Hemorragia o hematoma retroperitoneal traumática

　　Primero, causas de desarrollo

　　El espacio retroperitoneal tiene3Áreas, las cuales contienen diferentes tejidos y órganos, y las causas directas de la hemorragia también son diferentes.

　　1. En el área media hay vena aorta abdominal inferior, vena cava inferior, arteria mesentérica superior, páncreas y duodeno y otros órganos. La violencia en la espalda posterior y el abdomen anterior es fácil de lastimar estos órganos y sangrar gravemente. La fractura de la columna vertebral en la espalda posterior bajo presión también hace que la hemorragia en el extremo fracturado se convierta en un hematoma.

　　2. En la región lateral (renal peritoneal), hay riñones y suprarenales, colon ascendente y descendente, los golpes laterales y las colisiones son fáciles de lastimar riñones y colon.

　　3. Las lesiones de los vasos sanguíneos de la región pélvica, como fracturas pélvicas y arterias y venas ilíacas comunes, arterias y venas ilíacas internas y externas y sus ramas, y ramas de unión, la hemorragia en el extremo fracturado, la ruptura y hemorragia de la ruptura vascular, pueden causar hematomas grandes, e incluso hemorragia persistente, el crecimiento progresivo del hematoma.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo

　　La mayoría de las hemorragias y hematomas retroperitoneales son causadas por lesiones de estructuras retroperitoneales, las fracturas pélvicas y las fracturas lumbares son las causas más comunes, que representan aproximadamente2/3. Además, las lesiones de vasos sanguíneos o órganos retroperitoneales son comunes, especialmente en lesiones abdominales de vehículos a motor en movimiento acelerado, que causan lesiones de órganos retroperitoneales o vasos sanguíneos, como lesiones renales, pancreáticas y duodenales. Debido a que el tejido retroperitoneal es laxo, la hemorragia se extiende ampliamente en el espacio retroperitoneal, formando un hematoma grande, y puede filtrarse entre el mesentery, con una cantidad de hemorragia que puede alcanzar2000～4000ml。

　　Shock de hipovolemia:El shock de hipovolemia es una disminución repentina de la presión arterial y una disfunción de la microcirculación debido a la pérdida masiva de sangre, plasma o líquidos corporales en el cuerpo o en los vasos sanguíneos. Como la pérdida masiva de agua, sal o plasma debido a diarrea grave, vómitos intensos, gran cantidad de orina o quemaduras generalizadas; la ruptura de varices esofágicas, úlceras gastrointestinales que causan hemorragia interna masiva; el shock traumático debido a lesiones musculares contusionadas, fracturas óseas, rotura de hígado y bazo; y la exudación de plasma debido a quemaduras amplias también pertenecen al shock de hipovolemia.

　　El hematoma retroperitoneal, debido a la diferencia en el órgano de lesión primaria y la gravedad de la lesión, presenta manifestaciones clínicas diversas, sin síntomas típicos fijos, una pequeña cantidad de sangrado forma un hematoma pequeño, a menudo sin síntomas ni signos y se absorbe espontáneamente, mientras que los síntomas principales de los hematomas clínicos grandes son:

　　1La presión del hematoma puede causar síntomas neurológicos y trastornos funcionales gastrointestinales o urinarios, aproximadamente6por ciento de los pacientes tienen dolor abdominal,4por ciento de los pacientes tienen síntomas y signos de shock,25por ciento de los pacientes tienen dolor lumbar.

　　2、El dolor abdominal y la parálisis intestinal son más borrosos, pueden ser dolor abdominal total o dolor limitado a la ubicación del hematoma, a menudo hay parálisis intestinal de diferentes grados, el hematoma retroperitoneal que no ha penetrado en la cavidad abdominal puede tener solo dolor abdominal y sin tensión muscular clara ni dolor de rebote, si el sangre penetra en la cavidad abdominal puede aparecer tensión muscular abdominal, dolor y dolor de rebote, agravar la parálisis intestinal.

　　3、Cuando hay un hematoma grande con hematomas y moretones, el lado abdominal puede presentar plenitud y hinchazón, a veces pueden aparecer moretones subcutáneos, a veces pueden tactar masas dolorosas.

　　4、Cuando hay un hematoma retroperitoneal pélvico grande, el paciente puede tener síntomas de estimulación rectal.

　　5、El examen de tacto físico del lado abdominal puede presentar plenitud, hinchazón, el toque a veces puede encontrar un área de turbidez en la espalda o la espalda que no cambia de posición con la postura del cuerpo, hematoma retroperitoneal pélvico, el examen digital rectal puede tocar la masa.

　　En la vida diaria, prestar atención a la protección abdominal para evitar lesiones, para evitar lesiones como el empujón y el arrancamiento durante el juego y la pelea. Prevenir la infección activamente para evitar la peritonitis. La prognosis del sangrado retroperitoneal traumático o el hematoma depende de la velocidad, cantidad, causa y descubrimiento del sangrado. La ruptura de la aorta tiene una alta tasa de mortalidad, la hemorragia retroperitoneal asociada con el embarazo tiene un grave riesgo para la madre y el niño, y la prognosis de los casos de sangrado por otras causas es mejor.

　　Uno, análisis de sangre

　　La disminución de la hematocrito y la hemoglobina.

　　Dos, análisis de orina

　　A veces, se pueden ver glóbulos rojos en la orina.

　　Tres, examen por ultrasonido

　　El examen de ultrasonido abdominal de emergencia puede mostrar en cierta medida la condición de lesión de órganos sólidos intraabdominales, como el coágulo de sangre abdominal, la acumulación de líquido.

　　Cuatro, radiografía

　　Se encuentra fractura pélvica, fractura de vértebras lumbares, sombra borrosa de la musculatura erectora lumbosacra o sombra de masa, lo que sugiere sangrado retroperitoneal, debido a la distensión intestinal, la parálisis intestinal, se manifiesta como el desplazamiento del intestino gaseoso.

　　Cinco, contraste veno-ureteral

　　Puede haber manifestaciones como la compresión o desplazamiento de la pelvis renal, la fuga de contraste desde la vejiga renal hacia afuera indica que hay lesiones en el riñón y sangrado retroperitoneal.

　　Seis, examen por TC

　　Generalmente, el hematoma se manifiesta como una densidad anormal de tejido blando, con obstrucción y desplazamiento del espacio retroperitoneal, la densidad del hematoma varía según la duración del sangrado, el hematoma agudo tiene una densidad aumentada, el hematoma subagudo tiene una densidad alta en el centro, rodeado por una zona de baja densidad (figura1) La manifestación en el período crónico es una baja densidad sin especificidad, con paredes circulares engrosadas, en la escaneo de contraste, las paredes circulares se pueden ver fortalecidas, en el período tardío también puede calcificarse, la ubicación del hematoma ayuda a diagnosticar la fuente de sangrado.

　　Siete, examen por RM

　　Su manifestación depende del tiempo del hematoma, la secuencia de pulsos y la intensidad del campo magnético, en campos magnéticos de alta intensidad (0.5~2.0T) El hematoma ultraagudo se manifiesta como: T1En las imágenes ponderadas, la señal puede ser ligeramente más baja, más alta o igual que la de los músculos en comparación con el músculo, T2En las imágenes ponderadas, generalmente presentan un alto nivel de señal; Hematoma agudo: T1En las imágenes ponderadas, presenta un alto nivel de señal en los bordes y un bajo nivel de señal en el centro, T2En las imágenes ponderadas, presenta un nivel muy bajo de señal; Hematoma agudo subagudo: T1，T2En las imágenes ponderadas, todas ellas presentan un alto nivel de señal, rodeadas por un anillo de baja señal negro.

　　Ocho, punción abdominal

　　如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性，但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤，因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。

　　九、腹腔灌洗

　　进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别，动态观察腹腔内出血情况。

　　方法为：局麻下于脐上方作为穿刺点将灌洗管插入腹腔，如抽出胃肠内容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查，灌洗以输液方式进行，在10~15min内，快速滴入生理盐水，林格液或乳酸钠林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹内脏器损伤而不是腹膜后血肿。

　　1、呈血性。

　　2、含胆液或胃肠内容物。

　　3、红细胞计数超过0.1×1012/L。

　　4、淀粉酶测定>175U/L(Karowan)。

　　5、涂片镜检发现大量细菌等。

　　Engran报告，若腹腔灌洗液中，红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85％(0.05～0.1)×1012/L时为59％

　　早期受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，"瘀不去则骨不能生"、"瘀去新骨生"。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期(：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。

　　一、治疗

　　腹膜后血肿的治疗，应个体化决定，一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误；手术治疗中，要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。

　　1、非手术治疗

　　(1)适应证：病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少、或仅为骨盆骨折或脊柱骨折端出血而无大血管和内脏损伤者。此种情况，出血量或血肿不大，多能自行吸收。

　　(2)治疗措施：

　　①严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。

　　②通过输血、输液抗休克治疗，维持水电解质平衡。近年来，抗休克治疗多采用“VIP”程序，即V(ventilation)：保持呼吸道通畅；I(infusion)：快速、足量补液，按3∶1Suplementar líquidos cristalinos y sangre entera en proporción, prohibir el uso exclusivo de soluciones de glucosa, la cantidad total de líquidos administrados puede alcanzar el volumen de pérdida de sangre estimado3~4Varias veces; P(pulsación): Mantener la presión arterial y la función de los órganos importantes, controlar la hemorragia macroscópica. El programa 'VIP' ha aumentado significativamente la tasa de supervivencia de los pacientes con lesiones múltiples graves y complejas.

　　③ Aplicar profilácticamente antibióticos.

　　④ Prohibir la ingesta de alimentos, la reducción de la presión gastrointestinal.

　　⑤ Prohibir el uso de medicamentos analgésicos cuando no se ha identificado el diagnóstico.

　　⑥ Prevenir y tratar complicaciones de sistemas respiratorios, urinarios y otros.

　　Si la dinámica hemodinámica es inestable durante el período de tratamiento y observación y se sospecha de lesiones viscerales, se debe realizar un tratamiento quirúrgico adicional.

　　2、Tratamiento quirúrgico

　　(1)Indicaciones: Hematoma retroperitoneal que proviene de lesiones de grandes vasos retroperitoneales como la aorta abdominal, la vena cava inferior, las lesiones de las arterias iliacas; hematoma retroperitoneal que proviene de la ruptura de páncreas, duodeno, riñón; hematoma retroperitoneal con lesiones de hígado, bazo, útero, vasos sanguíneos intraabdominales; hematoma retroperitoneal con lesiones de colon, intestino delgado y otros órganos huecos.

　　(2)Método quirúrgico: Se decide el método quirúrgico según la ubicación de la lesión. En el caso de fracturas del pelvis con hemorragia retroperitoneal grave, a veces se puede ligar las arterias iliacas internas bilaterales para controlar la hemorragia, también se puede usar la angioplastia selectiva de las arterias iliacas internas para inyectar un esponja de gelatina absorbente para ocluir la arteria. También se puede administrar medicamentos vasoconstrictores para reducir la hemorragia y la hemostasia. Para los sospechosos de lesiones viscerales, se debe realizar una laparotomía exploratoria y prestar atención a la existencia de lesiones múltiples de órganos intraabdominales y retroperitoneales. Si se encuentra hemorragia retroperitoneal con acumulación de gas y黄色的，应考虑十二指肠损伤的可能性，并采取相应的措施。

　　No se encontraron lesiones de órganos viscerales intraabdominales en la laparotomía exploratoria de hematoma retroperitoneal, hay diferentes opiniones sobre si es necesario abrir la membrana peritoneal posterior, pero si la dinámica hemodinámica es estable, no se encuentran lesiones de órganos viscerales intraabdominales, el hematoma retroperitoneal no es grande y no aumenta progresivamente, se puede excluir a los lesionados por lesiones vasculares y órganos retroperitoneales. Pero si la dinámica hemodinámica es inestable, debe abrirse la membrana peritoneal posterior para buscar la causa de la hemorragia retroperitoneal. Después de ligar firmemente las grandes arterias, se asegura que no hay más hemorragia, se puede aplicar la medicina tradicional china y los medicamentos a promover la absorción del hematoma.

　　II. Pronóstico

　　La recuperación de la prognosis es buena.