小児糖吸収不良

　　一、発病原因

　　糖吸収不良は原発性及び二次性の二種類に分けられます：

　　1、原発性糖吸収不良

　　原発性糖吸収不良では、先天性乳糖酵素欠乏、蔗糖-異麦芽糖酵素欠乏、および葡萄糖-ガラク糖吸収不良が常染色体隐性遺伝疾患であり、临床上稀です。蔗糖-異麦芽糖酵素欠乏は食事に蔗糖を加えることで始まる場合を除き、他は生後すぐに発病します。小腸粘膜の組織学的な検査では正常であり、相应の二糖酵素活性が低下します。葡萄糖-ガラク糖吸収不良では、二糖酵素活性はすべて正常です。吸収不良はNa+-葡萄糖、Na+-ガラク糖輸送蛋白質の先天性欠乏によるものであり、病児は果糖の吸収が良好です。

　　2、二次性乳糖酵素欠乏及び単糖吸収不良

　　临床上比較的よく見られます。乳糖酵素は小腸毛糸の先端に分布しており、小腸粘膜上皮細胞及び刷状缘に損傷を引き起こすすべての疾患が二糖酵素欠乏を二次的に引き起こすことができます。病変が重篤で広範囲であればあるほど、単糖の吸収にも影響を与えることがあります。例えば、急性腸炎（特に小腸上部に影響を与えるもの、例えばロタウイルス腸炎、ブルガリア鞭毛虫感染など）、慢性下痢、蛋白質-エネルギー栄養不良、免疫不全症、コリン症及び小腸手術損傷などが含まれます。

　　空腸の上部では、乳糖酵素は毛糸の先端の上皮細胞の刷状缘に主に存在し、蔗糖酵素は毛糸体部に豊富に存在し、麦芽糖酵素は腸内に広く分布し、中でも最も豊富に存在します。したがって、小腸に病変が発生すると乳糖酵素が最も易く損傷し、回復も最も遅く、临床上最も多く見られます。麦芽糖酵素は最も影響を受けにくく、蔗糖酵素は単独で欠乏することが稀で、腸粘膜が重篤に損傷した場合にのみ活性が低下し、その時は乳糖酵素の活性は既に損傷しており、しばしば単糖の吸収障害も伴います。

　　二、発病機序

　　人体経口摂取する炭水化物は主に澱粉、乳糖及び蔗糖で、これらは消化され、単糖に分解されるまで小腸で吸収されることができません。澱粉は直鎖及び枝鎖の二種類があり、いずれも葡萄糖の多分子体です。唾液及び膵臓に存在する澱粉酵素は澱粉を分解し、麦芽糖（2分子の葡萄糖を含む）、麦芽寡糖（いくつかの分子の葡萄糖で構成される）及び糊精に分解します。小腸上皮細胞の刷状缘に存在する糊精酵素（即ち異麦芽糖酵素）は糊精分子を分解し、麦芽糖酵素はさらに麦芽糖を分解し、これらの糖を全て葡萄糖に分解して吸収することができます。

　　乳糖および蔗糖は双糖で、小腸上皮の刷状緣にある乳糖酵素は乳糖を半乳糖および葡萄糖に分解し、蔗糖酵素は蔗糖を果糖および葡萄糖に分解します。葡萄糖および半乳糖は小腸で被動的に吸収され、速やかに吸収され、逆浓度勾配でも吸収できますが、エネルギーを消費します。果糖は主に輸送体を介して吸収され、逆浓度勾配で吸収できません。また、木糖（実験用）は被動的に拡散して吸収されます。

　　糖は小腸で比較的完全に吸収されますが、一部の吸収されない糖が大腸に入り、腸内細菌（主に双岐菌、次に乳酸菌など）によって分解されて再吸収されます。

　　1、等渗透性脱水

　　水分とナトリウムが割合で失われるため、血清ナトリウムは正常範囲に残り、細胞外液も正常に保たれます。等渗透性脱水は細胞外液の量が急速に減少することにつながります。失われる液体が等渗透であるため、細胞外液の渗透圧は基本的に変わらないため、細胞内液は代償的に細胞外間隙に移動しません。

　　2、低渗透性脱水

　　この時、水分とナトリウムが同時に失われますが、失われたナトリウムが欠乏よりも多く、血清ナトリウムが正常範囲を下回ります。細胞外液は低渗透状態になります。

　　3、高渗透性脱水

　　水分とナトリウムが同時に失われますが、失われた水分よりもナトリウムの欠如が多く、血清ナトリウムが正常範囲を超えます。細胞外液の渗透圧が上昇します。重い脱水は、細胞内液が細胞外液の間隙に移動し、結果として細胞内および外の液量が減少することにつながります。

　　1、吸収されない糖が腸腔内の渗透圧を高め、渗透性下痢を引き起こします。

　　2、糖の一部は排泄物から失われ、回腸の遠端および大腸内で細菌の発酵により有機酸およびCO2、H2およびメタンなどの气体が生成され、これらの气体の一部が吸収されて、呼気から排出されます。

　　この病気の子供、特に幼児は、不耐性のある糖を含む食べ物を食べた後、水のような下痢（糖原性下痢と呼ばれる）が多く見られます。排泄物には泡があり、酸臭がするため、酸性の排泄物が皮膚を刺激し、おむつ疹を引き起こしやすくなります。重い場合は膿瘍が発生し、下痢が重いと脱水および酸中毒などの電解質異常が引き起こされます。病気の経過が長引くと栄養不良が発生します。一部の子供は脱水が修正された後、異常な飢餓感が見られます。不耐性のある糖を取り除いた禁食や食事で、下痢などの症状が急速に改善します。これはこの病気の特徴の1つです。大きな子供の症状は通常軽く、腹部の膨満感、ガスの増加、腹部の不快感、腸の痛みや腸の音が強くなるだけで済むことが多いです。

　　1、妊娠中の保健を強化し、早産を防止します。

　　2、さまざまな腸内疾患、特に感染性疾患や栄養失調症を積極的に予防し、糖吸収不良の発生を予防します。

　　3、定期的な健康診断：早期発見、早期診断、早期治療を達成するために行います。

　　4、体力強化、自らの免疫力を高める：労逸のバランスを取り、多くの運動を参加し、ビタミン豊富な新鮮な野菜や果物を多く摂取します。

　　一、血液検査と生化学検査

　　血液検査は通常大細胞性貧血ですが、正細胞性貧血や混合性貧血も可能で、血清中のカリウム、ナトリウム、カルシウム、マグネシウム、リンなどが低下することがあります。血浆アルブミン、コレステロール、リン脂質、凝血因子も低下することがあります。重症例では、血清葉酸、ビタミンA、ビタミンB12も低下することがあります。

　　二、検査試験

　　1、排泄物pHの測定

　　糖耐性不良児の新鮮な排泄物のpHは、通常6未満で、しばしば5.5未満です。

　　2、排泄物還元糖の測定

　　Clinitest試薬、改良されたベンディカット試薬または亜鉛アセト酸法で還元糖の測定ができます。0.005以上が糖吸収不良を示唆します。

　　新鮮な排泄物1つを、水2つと混ぜ合わせて均等に混合し、濾過して上清液1mlを取り、Clinitest試薬1枚を加え、標準カードと比較して還元糖濃度を測定します。0.5g/dl以上が陽性であり、新生児では0.75g/dl以上が異常とされます。この上清液は、ベンディカット液を加えて加熱して還元糖を測定することもできます。

　　蔗糖が還元糖でないため、1つの排泄物に2つの1NのHClを加えて加熱し、上清液を取り、この時点で蔗糖は単糖に分解されています。上記の方法で還元糖を再測定することができます。吸収されない蔗糖は通常結腸内で細菌により分解されるため、実際にはHClを加える前に水解する必要はありませんが、酸処理後に排泄物の糖は未処理時よりも顕著に増加し、病児が蔗糖吸収不良であることを示唆します。

　　排泄物には他の還元物質も含まれており、ビタミンCが陽性を呈することがあります。

　　三、呼気水素試験

　　方法は敏感で信頼性が高く、簡単で非侵襲的ですが、呼気中の水素含有量を測定するためにはガス相色谱計が必要です。人体は水素を生成することができません。呼気中の水素は、結腸内の糖が細菌により発酵されることで生成されます。正常人は、ほとんどの吸収可能な糖は結腸に到達する前に完全に吸収されますが、吸収されない糖が腸内細菌の発酵代謝されることで、人体の呼気中の水素の唯一の源となります。この原理を利用して、小腸の糖の吸収不良を測定することができます。

　　特定の試験糖を摂取する前後で、呼気中の水素または14CO2を測定します。試験糖を摂取した後、呼気水素が上昇したり、呼気14CO2が低下したりした場合、その糖の吸収不良が存在する可能性を示唆します。それでは、夜間に8～12時間禁食して、呼気水素を基準として測定し、その後、検査する糖を2g/kgまで、最大50gまで経口摂取します。一部の人々は、糖耐性不良を引き起こすリスクを減らすために、摂取量を0.25～0.5g/kgに減らすことを提案しています。30分ごとに呼気水素の含有量を収集し、合計2～3時間で、水素の合計量が空腹時の基準値の20×10-6ppmを超えた場合、被検糖の吸収不良と診断できます。病児には、腸内細菌を抑制する抗生物質が使用され、偽陰性が現れることがあります。

　　四、小腸粘膜バイオプシーによる双糖酵素活性測定

　　内視鏡や口からCrosby腸バイオプシーカテーテルを挿入して、吸引によって薄い層の腸粘膜を切取し、組織学的検査や各種双糖酵素の含量を直接測定することができます。特に先天性糖吸収不良の診断に有利で、糖吸収不良者では、1つまたは複数の双糖酵素の活性が低下します。

　　五、乳糖耐量試験

　　乳糖50gを経口摂取し、30分ごとに血液をサンプルして血糖を測定し、合計2時間。正常人では乳糖を摂取した後、空腹血糖が1.1mmol/L（20mg/dl）以上増加します；乳糖酵素欠乏者は血糖曲線が低く平坦になり、乳糖不耐症の症状が現れますが、血糖は多くの因子に影響されるため、結果は臨床と組み合わせて考慮する必要があります。また、この試験は複数回の血液採取が必要であり、近年は少なく使用されています。

　　六、糞便糖の測定

　　層析法で糞便の糖を測定し、さまざまな種類の糖を区別することができます。また、アセトアルデヒド酸亜鉛法で糞便中の乳糖を測定することもあります。これらの方法はすべて診断に対する参考価値があります。

　　腸のX線検査は非特異的ですが、診断に対する参考価値があります。腸の形態的または機能的な変化、例えば腸腔の拡大、バリウムの節段性分布、排空時間の変化、腸の皺の厚み増加などを見つけることができます。

　　多くの病児は一時的に乳糖を制限したり、発酵乳や低乳糖粉乳などの低乳糖粉乳を提供するだけで十分ですが、一部の病児は蔗糖も同時に制限する必要があります。
　　原発病が回復した後の2～3週間以内に、多くの病児は双糖酵素の機能が徐々に回復し、徐々に通常の食事に戻ることができます。
　　小児の腸炎は急性期に60％～70％が乳糖酵素欠乏を示しますが、急性腸炎の回復とともに、乳糖酵素の機能もすぐに正常に戻ります。したがって、急性腸炎時には通常のまたは低乳糖飲食を常规的に使用する必要はありません。
　　または低乳糖飲食は、慢性な下痢が長期間続く患者や乳糖酵素欠乏を伴う患者にのみ用いる。

　　一、治療

　　1、飲食療法

　　理論的には治療は簡単ですが、飲食から不耐性の双糖または単糖を除くだけで効果が得られますが、実際の実行には多くの具体的な困難があります。例えば、要求に合った飲食を見つける方法、糖を制限した場合の熱量の維持方法、どの程度の糖量の制限が病児が無症状でいることを保つかなどです。

　　（1）先天性葡萄糖、半乳糖吸收不良：糖分不含有の豆乳を提供し、さらに約5％の果糖を追加で餌をやる。2～3歳の後、病児の吸収機能は通常回復し、少量の澱粉及び乳糖を耐性を持つが、澱粉及び乳糖を含む食品はどの程度まで加えるかは医師と家族が共同で努力し、繰り返し試験を行う必要があります。

　　（2）蔗糖-異性麦芽糖の吸収不良：幼少期から蔗糖を制限する必要があり、症状を引き起こさないことができます。牛乳製品に蔗糖が含まれていない場合、葡萄糖で代用し、糖分を含む薬剤も避ける必要があります。成長とともに、蔗糖の厳格な制限を徐々に緩和することができますが、繰り返し試行が必要です。一般的に、澱粉を制限する必要はありません。なぜなら、澱粉には1.6糖苷鍵の支鎖オリゴ糖が含まれる成分が少ないからです。

　　（3）先天性乳糖酵素欠乏：乳糖を禁じ、全ての乳製品や乳を含む食品を避ける必要があります。乳児は乳糖を含まない粉ミルク、豆粉ミルク、代用粉を与えることができます。また、牛乳の必要量に基づいて100mlの豆乳と5～10gの葡萄糖を調整して与えることもできます。また、自家製豆乳（500gの大豆、4Lの水、挽き）を作成し、豆乳を作成した後、500mlに0.5gの塩、1.5gの乳酸カルシウム、10gの澱粉、30gの葡萄糖を加えます。

　　（4）二次性双糖酵素欠乏：多くの子供は乳糖を一時的に制限するか、低乳糖ミルク（発酵ミルクや低乳糖粉ミルク）を提供するだけで十分です。一部の子供は蔗糖も制限する必要があります。原発性病気の回復後、2～3週間以内に多くの子供は双糖酵素の機能が徐々に回復し、通常の食事に戻ることができます。小児の腸炎では、急性期の検査で60％～70％が乳糖酵素欠乏を示しますが、急性腸炎の回復とともに、乳糖酵素の機能もすぐに正常に戻ります。したがって、急性腸炎では通常の低乳糖食事は必要ありません。または、低乳糖食事は慢性または遅延性下痢が長期間治療が難しい場合や、乳糖酵素欠乏を伴う子供の検査にのみ用います。

　　（5）二次性単糖の吸収不良：稀に見られますが、食事から全ての糖を取り除く必要があり、経過中に十分なカロリーを維持することが難しいです。代謝性アシドーシスは制御が難しく、この時は静脈で一時的にカロリーを補給することがよくあります。患者が回復すると、徐々に通常の食事に戻ることができます。

　　2. 对症治療

　　糖の吸収不良による脱水や電解質の乱れは、まず静脈で修正する必要があります。

　　2. 預後

　　二次性乳糖酵素欠乏は2型の生理学的欠乏に属しますが、他は常染色体隐性遺伝病です。診断分類後、食事療法を提供し、良い効果が得られるはずです。二次性糖の吸収不良は、臨床的によく見られますが、原発性病気の完全な治療と食事の強化、对症治療を強化することで、病気の回復を促進できます。しかし、重篤な水、電解質、酸碱平衡の乱れや重篤な感染が発生すると、子供が死亡する可能性があります。