外伤性腹膜后出血或血肿

　　Первая часть: причины

　　Пространство за брюшиной в общей сложности3区， содержащие различные ткани и органы, приводят к различным прямым причинам кровотечения.

　　1В центральной зоне есть поясничная аorta, нижняя полая вена, верхняя брыжжевая артерия, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка и другие органы. Вибрации спины и переднего живота легко могут повредить эти органы и вызвать обильное кровотечение. Перелом позвоночника в спине, кровотечение на концах переломов, также делает его гематомой.

　　2В боковых (почечных) зонах с обеих сторон есть почки и надпочечники, поднимающийся и опускающийся толстый кишечник, боковые удары и удары легко могут повредить почки и толстый кишечник.

　　3В зоне таза есть переломы таза и общие бедренные артерии и вены, внутренние и внешние бедренные артерии и вены и их ветви, впадающие вены, кровотечение на концах переломов, разрывы сосудов, разрывы и кровотечение, все это может вызвать огромную гематому, даже стойкое кровотечение, прогрессирующее увеличение гематомы.

　　Вторая часть: патогенез

　　Большинство кровотечений и гематом за брюшиной вызваны повреждением структур за брюшиной, переломы таза и позвоночника являются наиболее частыми причинами, около2/3. Во вторую очередь, это повреждение сосудов или органов за брюшиной, часто встречается в травмах живота транспортных средств, которые быстро движутся, что приводит к повреждению органов за брюшиной или сосудов, таких как почки, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Поскольку за брюшиной находится рыхлая ткань, кровотечение легко распространяется в пространство за брюшиной, образуя巨大ную гематому, которая может проникать между брыжжейками, и количество кровотечения может достигать2000-4000 мл.

　　Гиповолемический шок:Гиповолемический шок возникает в результате значτικής потери крови, плазмы или жидкости в организме или в сосудах, что приводит к резкому снижению артериального давления и расстройствам микроциркуляции. Например, при тяжелом поносе, сильной рвоте, значительном мочеиспускании или обширных ожогах теряется большое количество воды, соли или плазмы; разрыв варикозно расширенных вен пищевода, язвенные кровотечения в желудочно-кишечном тракте вызывают значительное внутреннее кровотечение; мышечные ушибы, переломы, разрывы печени и селезенки вызывают травматический шок и экссудацию плазмы при обширных ожогах, все это относится к гиповолемическому шоку.

　　Гематомы за брюшиной в зависимости от различного исходного поврежденного органа и различной степени тяжести повреждения, клинические проявления различаются, отсутствуют固定的 типичные симптомы, небольшое количество кровотечения образует малую гематому, часто нет明显的 симптомов и признаков, которые могут自行 рассасываться, а основные проявления больших гематом в клинике включают:

　　1Симптомы сжатия гематомы: сжатие гематомы нервами и органами может вызвать невральные боли и расстройства функции желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы, около60% пациентов имеют боли в животе,40% пациентов имеют симптомы и признаки шока,25% пациентов имеют боли в спине.

　　2, боли в животе и парез кишечника болевые ощущения неясные, могут быть общими болями в животе или локальными болями в месте гематомы, часто наблюдается разной степени парез кишечника, при гематоме за брюшиной, не проникшей в брюшную полость, может наблюдаться только болезненность живота без明显 мышечного напряжения и ретроперитонеального рефлекса, если кровь проникла в брюшную полость, может出现 мышечное напряжение, болезненность и ретроперитонеальный рефлекс, усиливая парез кишечника.

　　3, при наличии больших гематом и гематом в боковой брюшной стенке может наблюдаться вздутие, припухлость, иногда出现皮下 гематомы, редко можно感触 кисты, вызывающие болезненность.

　　4, при наличии больших гематом в заднебрюшинном пространстве пациенты могут испытывать симптомы раздражения прямой кишки.

　　5, при пальпации боковой брюшной стенки может наблюдаться вздутие, припухлость, при перкуссии иногда можно обнаружить тупой звук в поясничной или спинной области, не изменяющийся в зависимости от положения тела, гематома за брюшиной в малом тазу, при ректальном исследовании можно感触 кисты.

　　В повседневной жизни следует уделять внимание защите живота, чтобы предотвратить травмы, такие как удары и царапины во время игр и драк, активно предотвращать инфицирование, чтобы предотвратить перитонит, прогноз травматического кровотечения за брюшиной или гематомы зависит от скорости, объема, причины кровотечения и времени его обнаружения. Смертность от разрыва аорты очень высока, кровотечение за брюшиной при беременности представляет серьезную угрозу для матери и ребенка, пациенты с кровотечением по другим причинам имеют较好的 прогноз.

　　Первое: анализ крови

　　Снижение红细胞ной формулы и содержания гемоглобина.

　　Второе: анализ мочи

　　Иногда в моче можно увидеть эритроциты.

　　Третье: ультразвуковое исследование

　　Экстренная ультразвуковая диагностика живота в определенной степени может показать состояние повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, такие как скопление крови и жидкости в брюшной полости.

　　Четвертое: рентгенография

　　Обнаружение перелома таза, перелома позвоночника, нечеткого изображения тени поясничной большой мышцы или наличия опухолевидной тени, что указывает на кровотечение за брюшиной, из-за вздутия кишечника и пареза кишечника проявляется как смещение воздухонаполненных кишок.

　　Пятое: венография почечной лоханки

　　Может быть сжатие или смещение почечной лоханки, проявляющееся как утечка контрастного вещества из почки наружу, что указывает на травму почки и кровотечение за брюшиной.

　　Шестое: исследование КТ

　　Обычно гематомы проявляются аномальной плотностью мягких тканей, сопровождающейся закрытием и смещением заднебрюшинного пространства, плотность гематомы может варьироваться в зависимости от продолжительности кровотечения, плотность острой гематомы выше, в центре подострой гематомы находится высокоденсионная зона, окруженная низкоденсионной зоной (рис.1), в хроническом периоде проявляется как неспецифические низкоденсивные участки, сопровождающиеся утолщением кольцевой стенки, при контрастном сканировании стенка кольца видна как усиленная, в поздних стадиях может образоваться кальций, местоположение гематомы помогает диагностировать источник кровотечения.

　　Седьмое: исследование МРТ

　　Ее проявления зависят от времени гематомы, последовательности импульсов и强度的 магнитного поля, при высоком напряжении магнитного поля (0.5～2.0T) Симптомы гематомы сверхострого периода: T1На взвешенных изображениях сигнал может быть несколько ниже, выше или равным сигналу мышц, T2На взвешенных изображениях, обычно呈高信号; гематома острого периода: T1На взвешенных изображениях呈周边高信号, центральная часть низкосигнальная, T2На взвешенных изображениях呈很低信号; гематома подострого периода: T1T2На взвешенных изображениях они呈高信号, окружены черным низкосигнальным кольцом.

　　Восьмое: пункция брюшной полости

　　如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性，但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤，因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。

　　九、腹腔灌洗

　　进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别，动态观察腹腔内出血情况。

　　方法为：局麻下于脐上方作为穿刺点将灌洗管插入腹腔，如抽出胃肠内容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查，灌洗以输液方式进行，在10～15min内，快速滴入生理盐水，林格液或乳酸钠林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹内脏器损伤而不是腹膜后血肿。

　　1、呈血性。

　　2、含胆液或胃肠内容物。

　　3、红细胞计数超过0.1×1012/L。

　　4、淀粉酶测定>175U/L(Karowan)。

　　5、涂片镜检发现大量细菌等。

　　Engran报告，若腹腔灌洗液中，红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85％(0.05～0.1)×1012/L时为59％

　　早期受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，"瘀不去则骨不能生"、"瘀去新骨生"。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期(：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。

　　一、治疗

　　腹膜后血肿的治疗，应个体化决定，一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误；手术治疗中，要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。

　　1、非手术治疗

　　(1)适应证：病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少、或仅为骨盆骨折或脊柱骨折端出血而无大血管和内脏损伤者。此种情况，出血量或血肿不大，多能自行吸收。

　　(2)治疗措施：

　　①严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。

　　②输血、输液抗休克治疗，维持水电解质平衡。近年抗休克治疗多采用“VIP”程序，即V(ventilation)：保持呼吸道通畅；I(infusion)：快速、足量补液，按3∶1比例补充晶体液及全血，禁单用葡萄糖溶液，补液总量可达估计失血量的3～4倍；P(pulsation)：维持血压及重要器官的功能，控制显性大出血。应用“VIP”程序大大提高了危重多发伤、复合伤病人的抢救成活率。

　　③预防性应用抗生素。

　　④禁食，胃肠减压。

　　⑤诊断未明时，禁用止痛药物。

　　⑥预防和治疗呼吸、泌尿等系统并发症。

　　治疗与观察期间如血流动力学不稳定，疑有内脏伤者，再手术治疗。

　　2、手术治疗

　　(1)适应证：腹膜后血肿来自腹膜后大血管伤如腹主动脉、下腔静脉、髂血管伤者；腹膜后血肿来自胰、十二指肠、肾破裂者；腹膜后血肿合并有肝、脾、子宫、腹内血管伤者；腹膜后血肿合并结肠、小肠等空腔器官伤者。

　　(2)手术方式：手术中根据不同部位伤决定手术方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有时可结扎双侧髂内动脉以控制出血，也可采用选择性髂内动脉插管注入吸收性明胶海绵栓塞动脉。还可滴注血管收缩药物，以减少出血和止血。对疑有内脏损伤者，应作剖腹探查，并注意有无腹内及腹膜后器官的多发性损伤。如发现腹膜后出血并有积气、黄染，应想到十二指肠损伤的可能，并采取相应的措施。

　　腹膜后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者，是否切开后腹膜有不同观点，但如血流动力学稳定，无腹内脏器伤发现，腹膜后血肿不大，又无进行性增大，可以除外血管和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。但如血流动力学不稳定，应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。牢靠结扎较大血管后，确定无进一步出血，可应用中医中药治疗，促进血肿吸收。

　　二、预后

　　预后恢复良好。