traumatische retroperitoneale Blutungen oder Hämatome

　　Eins: Ursachen

　　Die retroperitoneale Hohlräume sind3Die verschiedenen Regionen enthalten verschiedene Gewebe und Organe, was zu verschiedenen direkten Ursachen für Blutungen führt.

　　1Die mittlere Region enthält die Aorta, die Vena cava inferior, die obere Mesenteriarterie, die Bauchspeicheldrüse und den Zwölffingerdarm usw. starke Stoßwellen im Rücken und im vorderen Bauch können diese Organe verletzen und zu massiven Blutungen führen. Komprimierte Wirbelbrüche im Rücken können auch zu Hämorrhagien führen.

　　2Die laterale Region enthält Niere und Nebenniere, aufsteigenden und absteigenden Darm, und Kollisionen von seitlichen Stoßwellen können Niere und Darm verletzen.

　　3Die Beckenregion enthält Knochenbrüche und Verletzungen der iliacen Arterien und Venen, der inneren und äußeren iliacen Arterien und Venen sowie ihrer Äste und Einmündungen. Blutungen an den Bruchenden und Risse in den Gefäßen können große Hämorrhagien verursachen, die sogar anhaltende Blutungen und fortschreitende Zunahme der Hämorrhagien verursachen können.

　　Zwei: Pathogenese

　　Die meisten retroperitonealen Blutungen und -hämorrhagien sind auf Verletzungen der retroperitonealen Strukturen zurückzuführen, wobei Brüche des Beckenbeins und der Lendenwirbelsäule die häufigsten Ursachen sind und etwa2/3. An zweiter Stelle stehen Verletzungen der retroperitonealen Gefäße oder Organe, die häufig bei Verletzungen des Bauches durch schnell fahrende Kraftfahrzeuge auftreten, was zu Verletzungen der retroperitonealen Organe oder Gefäße wie Niere, Pankreas und Zwölffingerdarm führt. Da das retroperitoneale Gewebe locker ist, breitet sich das Blut leicht im retroperitonealen Spalt aus und bildet große Hämorrhagien, die auch in den Mesenterien diffundieren können. Der Blutverlust kann bis zu2000 bis4000 ml.

　　Hypovolämischer Schock:Hypovolämischer Schock ist eine durch den massiven Verlust von Blut, Plasma oder Körperflüssigkeiten im Körper oder in den Blutgefäßen verursachte rapide Abnahme des Blutzuckergehalts und der Mikrozirkulation, die zu einem niedrigen Blutdruck führt. Dies tritt auf, wenn bei schweren Durchfällen, heftigen Erbrechen, großem Urinverlust oder umfangreichen Verbrennungen große Mengen an Flüssigkeit, Salz oder Plasma verloren gehen; wenn die Zwerchfellvenenveränderungen platzen oder die gastrointestinalen Ulzera zu massiven inneren Blutungen führen; bei Muskelschäden, Knochenbrüchen, Rissen von Leber und Milz sowie bei großflächigen Verbrennungen aufgrund von Exsudation von Plasma zu traumatischem Schock.

　　Retroperitoneale Hämorrhagien variieren in ihren klinischen Erscheinungen je nach dem betroffenen primären Organ und dem Schweregrad der Verletzung, fehlen oft typische Symptome. Bei geringer Blutung bilden sich kleinere Hämorrhagien, die oft ohne spezifische Symptome und Anzeichen selbstständig resorbiert werden. Die Hauptmanifestationen größerer Hämorrhagien im klinischen Bereich sind:

　　1Hämorrhagische Drucksymptome: Der Druck auf Nerven und inneren Organen durch Hämorrhagien kann neurologische Schmerzen und Störungen der Funktion des Gastrointestinaltrakts oder des Urogenitalsystems verursachen, etwa6Prozent der Patienten haben Bauchschmerzen,4Prozent der Patienten haben Symptome und Anzeichen eines Schocks,25Prozent der Patienten haben Rückenschmerzen.

　　2, Bauchschmerzen und Darmatonie können verschwommen sein, sie können sowohl als allgemeine Bauchschmerzen als auch als Schmerzen im Bereich des Hämatoms auftreten, es gibt in der Regel verschiedene Grade von Darmatonie, bei retroperitonealen Hämatomen, die nicht in die Bauchhöhle eingedrungen sind, kann es nur zu Bauchschmerzen und keinem deutlichen Muskeltonus oder Reboundschmerz kommen, wenn das Blut in die Bauchhöhle eindringt, können die Bauchmuskeln gespannt sein, schmerzempfindlich und es kann zu Reboundschmerz und verstärkter Darmatonie kommen.

　　3, Bei großen Hämatomen können die laterale Bauchseite voll und geschwollen sein, manchmal können unter der Haut blutige Flecken auftreten, und es kann gelegentlich schmerzhafte Knoten berührt werden.

　　4, Bei großen retroperitonealen Hämatomen kann es zu Reizungen des Rektums kommen.

　　5, Die Palpation der lateralen Bauchseite kann einen vollständigen oder geschwollenen Zustand zeigen, bei der Perkussion können manchmal flüssige Schatten im Lenden- oder Rückenbereich festgestellt werden, die retroperitoneale Hämatome im Beckenbereich können durch digitale Rektaluntersuchung tastbar sein.

　　Im täglichen Leben ist es wichtig, den Bauch zu schützen, um Verletzungen durch Spielen oder Kämpfen zu vermeiden, und积极预防感染，以防止腹膜炎的发生，外伤性腹膜后出血或血肿的预后取决于出血的速度、量、原因及发现的早晚。主动脉破裂死亡率很高，妊娠合并后腹膜出血对母子均有严重危害，其他原因所致出血者预后较好。

　　Eins, Blutanalyse

　　Verringerung des Hämoglobins und des Hämoglobinspiegels.

　　Zwei, Urinanalyse

　　Es kann zu Hämaturie im Urin kommen.

　　Drei, Ultraschalluntersuchung

　　Eine Notfall-Abdomen-Ultraschalluntersuchung kann in gewissem Maße die Schäden an den inneren Organen im Bauchraum anzeigen, wie Aszites und Flüssigkeitsansammlung.

　　Vier, Röntgenaufnahmen

　　Es können Frakturen des Beckens, Frakturen der Lendenwirbelsäule, verschwommene Schatten der großen Lendenmuskulatur oder Schatten von Massenbildung auftreten, was auf retroperitoneale Blutungen hinweist, aufgrund von Darmverstopfung und Darmatonie können sich verschiebliche Gasdärme zeigen.

　　Fünf, intravenöse Pyelographie

　　Es können Anzeichen wie Kompression oder Verschiebung der Nierenbeutel auftreten, bei der Kontrastmittelanwendung zeigt sich ein Austritt des Kontrastmittels von der Niere nach außen, was auf eine Nierenschädigung und retroperitoneale Blutung hinweist.

　　Sechs, Computertomografie (CT)

　　Allgemein zeigen Hämatome eine anomale Weichteildichte, begleitet von der Obstruktion und Verschiebung des retroperitonealen Raums, die Dichte des Hämatoms ist unterschiedlich, je nach der Dauer der Blutung, bei akuten Hämatomen erhöht sich die Dichte, im subakuten Stadium ist das Zentrum des Hämatoms hochdicht, umgeben von einem niedrigen Dichtebereich ( Abbildung1), zeigen im chronischen Stadium spezifische niedrige Dichtebereiche, begleitend mit verdickten Ringwänden, bei der Kontrastmittelanwendung sind die Ringwände verstärkt sichtbar, im fortgeschrittenen Stadium können sie auch calcifiziert werden, die Lage des Hämatoms hilft bei der Diagnose der Blutungsquelle.

　　Sieben, Magnetresonanztomografie (MRT)

　　Ihre Erscheinung hängt von der Dauer des Hämatoms, der Pulssequenz und der magnetischen Feldstärke ab, bei hohem Feldstärke (0.5~2.0T) zeigte die hämorrhagischen Hämatome im ultrakurzen Stadium: T1Auf dem gewichteten Bild kann die Signalkonzentration im Vergleich zum Muskel etwas niedriger, etwas höher oder gleich sein, T2Auf dem gewichteten Bild zeigen sie in der Regel eine hohe Signalkonzentration; hämorrhagische Hämatome im akuten Stadium: T1Auf dem gewichteten Bild zeigen sie eine hohe Signalkonzentration an den Rändern und eine niedrige im Zentrum, T2Auf dem gewichteten Bild zeigen sie eine sehr niedrige Signalkonzentration; hämorrhagische Hämatome im subakuten Stadium: T1, T2Auf dem gewichteten Bild zeigen sie eine hohe Signalkonzentration, umgeben von einem schwarzen, niedrigen Signalkreis.

　　Acht, Peritonealpunktion

　　如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性，但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤，因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。

　　九、腹腔灌洗

　　进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别，动态观察腹腔内出血情况。

　　方法为：局麻下于脐上方作为穿刺点将灌洗管插入腹腔，如抽出胃肠内容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查，灌洗以输液方式进行，在10~15min内，快速滴入生理盐水，林格液或乳酸钠林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹内脏器损伤而不是腹膜后血肿。

　　1、呈血性。

　　2、含胆液或胃肠内容物。

　　3、红细胞计数超过0.1×1012/L。

　　4、淀粉酶测定>175U/L(Karowan)。

　　5、涂片镜检发现大量细菌等。

　　Engran报告，若腹腔灌洗液中，红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85％(0.05～0.1)×1012/L时为59％

　　早期受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，"瘀不去则骨不能生"、"瘀去新骨生"。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期(：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。

　　一、治疗

　　腹膜后血肿的治疗，应个体化决定，一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误；手术治疗中，要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。

　　1、非手术治疗

　　(1)适应证：病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少、或仅为骨盆骨折或脊柱骨折端出血而无大血管和内脏损伤者。此种情况，出血量或血肿不大，多能自行吸收。

　　(2)治疗措施：

　　①严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。

　　②输血、输液抗休克治疗，维持水电解质平衡。近年抗休克治疗多采用“VIP”程序，即V(ventilation)：保持呼吸道通畅；I(infusion)：快速、足量补液，按3∶1in proportion Zellflüssigkeit und Vollblut zu ergänzen, den Gebrauch von Glucoselösung einzustellen, die Infusionsmenge kann den geschätzten Blutverlust erreichen3~4mal; P(pulsation): Erhaltung des Blutdrucks und der Funktion wichtiger Organe, Kontrolle des ausgehenden massiven Blutverlusts. Die Anwendung des „VIP“-Programms hat die Überlebensrate von Patienten mit schweren, multifaktoriellen Verletzungen und Komplexverletzungen erheblich verbessert.

　　③ Präventive Anwendung von Antibiotika.

　　④ Hungernot, gastrointestinale Dekompression.

　　⑤ Bei unklarer Diagnose sollten Schmerzmittel nicht verwendet werden.

　　⑥ Prävention und Behandlung von Komplikationen in den Systemen der Atmung, Harnableitung und anderen.

　　Bei instabiler Hämodynamik und Verdacht auf innere Verletzungen während der Behandlung und Überwachung sollte eine erneute Operation durchgeführt werden.

　　2、Operation

　　(1)Indikationen: Retroperitoneale Hämorrhagie aufgrund von Verletzungen großer retroperitonealer Gefäße wie der Aorta abdominalis, der inferioren Vena cava, Verletzungen der Iliakalarterien; retroperitoneale Hämorrhagie aufgrund von Rupturen der Pankreas, Duodenum, Niere; retroperitoneale Hämorrhagie mit Verletzungen der Leber, Milz, Gebärmutter, inneren Blutgefäßen; retroperitoneale Hämorrhagie mit Verletzungen des Darmes, des Dünndarms und anderer Hohlorgane.

　　(2)Operation: Die Operationsart wird während der Operation nach der Lage der Verletzung entschieden. Bei Frakturen des Beckens und massiven retroperitonealen Blutungen kann manchmal die Bilaterale Iliakalarterie ligiert werden, um die Blutung zu kontrollieren, oder eine selektive Iliakalarterienkateterisierung zur Injektion von resorbierbarem Gummischaum in die Arterie durchgeführt werden. Es kann auch Vasokonstriktorika verabreicht werden, um die Blutung zu reduzieren und zu stoppen. Bei Verdacht auf innere Verletzungen sollte eine Laparotomie durchgeführt werden und auf multiple Verletzungen innerer und retroperitonealer Organe geachtet werden. Wenn retroperitoneale Blutungen und Asche, Gelbfärbung festgestellt werden, sollte an eine Verletzung des Zwölffingerdarms gedacht werden und Maßnahmen ergriffen werden.

　　Bei der Laparotomie wurde kein Schaden an inneren Bauchorganen bei Patienten ohne Bauchhohlraumverletzungen durch retroperitoneale Hämorrhagie festgestellt. Es gibt unterschiedliche Ansichten darüber, ob die Retroperitonealhaut durchtrennt werden sollte, aber wenn die Hämodynamik stabil ist und keine inneren Bauchorganverletzungen festgestellt werden, und die retroperitoneale Hämorrhagie nicht groß ist und nicht weiter wächst, können Patienten, die keine Verletzungen an Blutgefäßen und retroperitonealen Organen haben, die Retroperitonealhaut nicht durchtrennen. Wenn die Hämodynamik instabil ist, sollte die Retroperitonealhaut durchtrennt werden, um die Ursachen der retroperitonealen Blutung zu finden. Nach dem sicheren Verschluss größerer Gefäße kann auf die Behandlung mit chinesischer Medizin und chinesischen Kräutern zurückgegriffen werden, um die Absorption des Hämatom zu fördern.

　　Zwei, Prognose

　　Prognose gut