Hemorragia ou hematoma retroperitoneal traumática

　　Um, causa

　　O espaço retroperitoneal tem3Áreas, diferentes organizações e órgãos contidos, então as causas diretas de sangramento também são diferentes.

　　1Há aorta abdominal, veia cava inferior, artéria mesentérica superior, pâncreas e duodeno no centro. A força violenta na parte posterior e na parte anterior do abdômen pode causar lesões graves desses órgãos e sangramento em grande escala. A compressão da coluna vertebral na parte posterior devido à fratura da coluna vertebral também pode causar sangramento e se tornar hematoma.

　　2Há órgãos renais e suprarenais, cólon ascendente e cólon descendente no lado, e lesões de rins e cólons devido a pressão e colisões laterais.

　　3Há ferimentos de fraturas pélvicas e vasos ilíacos totais e ilíacos internos e externos, bem como suas ramificações e ramos de drenagem, no quadrante pélvico, sangramento na extremidade de fratura, ruptura de vasos sanguíneos, sangramento por ruptura, podem causar hematoma grande, até sangramento contínuo, aumento progressivo do hematoma.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A maioria dos sangramentos e hematomas retroperitoneais é causada por lesões de estruturas retroperitoneais, fraturas pélvicas e fraturas lombares são as causas mais comuns, aproximadamente2/3Em seguida, ferimentos em vasos sanguíneos ou órgãos retroperitoneais, mais comuns em traumas abdominais de veículos a motor em alta velocidade, causando lesões de órgãos retroperitoneais ou vasos sanguíneos, como lesões renais, pancreáticas e duodenais. Devido à estrutura tecidual rala retroperitoneal, o sangramento é fácil de se espalhar amplamente no espaço retroperitoneal, formando um hematoma gigante, que pode infiltrar entre os mesentérios, e a quantidade de sangue pode ser de até2～ml.4ml.

　　Choque de baixa volêmia:O choque de baixa volêmia é uma queda na pressão arterial e uma disfunção da microcirculação causada pela perda massiva de sangue, plasma ou fluidos corporais no corpo ou nos vasos sanguíneos, como diarreia grave, vômitos violentos, perda massiva de urina ou queimaduras extensas que perdem água, sal ou plasma; a ruptura das varizes esofágicas, úlceras gastrointestinais que causam perda massiva de sangue interno; lesões traumáticas causadas por contusões musculares, fraturas, rupturas de fígado e baço e perda de plasma devido a queimaduras em grande área também são choques de baixa volêmia.

　　O hematoma retroperitoneal, devido à diferença no órgão de origem da lesão e na gravidade da lesão, tem manifestações clínicas variadas, falta de sintomas típicos fixos, uma pequena quantidade de sangramento forma um hematoma menor, geralmente sem sintomas e sinais claros e absorvido espontaneamente, enquanto os principais sintomas do hematoma maior no campo clínico incluem:

　　1A compressão de hematoma pode causar dor neurológica e desordem das funções gastrointestinais ou do sistema urinário devido à compressão de nervos e órgãos internos, aproximadamente6Porcento dos pacientes têm dor abdominal,4Porcento dos pacientes têm sintomas e sinais de choque,25Porcento dos pacientes têm dor lombar.

　　2, a dor abdominal e a paralisia intestinal são mais difusas, podem ser dor abdominal total ou dor localizada na área do hematoma, geralmente há paralisia intestinal de diferentes graus, se o hematoma retroperitoneal não infiltrar o abdômen, pode haver apenas dor abdominal e não há tensão muscular significativa e dor de rebote, se o sangue infiltrar o abdômen, pode haver tensão muscular abdominal, dor e dor de rebote, agravando a paralisia intestinal.

　　3, quando há hematoma grande com hematomas, o lado abdominal pode apresentar plenitude, inchaço, às vezes podem aparecer hematomas subcutâneos, raramente podem tocar em tumores dolorosos.

　　4, quando há hematoma retroperitoneal pélvico grande, o paciente pode ter sintomas de estímulo retal.

　　5, o toque físico do lado abdominal pode apresentar plenitude, inchaço, o toque de percussão pode descobrir uma área de ressonância turbia na lombosacral que não muda de posição com a posição do corpo, hematoma retroperitoneal pélvico, o exame digital retal pode tocar em tumores.

　　Na vida diária, preste atenção à proteção abdominal para evitar lesões, para evitar lesões de pontapé e arranhão durante brincadeiras e lutas. Prevenção ativa de infecções para evitar peritonite. A prognosis do sangramento retroperitoneal traumático ou hematoma depende da velocidade, quantidade, causa e tempo de descoberta do sangramento. A ruptura da aorta é altamente mortal, a hemorragia retroperitoneal após a gravidez tem graves riscos para a mãe e o bebê, e a prognosis dos casos de hemorragia por outras causas é melhor.

　　Um, exame de sangue

　　A redução da hematocrito e da quantidade de hemoglobina.

　　Dois, exame de urina

　　Às vezes, podem ser vistos glóbulos vermelhos na urina.

　　Três, exame de ultrassonografia

　　O exame de ultrassonografia aguda abdominal pode mostrar, em certa medida, a condição de lesão dos órgãos sólidos intra-abdominais, como sangramento abdominal, acumulação de líquido.

　　Quatro, radiografia

　　Se houver fratura pélvica, fratura da coluna lombar, sombra da musculatura ereta lombar borrada ou sombra de tumor, etc., isso sugere hemorragia retroperitoneal, devido à distensão intestinal, paralisia intestinal, a manifestação é deslocamento do intestino gasoso, etc.

　　Cinco, cintilografia renal e ureteral venosa

　　Pode haver compressão ou deslocamento da pelve renal, etc., a contraste iodado pode filtrar para fora da pelve renal, indicando lesão renal e hemorragia retroperitoneal.

　　Seis, exame por CT

　　O hematoma geralmente se manifesta como densidade anormal do tecido mole, com obstrução e deslocamento do espaço retroperitoneal, a densidade do hematoma varia de acordo com a duração do sangramento, o hematoma agudo tem uma densidade aumentada, o hematoma subagudo tem uma densidade alta no centro e uma área de densidade baixa ao redor (fig.1), a manifestação crônica é uma área de baixa densidade sem especificidade, com parede circular espessa, a parede circular é visible após a ressonância magnética de contraste, pode calcificar no estágio tardio, a localização do hematoma ajuda a diagnosticar a fonte de sangramento.

　　Sete, exame por RM

　　Sua manifestação depende do tempo do hematoma, da sequência de pulsos e da intensidade do campo magnético, em campo magnético alto (0.5~2.0T) O hematoma ultraagudo se manifesta como: T1As imagens ponderadas podem mostrar um sinal ligeiramente mais baixo, ligeiramente mais alto ou igual ao sinal muscular, T2As imagens ponderadas, geralmente mostram um sinal alto; hematoma agudo: T1As imagens ponderadas mostram um sinal alto na margem e um sinal baixo no centro, T2As imagens ponderadas mostram um sinal muito baixo; hematoma agudo subagudo: T1, T2As imagens ponderadas mostram um sinal alto, circundado por um anel de sinal baixo preto.

　　Oito, punção abdominal

　　Se não houver ruptura retroperitoneal, e o sangue não流入 o abdômen, a punção do abdômen geralmente é negativa, mas algumas hematomas retroperitoneais podem se estender à parede abdominal, e punções na região inferior direita ou esquerda do abdômen também podem extraír sangue não coagulado, sem lesão de órgãos intra-abdominais, portanto, a punção peritoneal positiva também deve ser analisada para evitar cirurgia abdominal exploratória falsamente negativa.

　　Nono, lavagem peritoneal

　　A lavagem peritoneal ajuda a distinguir a hemorragia intra-abdominal da hemorragia retroperitoneal, observando dinamicamente a situação da hemorragia intra-abdominal.

　　O método é: sob anestesia local, como ponto de punção no umbigo, inserir a cannula de lavagem peritoneal no abdômen, se for extraído conteúdo gastrointestinal ou10ml de coágulo não hemolítico, interromper a lavagem e proceder para cirurgia abdominal exploratória, a lavagem é feita por meio de infusão, em10~15min, infundir rapidamente sódio clorídrico, solução de Ringer ou solução de Ringer lactato1000ml, o líquido de lavagem de retorno possui um dos seguintes, indicando hemorragia intra-abdominal ou lesão de órgãos intra-abdominais em vez de hematoma retroperitoneal.

　　1, apresentando uma aparência hemática.

　　2, contendo bile ou conteúdo gastrointestinal.

　　3, contagem de glóbulos vermelhos superior a 0.1) ×1012/L。

　　4, determinação da amilase >175U/L (Karowan).

　　5, e o exame de microscopia de raspado revelou uma grande quantidade de bactérias e outros.

　　Engran relatou que, se a contagem de glóbulos vermelhos no líquido de lavagem peritoneal for superior a 0.1) ×1012/L a possibilidade de lesão de órgãos intra-abdominais é85% (0.05～0.1) ×1012/L é59%

　　No início, o inchaço e a hemorragia no local da lesão são severos, os meridianos não são畅通，o Qi e o sangue estão obstruídos, o tratamento neste período deve ser focado em ativar a circulação e dissolver o coágulo, promover a circulação do Qi e dissolver o coágulo. A medicina chinesa acredita que 'se o coágulo não for removido, o osso não pode ser regenerado', 'ao remover o coágulo, o novo osso pode ser regenerado'. Portanto, a redução do inchaço e a dissolução do coágulo são primordiais para a cura da fratura. No princípio da dieta, é preferível manter uma dieta leve, como vegetais, ovos, produtos à base de feijão, frutas, sopas de peixe, carne magra e outros durante o período intermediário (os hematomas são absorvidos em grande parte, e o tratamento neste período deve focar em aliviar a dor, promover a circulação do Qi e dissolver o coágulo, e fortalecer os ossos e restaurar os tendões. Na dieta, a transição deve ser de leve para uma suplementação nutricional adequada, adicionando sopas de ossos, galinhas com notoginseng, fígado animal e outros, para fornecer mais vitaminas A, D, cálcio e proteínas.

　　Primeiro, tratamento

　　O tratamento de hematoma retroperitoneal deve ser decidido individualmente, tanto o tratamento conservador quanto o tratamento cirúrgico em massa podem resultar em erros; durante o tratamento cirúrgico, se deve ou não ser cortado o peritônio posterior deve ser decidido de acordo com a situação específica.

　　1, tratamento não cirúrgico

　　(1) Indicações: O estado geral do paciente é bom, a dinâmica hemodinâmica está estável, após as verificações clínicas, a estimativa da quantidade de hemorragia retroperitoneal é pequena ou apenas hematomas de fratura pélvica ou fratura vertebral, sem lesão de grandes vasos sanguíneos e órgãos internos. Neste caso, a quantidade de sangue ou hematoma não é grande e geralmente pode ser absorvido espontaneamente.

　　(2) Medidas de tratamento:

　　Observação rigorosa da pressão arterial, pulso, respiração, temperatura e outros sinais vitais básicos do paciente, e referência à localização anatômica do fratura, a gravidade da lesão, avaliação combinada da quantidade de hemorragia interna.

　　Tratamento de choque por transfusão de sangue e infusão, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico. Nos últimos anos, o tratamento de choque adota frequentemente o programa 'VIP', onde V (ventilação) significa manter as vias respiratórias abertas; I (infusão) significa infusão rápida e suficiente;3∶1Proporção de suplementação de líquidos inorgânicos e sangue total, proibição do uso isolado de solução de glicose, a quantidade total de reidratação pode alcançar a quantidade estimada de perda de sangue3~4Multiplicado; P(pulsation): Manter a pressão arterial e a função dos órgãos importantes, controlar a hemorragia massiva. O programa 'VIP' aumentou significativamente a taxa de sobrevivência dos pacientes com ferimentos múltiplos e complexos.

　　③ Aplicação preventiva de antibióticos.

　　④ Proibição de alimentação, redução da pressão gastrointestinal.

　　⑤ Proibido o uso de medicamentos analgésicos quando o diagnóstico não estiver claro.

　　⑥ Prevenção e tratamento de complicações de sistemas respiratório, urinário e outros.

　　Se a hemodinâmica estiver instável durante o período de tratamento e observação e houver suspeita de lesões viscerais, a cirurgia será refeita.

　　2、Tratamento cirúrgico

　　(1)Indicações: Hematoma retroperitoneal proveniente de ferimentos de grandes vasos sanguíneos retroperitoneais, como a artéria aorta abdominal, a veia cava inferior, ferimentos de vasos ilíacos; hematoma retroperitoneal proveniente de ruptura de pâncreas, duodeno, rins; hematoma retroperitoneal combinado com lesões de fígado, baço, útero, vasos sanguíneos intra-abdominais; hematoma retroperitoneal combinado com lesões de cólon, intestino delgado e outros órgãos cavos.

　　(2)Modo cirúrgico: Durante a cirurgia, o modo cirúrgico é determinado com base na localização da lesão. Em caso de fratura pélvica e grande sangramento retroperitoneal, às vezes é possível ligar as artérias ilíacas internas laterais para controlar o sangramento, também pode ser utilizado o cateterismo selectivo das artérias ilíacas internas para infusão de esponja de gelatina absorvente para obstrução da artéria. Também pode ser aplicado o medicamento vasoconstritor para reduzir o sangramento e a hemorragia. Para aqueles que suspeitam de lesões viscerais, deve-se fazer a cirurgia exploratória e prestar atenção às lesões múltiplas de órgãos intra-abdominais e retroperitoneais. Se encontrar sangramento retroperitoneal com acumulação de gás e cor amarelada, deve-se considerar a possibilidade de lesão duodenal e tomar as medidas correspondentes.

　　Para a hérnia de hematoma retroperitoneal, a cirurgia exploratória não mostrou lesões de órgãos intra-abdominais, há diferentes opiniões sobre se é necessário abrir a parede pélvica, mas se a hemodinâmica estiver estável, não há lesões de órgãos intra-abdominais encontradas, o hematoma retroperitoneal não é grande e não há aumento progressivo, pode ser excluído que os ferimentos de vasos sanguíneos e órgãos retroperitoneais não precisam de abertura da parede pélvica. Mas se a hemodinâmica estiver instável, deve-se abrir a parede pélvica para encontrar a causa do sangramento retroperitoneal. Após a ligadura firme dos vasos sanguíneos grandes, confirmado que não há mais sangramento, pode-se aplicar o tratamento de medicina chinesa e fitoterapia para promover a absorção do hematoma.

　　II. Prognóstico

　　Recoveração prognóstica良好