たいものを好む痛みは熱性に多いです。

　　辨证施治：

　　（1）寒凝腹痛：

　　主症：腹痛が急激で、痛みが強く、暖かくなると軽減し、寒くなると痛みが強くなります。口が乾かず、小便は清らかに、舌は淡く、舌苔は白色で、脈は沈んで緊です。

　　治療方針：中間を温め、冷気を除き、気を巡らせ、痛みを和らげる。方剤：良附湯を加減し使用します。

　　常用薬：良姜、香附、青皮、当归、沈香、木香、乾姜、元胡、甘草。

　　（2）肠胃実熱腹痛：

　　主症：体が熱く、腹部が熱く、腹痛、腹部が膨らみ、嘔吐があり、大便秘結、小便が黄色くなり、不眠、舌は赤く、舌苔は黄色で、脈は数が多いです。

　　治療方針：体内の熱を排出し、裏を通します。方剤：大承気湯を加減し使用します。

　　常用薬：熟大黄、厚朴、枳実、芒硝、木香、白芍。

　　（3）虫積腹痛：

　　主症：腹痛が時々起こり、痛みが激しく耐え難い、多くの場合、お腹の周りに痛みが発生し、左か右か、重い場合には虫が吐き出され、顔に虫斑ができます。

　　治療方針：寄生虫を排除し、胃を和らげる。方剤：烏梅湯を加減し使用します。

　　常用薬：槟榔、使君子、苦楝の皮、烏梅、木香、枳殻、川椒、細辛、乾姜、元明粉。

　　（4）食積腹痛：観察ではこの型が最も多いです。

　　主症：腹部の痛み、食欲不振、酸味と腐った息、食事をしたときに痛みが強くなり、下痢をしたときに痛みが軽減します。舌苔は淡黄色で濃く、脈は滑く数が多いです。

　　治療方針：消化を促進し、気を巡らせ、痛みを和らげる。方剤：保和湯を加減し使用します。

　　常用薬：茴香、陈皮、炒三仙、大根の皮、砂仁、黄連、茯苓、木香、白芍、甘草。

　　二、予後

　　機能性RAPと診断され、適切な説明がなされた後、30％～50％の子供が2～6週間以内に腹痛が軽減したり、成長過程で自然に腹痛が消えたりします。しかし、一部の子供は成人に至っても腹痛が続いたり、他の部位の慢性痛に進行したりすることがあります。学者たちは、以下のような状況では予後が良好でないと考えています：

　　1、痛みの歴史のある家族出身で、その親の中の1人か2人が再発性の腹痛を持っています。

　　2、男性です。

　　3、初回発作が6歳未満です。

　　4、治療前に6ヶ月以上の腹痛の歴史があります。