外伤性腹膜後出血または血腫

　　一、発病原因

　　腹膜後の間隙には3つの領域があり、その領域に含まれる組織や臓器が異なるため、出血の直接原因も異なります。

　　1、正中領域には腹主动脉、下腔静脈、門脈上動脈、膵臓や十二指腸などの臓器があります。後背部や前腹部からの強い衝撃がこれらの器官に損傷を与え、大出血を引き起こすことがあります。後背部の圧迫や脊椎骨折による骨折端からの出血も血腫の原因となります。

　　2、両側（腎周囲）には腎臓や副腎、昇結腸や降結腸があり、側面的な圧迫や衝突が腎臓や結腸に傷を負わせることがあります。

　　3、骨盤部には骨盤骨折や総動脈、総静脈、内縁動脈、外縁動脈及其枝、合流枝の血管傷があり、骨折端からの出血や血管の断裂による出血が大きい血腫や持続的な出血、進行性の血腫の増大を引き起こすことがあります。

　　二、発病機構

　　ほとんどの腹膜後出血や血腫は腹膜後の構造の損傷が原因で起こります。骨盤骨折や腰椎骨折が最も一般的で、その割合は3分の2に達します。次に、腹膜後の血管や臓器の損傷が見られ、運転中の自動車の衝突による腹部の損傷で腹膜後の臓器や血管が損傷し、腎臓、膵臓、十二指腸の損傷が多いです。腹膜後は稀疏な組織であり、出血は腹膜後の間隙に広範囲に蔓延し、巨大な血腫が形成され、腸膜間にまで浸透することがあります。出血量は2000～4000mlに達する場合があります。

　　低血容量性休克：低血容量性休克は、体内や血管内で大量の血液、血清や体液が失われ、結果として効果的な血容量が急激に減少し、血圧が低下し微循環障害が引き起こされます。例えば、重篤な下痢、激しい嘔吐、大量の排尿や広範囲の火傷により水、塩や血清が大量に失われる場合；食道静脈瘤の破裂や消化器の潰瘍による大量の内出血；筋肉挫傷、骨折、肝臓や脾臓の破裂による創傷性休克や広範囲の火傷による血清の外漏などが低血容量性休克に該当します。

　　腹膜後の血腫は、原発性損傷器官が異なるため、損傷の重症度が異なり、症状も異なります。典型的な症状が固定されていません。少量の出血で小さな血腫が形成されると、明らかな症状や徴候がなく自然に吸収されることがあります。しかし、臨床的に大きな血腫の主な症状としては以下の通りです：

　　1、血腫の圧迫症状血腫が神経や臓器を圧迫すると、神経性痛や消化器や泌尿器系の機能障害を引き起こすことがあります。約60％の患者が腹痛を経験し、40％の患者が休克の症状と徴候を示し、25％の患者が腰部の痛みを経験します。

　　2、腹痛と腸麻痺は比較的曖昧で、全体的な腹痛や血腫部位に限定された痛みができます。通常、腸麻痺がさまざまな程度に見られます。腹膜後の血腫が腹腔に浸透していない場合、腹部の圧痛点のみがあり、明らかな筋肉の緊張や反跳痛は見られません。血液が腹腔に浸透すると、腹筋の緊張、圧痛点や反跳痛が現れ、腸麻痺が悪化します。

　　3、側腹部の腫瘤や皮下出血が大きい場合、側腹部は満腹感や腫れを示すことがあります。時には皮下出血が見られ、圧痛点となる腫瘤が触れることがあります。

　　5、直腸刺激症状が強い骨盤腹膜後血腫の患者では、患者に直腸刺激症状が現れます。

　　4、直腸刺激症状が強い腹膜後血腫の患者では、腰や背部に不随体位の変化に応じて位置が変わらない水音区が叩診で見られます。骨盤腹膜後血腫、直腸指検で腫瘤が触れることがあります。

　　日常生活では腹部の保護に注意し、遊びや喧嘩での踢り傷や抓傷などの怪我を防ぐために、感染予防に努め、腹膜炎を防ぐ必要があります。外伤性腹膜後出血や血腫の予後は、出血の速度、量、原因、発見の早さによって異なります。主动脉破裂の死亡率は非常に高く、妊娠中の後腹膜出血は母子双方に深刻な影響を与えます。他の原因による出血の場合、予後は良いです。

　　一、血液検査

　　赤血球沈着率とヘモグロビンの量が低下します。

　　二、尿検査

　　時には尿中に赤血球が見られます。

　　三、超音波検査

　　緊急腹部超音波検査では、腹腔内の実質的臓器の損傷状況が一定の程度で示されます。腹腔内出血や液体积溜りなどが見られます。

　　四、X線撮影

　　骨盤骨折、腰椎骨折、腰大筋の陰影がぼやけたり、腫瘤陰影のように見えると、腹膜後出血があることを示唆します。腸の膨張や麻痺によって、充气腸管の移位などの症状が現れます。

　　五、静脈尿路造影

　　腎盂が圧迫されたり、移位したりするなどの症状があり、造影剤が腎から外に漏れると、腎外伤や腹膜後出血があることを示します。

　　六、CT検査

　　一般的には血腫は異常な軟組織密度を示し、腹膜後空間の閉塞と移位を伴います。血腫の密度は出血の時間によって異なり、急性血腫では密度が高くなります。亜急性期の血腫では中央が高密度で、周囲には低密度の領域があります（図1）。慢性期では特異的な低密度の領域が見られ、壁が厚くなります。強化スキャンでは環状壁が強化されます。晚期ではカルシウム化も見られます。血腫の部位は出血の源の診断に役立ちます。

　　七、MRI検査

　　血腫の表現は血腫の時間、パルスシーケンス、磁界強度によって異なり、高磁界強度（0.5～2.0T）の超急性期の血腫では、T1ウェイト画像では筋肉に対してやや低信号、やや高信号、等信号になることがあります。T2ウェイト画像では、多くの高信号が見られます。急性期の血腫では、T1ウェイト画像では周辺が高信号、中央が低信号、T2ウェイト画像では非常に低信号になります。亜急性期の血腫では、T1、T2ウェイト画像でどちらも高信号で、周囲には黒い低信号の輪が囲んでいます。

　　八、腹腔穿刺

　　後腹膜破裂がなければ、血液が腹腔に流入しない場合、腹腔穿刺は陰性になることが多いが、一部の腹膜後血腫は腹壁に至ることがあり、右下腹部または左下腹部に穿刺しても凝固しない血液を吸引することができる。腹内臓器の損傷はなく、したがって、腹腔穿刺の陽性もさらに分析する必要があり、陰性の剖腹探查を避けるために。

　　九、腹腔灌洗

　　腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别，动态观察腹腔内出血情况。

　　方法は、局所麻酔下行われる穿刺点としてお腹の上腹部に位置し、灌洗管を挿入して腹腔に到達させます。腸内容物または10ml以上の不凝血が抽出されると、灌洗を中止し、剖腹探査に移行します。灌洗は輸液方式で行い、10～15分間にわたって生理食塩水、リンガール液または乳酸钠リンガール液1000mlを迅速に滴下します。灌洗回流液が以下のいずれかである場合、腹腔内出血または腹内脏器損傷であり、腹膜後血腫ではありません。

　　1、血液性です。

　　2、胆汁や腸内容物が含まれています。

　　3、赤血球数が0.1×10^12/Lを超えます。

　　4、アミラーゼの測定値が175U/Lを超えます（Karowan）。

　　5、塗片鏡検で大量の細菌などが見つかります。

　　Engranの報告によると、腹腔灌洗液の赤血球数が0.1×10^12/Lを超えると、腹腔内臓器損傷の可能性が85％、(0.05～0.1)×10^12/Lでは59％となります。

　　早期には傷害部位の血腫や腫れが発生し、経絡が不通し、気血が滞ります。この時期の治療は、活血化瘀、行気消散を主に行います。漢方医学では、「瘀が取り除かれなければ骨は生えない」と「瘀が取り除かれれば新骨が生まれる」と考えられています。これから、腫れや瘀血を取り除くことは骨折の治癒において最も重要です。食事の原則は、野菜、卵、豆製品、果物、魚のスープ、瘦身肉などの中間期（瘀血の大部分が吸収された時期）に適用されます。治療は和营止痛、祛瘀生新、接骨繋筋を主に行います。食事は、軽くて栄養が豊富なものから、骨のスープ、田七鶏の煮込み、動物の肝臓などに移行し、ビタミンA、D、カルシウム、タンパク質をさらに補給します。

　　一、治療

　　腹膜後血腫の治療は個別化して決定する必要があります。一斉に保存治療や一斉に手術治療を行うことは誤りとなります；手術治療では、後腹膜を切開するかどうかも具体的な状況に応じて決定する必要があります。

　　1、非手術治療

　　(1)適応症：患者の全身状態が良好で、血流動態が安定し、臨床検査の結果、腹膜後出血量が少ないか、または骨盤骨折や脊椎骨折端からの出血で大動脈や臓器の損傷がない場合。この場合、出血量や血腫は大きくないため、多くの場合自然に吸収されます。

　　(2)治療策：

　　患者の血圧、脈拍、呼吸、体温などの基本生命体征の変化を厳重に観察し、骨折の解剖学的部位や損傷の軽重度を参考に、内出血量を総合的に推定します。

　　輸血、輸液抗休克治療を行い、水電解質のバランスを維持します。近年、抗休克治療では「VIP」プログラムが多く用いられています。V（呼吸）は、呼吸道を通気に保つこと；I（輸液）は、迅速かつ十分な輸液を行い、クリア液と全血を3:1の割合で補給します。単独で葡萄糖溶液を使用することは禁じられ、輸液の総量は予測される失血量の3～4倍に達します。P（血圧）は、血圧と重要臓器の機能を維持し、明らかな大出血を制御します。VIPプログラムの適用により、重篤な多発傷や複合傷の患者の救命率が大幅に向上しました。

　　③予防的な抗生物質の使用

　　④禁食、胃腸减压

　　⑤診断が明確でない場合、鎮痛薬は使用しないでください。

　　⑥呼吸、泌尿など、他の系の合併症の予防と治療

　　治療と観察中に血流動態が不安定で、内臓損傷の疑いがある場合、再手術を行います。

　　2、手術療法

　　(1)適応症：後腹膜血腫が腹膜後大血管傷（腹主动脉、下腔静脈、臀部静脈傷）から来ている場合；後腹膜血腫が膵臓、十二指腸、腎臓の破裂から来ている場合；後腹膜血腫が肝臓、脾臓、子宮、腹内血管傷と合併している場合；後腹膜血腫が結腸、小腸などの中空器官傷と合併している場合。

　　(2)手術方法：手術中に損傷部位に応じて手術方法を決定します。骨盤骨折で後腹膜大出血がある場合、時には両側の内側大腿動脈を縛り、出血を制御することができます。また、選択的內側大腿動脈内挿管を用いて吸収性ガムシランブを注入して動脈を塞ぐ方法もあり、出血を減少させ、止血するための血管収縮薬を点滴注入することもできます。内臓損傷の疑いがある場合、剖腹探査を行い、腹内および後腹膜の器官の多発性損傷がないか注意します。後腹膜出血とガスの蓄積、黄疸が見られる場合、十二指腸損傷の可能性を考慮し、適切な措置を講じます。

　　後腹膜血腫の剖腹探査で腹内脏器の損傷が見られない場合、後腹膜を切開するかどうかについて異なる意見がありますが、血流動態が安定し、腹内脏器の損傷が見られず、後腹膜血腫が大きくなく、進行性に大きくなることもない場合、血管や後腹膜器官の損傷があると考えられる患者は後腹膜を切開することなく除外できます。しかし、血流動態が不安定な場合、後腹膜を切開して後腹膜出血の原因を探す必要があります。大きな血管をしっかりと縛り、さらに出血がないことを確認した後、漢方や漢药を用いて血腫の吸収を促進することができます。

　　二、予後

　　予後が良好です。