Rong máu sau màng phúc mạc hoặc bướu máu do chấn thương

　　一、发病原因

　　腹膜后间隙共有3个区，其所含组织和脏器不同，则导致出血的直接原因亦不相同。

　　1、正中区内有腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、胰腺及十二指肠等器官。后背部、前腹部的暴力易使这些器官受损大出血。后背部受压脊柱骨折，骨折端的出血也使其成为血肿。

　　2、两侧(肾周)区两侧有肾及肾上腺、升结肠及降结肠，侧方的压砸、碰撞易使肾及结肠受伤。

　　3、骨盆区有骨盆骨折和髂总动静脉、髂内外动静脉及其分支、汇入支的血管伤，骨折端出血，血管断裂破裂出血，均可能造成巨大血肿，甚至持续性出血，进行性血肿增大。

　　二、发病机制

　　绝大多数的腹膜后出血和血肿是由腹膜后结构损伤所引起，骨盆骨折和腰椎骨折是最常见的原因，约占2/3。其次是腹膜后血管或脏器损伤，多见于加速行驶的机动车辆创伤腹部，造成腹膜后脏器损伤或血管损伤，如肾、胰和十二指肠的损伤。由于腹膜后为疏松组织，出血易在腹膜后间隙广泛蔓延，形成巨大血肿，并可渗至肠系膜之间，出血量可多达2000～4000ml。

　　低血容量性休克：低血容量性休克是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血容量性休克。

　　腹膜后血肿由于原发损伤器官不同，损伤的严重程度不同，临床表现各异，缺乏固定的典型症状，少量出血形成较小的血肿，常无明显症状和体征而自行吸收，而临床较大血肿的主要表现有：

　　1、血肿压迫症状血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱，约60％ bệnh nhân có đau bụng,40％ bệnh nhân có biểu hiện sốc và dấu hiệu.25％ bệnh nhân có đau lưng.

　　2、Cơn đau bụng và ruột liệt đau mờ, có thể là đau bụng toàn bộ hoặc đau tại vị trí máu bầm, thường có mức độ ruột liệt khác nhau, máu bầm sau màng bụng không chảy vào ổ bụng, có thể chỉ có đau bụng mà không có co cơ rõ ràng và đau phản xung, nếu máu chảy vào ổ bụng sau đó có thể xuất hiện co cơ bụng, đau và đau phản xung, nặng hơn ruột liệt.

　　3、Khi khối u và vết bầm lớn ở hông bên, hông bên có thể biểu hiện đầy và sưng, có khi xuất hiện vết bầm dưới da, có khi chạm vào khối u đau.

　　4、Khi máu bầm sau màng bụng bàng quang lớn, bệnh nhân có thể có triệu chứng kích thích trực tràng.

　　5、Bác sĩ sờ bên hông có thể biểu hiện đầy và sưng, khi gõ có thể phát hiện có vùng ẩn âm không thay đổi vị trí theo tư thế, máu bầm sau màng bụng bàng quang, xét nghiệm ngón tay cái trực tràng có thể chạm vào khối u.

　　Trong cuộc sống hàng ngày cần chú ý bảo vệ bụng không bị thương tích, để tránh bị đạp và cắn trong khi chơi đùa, đánh nhau. Hãy phòng ngừa nhiễm trùng để tránh xảy ra viêm màng bụng, dự sau của chảy máu hoặc máu bầm sau màng bụng do chấn thương phụ thuộc vào tốc độ, lượng, nguyên nhân và thời gian phát hiện. Việc vỡ động mạch chủ có tỷ lệ tử vong rất cao, chảy máu sau màng bụng do mang thai có nguy hiểm rất lớn cho mẹ và trẻ sơ sinh, những trường hợp chảy máu do nguyên nhân khác thì dự sau tốt hơn.

　　Bác sĩ mổ bụng số 1

　　Hàm lượng hồng cầu và hemoglobin giảm.

　　Bác sĩ mổ bụng số 2

　　Đôi khi có hồng cầu trong nước tiểu.

　　Bác sĩ mổ bụng số 3

　　Khám siêu âm cấp cứu bụng có thể cho thấy một phần nào đó tình trạng tổn thương của các cơ quan thực chất trong ổ bụng, như máu tích tụ trong ổ bụng, dịch tích tụ.

　　Bác sĩ mổ bụng số 4

　　Nếu phát hiện có gãy xương chậu, gãy xương cột sống thắt lưng, bóng cơ lớn lưng mờ hoặc hình bóng, thì có thể có chảy máu sau màng bụng, do phình ruột, ruột liệt thì có thể biểu hiện bằng ruột gas dịch chuyển.

　　Bác sĩ mổ bụng số 5

　　Có thể có hiện tượng ép hoặc dịch chuyển thận túi, thấy chất cản quang chảy ra từ thận ra ngoài, thì cho thấy có chấn thương thận và chảy máu sau màng bụng.

　　Bác sĩ mổ bụng số 6

　　Máu bầm thông thường có mật độ mô mềm bất thường, kèm theo hẹp và dịch chuyển khoảng trống sau màng bụng, mật độ máu bầm thay đổi tùy thuộc vào thời gian chảy máu, mật độ máu bầm cấp tính tăng cao, máu bầm giai đoạn亚急性 trung tâm có mật độ cao, được bao quanh bởi vùng mật độ thấp (hình1) Biểu hiện của giai đoạn mạn tính là không có đặc điểm mật độ thấp đặc trưng, kèm theo thành rìa dày, thành rìa có thể thấy tăng cường trong quá trình quét tăng cường, giai đoạn muộn có thể bị calci hóa, vị trí của máu bầm giúp chẩn đoán nguồn máu chảy.

　　Bác sĩ mổ bụng số 7

　　Biểu hiện của nó phụ thuộc vào thời gian máu bầm, chuỗi xung và cường độ từ trường, ở từ trường mạnh (0.5~2.0T) Máu bầm giai đoạn siêu cấp tính có biểu hiện như sau: T1Trên hình ảnh tăng quyền tín hiệu có thể thấp hơn so với cơ bắp, hoặc cao hơn hoặc bằng tín hiệu, T2Trên hình ảnh tăng quyền thường có tín hiệu cao; Máu bầm giai đoạn cấp tính: T1Trên hình ảnh tăng quyền có tín hiệu cao ở xung quanh và thấp ở trung tâm, T2Trên hình ảnh tăng quyền có tín hiệu rất thấp; Máu bầm giai đoạn亚急性: T1，T2Trên hình ảnh tăng quyền đều có tín hiệu cao, được bao quanh bởi vòng đai tín hiệu thấp màu đen.

　　Bác sĩ mổ bụng

　　Nếu không có rách màng bụng sau, máu không chảy vào ổ bụng, chọc kim ổ bụng thường là âm tính, nhưng có một số bầm máu sau màng bụng có thể lan đến thành bụng, chọc kim ở dưới phải hoặc dưới trái bụng cũng có thể hút ra máu không đông, không có tổn thương nội tạng trong ổ bụng, vì vậy, cũng cần phân tích thêm về kết quả chọc kim ổ bụng dương tính để tránh phẫu thuật nội soi âm tính.

　　Chín, rửa ổ bụng

　　thực hiện rửa ổ bụng giúp phân biệt chảy máu trong ổ bụng và bầm máu sau màng bụng, quan sát động态 tình hình chảy máu trong ổ bụng.

　　Cách tiến hành: gây tê tại vị trí trên rốn làm điểm chọc kim để đưa ống rửa vào ổ bụng, nếu hút ra nội dung ruột dạ dày hoặc10ml trở lên là máu không đông, dừng rửa và chuyển sang phẫu thuật nội soi, rửa truyền dịch.10~15phút, truyền nhanh dịch生理盐水, dịch ringer hoặc dịch ringer natri.1000ml, dịch rửa回流 có một trong các đặc điểm sau là chảy máu trong ổ bụng hoặc tổn thương nội tạng trong ổ bụng而不是 bầm máu sau màng bụng.

　　1、dạng máu.

　　2、chứa dịch mật hoặc nội dung ruột dạ dày.

　　3、số lượng hồng cầu vượt quá 0.1) ×1012/L。

　　4、đo淀粉酶>175U/L(Karowan).

　　5、sàng lọc kính hiển vi phát hiện lượng lớn vi khuẩn v.v.

　　Engran báo cáo, nếu số lượng hồng cầu trong dịch rửa ổ bụng vượt quá 0.1) ×1012/L khả năng tổn thương nội tạng ổ bụng là85%(0.05～0.1) ×1012/L là59%

　　Ở giai đoạn đầu, vị trí bị chấn thương có bầm tím và sưng, kinh mạch không thông, khí huyết bị ứ trệ, giai đoạn này điều trị chủ yếu là hoạt huyết hóa ứ, hành khí tiêu trừ. Y học cổ truyền cho rằng, 'ứ không đi thì xương không thể sinh', 'ứ đi mới có xương mới'. Vì vậy, giảm sưng và tiêu ứ là yếu tố quan trọng nhất trong việc chữa lành gãy xương. Nguyên tắc phối hợp ăn uống原则上 nên nhẹ nhàng, như rau củ, trứng, sản phẩm từ đậu, trái cây, canh cá, thịt nạc v.v. giai đoạn giữa (：hầu hết bầm tím đã hấp thu, giai đoạn này điều trị chủ yếu là hòa营 giảm đau,祛瘀生新, nối xương nối gân. Trong ăn uống, từ nhẹ nhàng chuyển sang bổ sung dinh dưỡng cao hơn, trong thực đơn thêm súp xương, cháo gà bắc tam thất, gan động vật v.v. để cung cấp thêm vitamin a, d, canxi và protein.

　　I. Điều trị

　　Việc điều trị bầm máu sau màng bụng nên được quyết định cá nhân hóa, việc điều trị bảo thủ hoặc điều trị phẫu thuật toàn diện đều có thể xảy ra lỗi; trong quá trình điều trị phẫu thuật, có nên mở màng bụng sau hay không cũng nên quyết định theo từng trường hợp cụ thể.

　　1、chữa trị không phẫu thuật

　　(1) chỉ định: tình trạng toàn thân của bệnh nhân tốt, động học máu ổn định, sau khi kiểm tra lâm sàng ước tính lượng máu chảy sau màng bụng ít hoặc chỉ là chảy máu từ đoạn gãy xương chậu hoặc đoạn gãy xương cột sống mà không có tổn thương mạch máu lớn và nội tạng. Trong trường hợp này, lượng máu chảy hoặc bầm không lớn, thường có thể tự hấp thu.

　　(2) biện pháp điều trị:

　　① quan sát chặt chẽ các chỉ số cơ bản của bệnh nhân như huyết áp, nhịp tim, thở, thân nhiệt, và tham khảo vị trí giải phẫu của gãy xương, mức độ nghiêm trọng của tổn thương, ước tính tổng hợp lượng máu chảy nội tạng.

　　② truyền máu, truyền dịch để điều trị sốc, duy trì cân bằng điện giải và nước. Trong những năm gần đây, điều trị sốc thường sử dụng chương trình 'VIP', tức là V (ventilation): duy trì đường thở thông suốt; I (infusion): bù dịch nhanh chóng và đầy đủ, theo3∶1Tỷ lệ bổ sung dịch l晶体 và máu toàn phần, kiêng sử dụng đơn độc dung dịch glucose, lượng dịch bù có thể đạt đến lượng mất máu 估计.3~4Bội; P(pulsation): Duy trì huyết áp và chức năng của các cơ quan quan trọng, kiểm soát chảy máu rõ ràng lớn. Sử dụng chương trình 'VIP' đã大大提高危重多发伤、复合伤病人的抢救成活率。

　　③ Sử dụng kháng sinh dự phòng.

　　④ Kiêng ăn, giảm áp lực tiêu hóa.

　　⑤ Không sử dụng thuốc giảm đau khi chưa rõ chẩn đoán.

　　⑥ Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của hệ thống hô hấp, tiết niệu và các hệ thống khác.

　　Trong thời gian điều trị và theo dõi, nếu tình trạng động học máu không ổn định, nghi ngờ tổn thương nội tạng, cần tiến hành điều trị phẫu thuật thêm.

　　2、Phương pháp điều trị

　　(1)Chỉ định: Máu tụ sau màng bụng từ tổn thương mạch máu lớn sau màng bụng như động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa, tổn thương động mạch hông; Máu tụ sau màng bụng từ vỡ tụy, dạ dày non, vỡ thận; Máu tụ sau màng bụng kết hợp với tổn thương gan, lá ty, tử cung, mạch máu nội tạng; Máu tụ sau màng bụng kết hợp với tổn thương ruột kết, ruột non và các cơ quan rỗng khác.

　　(2)Cách phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật, quyết định cách phẫu thuật dựa trên vị trí tổn thương khác nhau. Với gãy xương chậu và chảy máu lớn sau màng bụng, đôi khi có thể cầm máu hai bên động mạch hông nội để kiểm soát chảy máu, cũng có thể sử dụng ống thông chọn lọc động mạch hông nội bơm keo dẻo hấp thu vào động mạch. Ngoài ra, có thể tiêm thuốc co mạch để giảm chảy máu và cầm máu. Với những trường hợp nghi ngờ tổn thương nội tạng, cần tiến hành mổ mở và chú ý có tổn thương đa phát nội tạng và sau màng bụng hay không. Nếu phát hiện máu tụ sau màng bụng có khí tích, vàng da, cần nghĩ đến khả năng tổn thương dạ dày non và thực hiện các biện pháp phù hợp.

　　Sau khi mổ mở tách bóc máu tụ sau màng bụng không thấy tổn thương nội tạng bụng, có ý kiến khác nhau về việc có nên mổ mở màng bụng sau hay không, nhưng nếu tình trạng động học máu ổn định, không phát hiện tổn thương nội tạng bụng, máu tụ sau màng bụng không lớn và không phát triển tiến triển, có thể loại trừ những trường hợp tổn thương mạch máu và cơ quan sau màng bụng không cần mổ mở màng bụng sau. Nhưng nếu tình trạng động học máu không ổn định, cần mổ mở màng bụng để tìm nguyên nhân chảy máu sau màng bụng. Sau khi cầm máu chắc chắn các mạch máu lớn, xác định không có chảy máu thêm, có thể áp dụng điều trị y học cổ truyền và dược liệu để thúc đẩy máu tụ hấp thu.

　　II. Dự đoán

　　Dự đoán phục hồi tốt