نزيف ما بعد الجلدية أو كتلة دموية ت外伤ية

　　أولاً، السبب

　　يوجد في الفجوة خلف المعدة3المناطق، وتختلف الأعضاء والنسيج الموجود في كل منطقة، مما يؤدي إلى أسباب مباشرة مختلفة للنزيف.

　　1.توجد في المنطقة الوسطى الشريان الأبدي السفلي والأوردة السفلى والأوعية الدموية السفلية للبنكرياس والثنائيات العليا. يمكن أن يؤدي الضرر الناتج عن الضربات في الظهر والبطن الأمامية إلى تلف هذه الأعضاء وإصابتها بالدمامل.

　　2.توجد في المنطقة الجانبية للكلى والكبدة والقولون الأعلى والقولون السفلي، ويمكن أن يؤدي الضغط الجانبي والصدمات إلى تلف الكلى والقولون.

　　3.توجد إصابات في منطقة الحوض وتلف في الشريان الأبدي الداخلي والشريان الأبدي الخارجي والأوردة الداخلية والخارجية للفخذ وأفرعها، ويمكن أن يؤدي تلف نهاية العظم إلى نزيف، وتلف الأوعية إلى نزيف، مما يؤدي إلى تكون دمامل كبيرة حتى نزيف مستمر، وزيادة تدريجية في حجم الدمامل.

　　ثانيًا، الآلية المرضية

　　معظم النزيف والدمامل في خلف المعدة يحدث نتيجة لتلف بنية خلف المعدة، حيث تكون الكسور في الحوض والكسور في العمود الفقري من الأسباب الأكثر شيوعًا، والتي تشكل حوالي2/3.ثم يلي ذلك تلف الأوعية الدموية أو الأعضاء في خلف المعدة، وغالبًا ما يحدث ذلك في إصابات البطن الناتجة عن قيادة السيارات بسرعة، مما يؤدي إلى تلف الأعضاء أو الأوعية في خلف المعدة، مثل تلف الكلى والبنكرياس والثنائيات العليا. نظرًا لأن خلف المعدة هو نسيج فسيح، فإن النزيف ينتشر بسهولة في الفجوة بين المعدة، مما يؤدي إلى تكون دمامل كبيرة يمكن أن تنتشر إلى بين الأمعاء، ويصل حجم النزيف إلى2000 إلى4000 ملليتر.

　　الشلل الناتج عن نقص الفقدان في الحجم الكلاني:الشلل الناتج عن نقص الفقدان في الحجم الكلاني هو نتيجة فقدان كبير للدم أو البلازما أو السوائل في الجسم أو الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض مفاجئ في حجم الدم الفعال، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وتعطيل الأوعية الدموية الدقيقة. مثل فقدان الماء والملح أو البلازما بشكل كبير خلال الإسهال الشديد أو الغثيان الشديد أو التبول الكبير أو الحروق واسعة النطاق؛ تمزق تمددات الأوردة الهضمية أو النزيف الهضمي الناتج عن الالتهابات في المعدة والأمعاء؛ النزيف الناتج عن التلف الناتج عن التلف في العضلات أو الكسور أو تمزق الكبد والكبدة؛ النزيف الناتج عن الشلل الناتج عن التلف في المناطق العلوية من الجسم.

　　تختلف الأعراض السريرية للدمامل في خلف المعدة بناءً على نوع الجهاز المضر ومدى شدة الضرر، مما يؤدي إلى أعراض غير محددة ومستقرة، وغالبًا ما تتحلل الدمامل الصغيرة دون أعراض أو علامات، ولكن الأعراض الرئيسية للدمامل الكبيرة في الطبيعة السريرية هي:

　　1الضغط على كتلة الدم يمكن أن يسبب الألم العصبي والاضطرابات الوظيفية في الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي، مما يؤدي إلى انخفاض مفاجئ في مستوى الدم الفعال، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وتعطيل الأوعية الدموية الدقيقة.6في المئة من المرضى يمكن أن يكون هناك ألم في البطن،4في المئة من المرضى يمكن أن تكون هناك أعراض الإغماء وغيرها.25في المئة من المرضى يمكن أن يكون هناك ألم في الظهر.

　　2، يمكن أن تكون الأعراض الألمية والغثيان غير واضحة، يمكن أن تكون الألم شاملاً أو محصوراً في منطقة الكدمة، يمكن أن يكون هناك غثيان في درجات متفاوتة، يمكن أن يكون هناك نزيف خلفي للغشاء الالتفافي لم يكن قد انتشر إلى البطن، يمكن أن يكون هناك ألم في البطن فقط دون توتير أو ردة فعل، ولكن إذا انتشر الدم إلى البطن يمكن أن يظهر توتير العضلات، والآلام والردات الفعلية، مما يزيد من الغثيان.

　　3، يمكن أن يظهر الجانب الأيمن من البطن كامتلئ ومتورم، ويمكن أن يظهر نزيف تحت الجلد في بعض الأحيان، يمكن أن يتم ملاحظة كتلة مؤلمة عند ملامسة.

　　4، يمكن أن يظهر أعراض تحفيز القضيب عند وجود كدمة خلفية كبيرة للغشاء الالتفافي.

　　5، يمكن أن يظهر الجانب الأيمن من البطن كامتلئ ومتورم، ويمكن أن يتم رؤية منطقة صماء غير متغيرة في الظهر أو الظهر عند النقر، يمكن ملاحظة كتلة خلفية للغشاء الالتفافي، يمكن ملاحظة كتلة عند الفحص الداخلي للقضيب.

　　في حياتنا اليومية، يجب الحفاظ على حماية البطن من الإصابة لتجنب الإصابة في أثناء اللعب أو المعارك، وتجنب الكدمات والخدوش. يجب الت预防 من الالتهابات لتجنب حدوث التهاب البطن، ويعتمد التشخيص المبكر للنزيف الخلفي للغشاء الالتفافي أو الكدمة على سرعة النزيف، والكمية، والسبب، والوقت الذي تم اكتشافه. يمكن أن يكون تلف الشريان الأورطي مميتاً، يمكن أن يكون نزيف خلفي للغشاء الالتفافي المصاحب للحمل ضاراً للمرأة والطفل، ولكن يمكن أن يكون التشخيص المبكر للنزيف الناتج عن الأسباب الأخرى جيداً.

　　واحد، الفحص الروتيني للدم

　　انخفاض كثافة الدم الحمراء وكمية الهيموغلوبين.

　　اثنان، الفحص الروتيني للبول

　　في بعض الأحيان يمكن رؤية خلايا الدم الحمراء في البول.

　　ثلاثة، الفحص بالأشعة فوق الصوتية

　　يمكن للفحص بالأشعة فوق الصوتية للبطن الطارئة أن يظهر إلى حد ما إصابة الأعضاء الصلبة في البطن، مثل النزيف في البطن، والسوائل المتراكمة.

　　أربعة، التقاط الصور بالأشعة السينية

　　إذا تم العثور على كسر في الحوض، كسر في العمود الفقري، إسفنجة الورك غير واضحة أو تعرض كتلة، فإن ذلك يشير إلى نزيف خلفي للغشاء الالتفافي، بسبب تمدد الأمعاء، يمكن أن تظهر كتحريك الأمعاء المسماة.

　　خمس، التصوير الشعاعي للكلى والمرارة الوريدية

　　يمكن أن تكون هناك ضغط أو تحريك الكلى، يمكن رؤية أن الأشعة المعدنية تنساب من الكلى إلى الخارج، مما يشير إلى إصابة الكلى والنزيف الخلفي للغشاء الالتفافي.

　　ستة، الفحص بالصور المقطعية

　　يظهر الكدمة بشكل عام ككثافة نسيج لطيف غير طبيعية، مصحوبة بإغلاق الفراغ الخلفي للغشاء الالتفافي وتحريكها، كثافة الكدمة تختلف بناءً على وقت النزيف، الكدمة الحادة تزيد من الكثافة، في المرحلة الحادة للمكدمة تكون المركز عالي الكثافة، محاطة بأجزاء منخفضة الكثافة (الشكل1)، في المرحلة المزمنة تعرض كتلة منخفضة غير محددة، مصحوبة بحلقة داكنة سميكة، في الفحص بالتدعيم يمكن رؤية تعزيز الحلقة، يمكن أن تحصل على كالسيوم في المرحلة المتأخرة، مكان الكدمة يساعد في التشخيص مصدر النزيف.

　　سبعة، الفحص بالرنين المغناطيسي

　　ويعتمد التمثيل على وقت الكدمة، تسلسل الصدمات والمغناطيسية، في الحقول المغناطيسية العالية (0.5~2.0T) كدمة الحاد جداً تعرض: T1على الصور الم加权، الإشارات قد تكون أقل أو أعلى أو متساوية مقارنة بالعضلات، T2على الصور الم加权، عادة ما تكون إشارات عالية؛ كدمة الحاد: T1الصور الم加权 تعرض إشارات عالية حول الحواف، وإشارات منخفضة في المركز، T2الصور الم加权 تعرض إشارات منخفضة جداً؛ كدمة الحاد: T1،T2الصور الم加权 تعرض جميعها إشارات عالية، محاطة ب حلقة إشارات منخفضة سوداء.

　　ثمانية، ثقب البطن

　　إذا لم يكن هناك تمزق في بطانة الحوض الخلفي، فإن الدم لا ينتقل إلى البطن، فإن ثقب البطن يكون عادةً سلبيًا، ولكن بعض الكدمات وراء المعدة يمكن أن تتمدد إلى جدار البطن، والرأس أو الجانب السفلي الأيسر من البطن يمكن أن يتم سحب الدم غير المتجلط، وليس هناك إصابة في الأعضاء البطنية، لذلك يجب تحليل إيجابية ثقب البطن أيضًا، لتجنب تحقيقات جراحية سلبية.

　　التاسع، الغسيل البطني

　　يتم الغسيل البطني يساعد في التمييز بين النزيف البطني والكدمة وراء المعدة، ومراقبة حالة النزيف البطني بشكل ديناميكي.

　　الطريقة هي: تحت تأثير التخدير المحلي، يتم استخدام نقطة التدخل العلوية للحفرة الشرجية كنقطة التدخل لتحديد أنبوب الغسيل، إذا تم سحب محتويات المعدة والجهاز الهضمي أو10مل من الدم غير المتجلط، يجب وقف الغسيل واستبداله بالتحقيقات الجراحية، الغسيل يتم عن طريق طريقة التدفق10~15دقيقة، يتم إدخال السوائل مثل الماء العذب، محلول رينج، أو محلول رينج المائي أو رينج اللاكتات1000 مل، فإن سائل الغسيل البطني المتدفق يعكس واحد من التاليين يكون نزيفًا داخليًا أو إصابة في الأعضاء البطنية وليس كدمة وراء المعدة.

　　1، يظهر دموي.

　　2، يحتوي على السائل البطني أو محتويات المعدة والجهاز الهضمي.

　　3، عدد خلايا الدم الحمراء يتجاوز 0.1×1012/L.

　　4، قياس إنزيم الأمانوس175U/L(Karowan).

　　5، والتحليل المجهرية لقطع العظام تظهر كمية كبيرة من البكتيريا وما إلى ذلك.

　　Engran تقرير، إذا كان عدد خلايا الدم الحمراء في سائل الغسيل البطني يتجاوز 0.1×1012/L وقت احتمال إصابة الأعضاء الداخلية للبطن يكون85%(0.05～0.1)×1012/L وقت يكون59%،

　　في المرحلة المبكرة، تضخم وتورم في المناطق المصابة، عدم وصول الطاقة إلى الأعصاب، انسداد الدم والطاقة، يتم العلاج في هذه الفترة على أساس تحفيز الدم والنزيف، وإزالة الغازات. يعتقد الطب التقليدي أن "إذا لم يتم إزالة النزيف، فإن العظام لا يمكن أن تنمو"، "إذا تم إزالة النزيف، فإن العظام الجديدة ستنمو". يمكن رؤية أن إزالة النزيف والغازات هي الخطوة الأولى في علاج الكسر. يجب أن تكون الوجبات الغذائية متنوعة، مثل الخضروات، البيض، منتجات الألبان، الفواكه، مرق السمك، اللحوم الخالية من الدهون، في المرحلة المتوسطة (：تم امتصاص النزيف والغازات بشكل كبير، يتم العلاج في هذه الفترة على أساس تهدئة الأعصاب، إزالة النزيف وإنتاج الدم الجديد، وإصلاح العظام والغضاريف. يجب أن يتم تحويل الوجبات الغذائية من البسيطة إلى التغذية العالية، مثل مرق العظام، دجاج الترياق، الكبد الحيواني، إضافةً إلى ذلك، لتزويد الجسم بكميات أكبر من الفيتامينات أ، د، الكالسيوم والبروتين.

　　أولاً، العلاج

　　علاج كدمة وراء المعدة يجب أن يكون شخصيًا، سواء كان العلاج المحافظ أو الجراحي، فإن كل منهما يمكن أن يحدث خطأ؛ في الجراحة، يجب أن يتم اتخاذ قرار بشأن قطع بطانة الحوض الخلفي بناءً على الحالة الخاصة.

　　1، العلاج غير الجراحي

　　(1)مؤشرات الاستخدام: حالة المريض العامة جيدة، استقرار ديناميكيات الدم، بعد الفحوصات السريرية تقدر كمية الدم الذي يخرج من وراء المعدة قليلة أو يكون فقط نزيف من كسر الحوض أو نزيف من نهاية الكسر العظمي للعمود الفقري دون إصابة في الأوعية الدموية الداخلية أو الأعضاء الداخلية. في هذه الحالة، لا يكون كمية الدم أو الجلطة كبيرة، ويمكن أن يتم امتصاصها بشكل طبيعي.

　　(2)علاج:

　　①مراقبة عن كثب ضغط الدم، نبضات القلب، التنفس، درجة الحرارة للعلامات الحيوية الأساسية للمرضى، ومراجعة موقع الكسر العضلي، درجة الإصابة، وتقدير كمية الدم الداخلي بشكل شامل.

　　②النقل الدمي، النقل الوريدي لعلاج الصدمة، الحفاظ على توازن المواد المعدنية والسوائل. في السنوات الأخيرة، يتم استخدام برنامج "VIP" لعلاج الصدمة، أي V(تنفس): الحفاظ على تنفس الطريق السليم؛ I(النقل الوريدي)； التعبئة السريعة والكافية، وفقًا3∶1إضافة السوائل الكريستالية والدم الكامل بنسب معينة، لا تستخدم فقط محلول السكر، يمكن أن تصل كمية السوائل المعطاة إلى كمية الدم المفقودة المتوقعة.3~4ضعف؛P(pulsation): الحفاظ على ضغط الدم والوظائف التنظيمية للأجهزة المهمة، التحكم في النزيف الكبير. استخدم برنامج "VIP" لرفع معدل نجاة المرضى المصابين بإصابات متعددة ومتعددة.

　　③ استخدم المضادات الحيوية الم预防ية.

　　④ لا تأكل، قم بتفريغ المعدة والأمعاء.

　　⑤ لا تستخدم أدوية التسكين عند عدم وضوح التشخيص.

　　⑥ منع وتعاطي أمراض الجهاز التنفسي، البولي، والنباتية.

　　إذا كانت الديناميكية الدموية غير مستقرة، ويشتبه في إصابة الأجهزة الداخلية، يجب إجراء جراحة أخرى خلال فترة العلاج والمراقبة.

　　2، العلاج الجراحي

　　(1) مؤشرات الاستخدام: الأورام الخلفية البطنية تأتي من إصابات الأوعية الدموية الخلفية البطنية الكبيرة مثل الأورتمية الأورتمية، والأوردة السفلية، وإصابات الأوردة الفخذية؛ الأورام الخلفية البطنية تأتي من تمزق البنكرياس، والاثني عشر، والكلى؛ الأورام الخلفية البطنية تتضمن إصابات الكبد، والكلى، والرحم، والأوردة البطنية الداخلية؛ الأورام الخلفية البطنية تتضمن إصابات الأمعاء الخالية مثل القولون، والقولون الصغير.

　　(2) طريقة الجراحة: يتم تحديد طريقة الجراحة بناءً على موقع الإصابة المختلفة. في بعض الأحيان، يمكن غلق الأوردة الداخلية للفخذين لضبط النزيف في إصابات الكسور العلوية للعظم الحوضي مع نزيف خلفي بطني كبير، أو يمكن استخدام قسطرة الأوردة الداخلية للفخذين لحقن إسفنجة الجيلاتين القابلة للامتصاص لإصلاح الأوردة. يمكن أيضًا إعطاء أدوية تضييق الأوعية الدموية لتقليل النزيف والتحكم في النزيف. يجب إجراء استئصال بطني للبحث عن إصابات الأجهزة الداخلية إذا كان هناك شك في الإصابة. يجب الانتباه إلى وجود إصابات متعددة في الأجهزة البطنية والخلفية البطنية.

　　لم يتم العثور على إصابات في الأجهزة البطنية بعد استئصال الأورام الخلفية البطنية، هناك آراء مختلفة حول ما إذا كان يجب قطع الأورام الخلفية البطنية، ولكن إذا كانت الديناميكية الدموية مستقرة، وليس هناك إصابات في الأجهزة البطنية، والأورام الخلفية البطنية صغيرة، وليس هناك تزايد مستمر، يمكن استبعاد إصابات الأوعية الدموية والمناطق الخلفية البطنية. ولكن إذا كانت الديناميكية الدموية غير مستقرة، يجب قطع الأورام الخلفية البطنية للبحث عن سبب نزيف الخلفية البطنية. بعد تثبيت الأوردة الكبيرة بشكل موثوق، وتأكيد عدم وجود نزيف إضافي، يمكن استخدام الأدوية التقليدية والصيدلانية لتعزيز امتصاص الأورام.

　　ثانيًا، النتائج المتوقعة

　　النتيجة الجيدة للعلاج