Hémorragie rétroperitoneale traumatique ou hématome

　　Première section : Causes de développement

　　L'espace rétropéritonéal contient3Les différentes zones, qui contiennent des tissus et des organes différents, entraînent des causes directes d'hémorragie différentes.

　　1. La zone médiane a l'aorte abdominale, la veine cave inférieure, l'artère épiplassique supérieure, le pancréas et le duodénum, etc. Les chocs violents à la partie postérieure et à l'abdomen antérieur peuvent endommager ces organes et entraîner de grandes hémorragies. La compression de la colonne vertébrale par le dos peut également entraîner des hémorragies à l'extrémité des fractures, ce qui peut également entraîner des hématomes.

　　2. Les deux zones latérales (zone rénale) ont des reins et des glandes surrénales, des cônes coliques ascendants et descendant, et des collisions latérales peuvent blesser les reins et les cônes coliques.

　　3. Les fractures pelviennes et les fractures lombaires, ainsi que les blessures aux vaisseaux artériels et veineux totaux iliaques, aux vaisseaux iliaques internes et externes et leurs branches, aux vaisseaux de convergence, peuvent entraîner des hémorragies à l'extrémité des fractures, des hémorragies par rupture des vaisseaux, ce qui peut entraîner de grands hématomes, voire des hémorragies persistantes, avec une augmentation progressive du hématome.

　　Deuxième section : Mécanisme de développement

　　La plupart des hémorragies rétropéritonéales et des hématomes sont causées par des lésions des structures rétropéritonéales, les fractures du bassin et les fractures lombaires sont les causes les plus courantes, représentant environ2/3. Deuxièmement, les lésions des vaisseaux rétropéritonéaux ou des organes internes, plus fréquentes dans les traumatismes abdominaux de véhicules à haut débit, causant des lésions des organes rétropéritonéaux ou des vaisseaux sanguins, tels que les lésions des reins, du pancréas et du duodénum. En raison de la structure de tissu lâche rétropéritonéale, l'hémorragie peut se propager largement dans l'espace rétropéritonéal, former un hématome gigantesque et s'infiltrer entre les mésentères, avec une hémorragie pouvant atteindre2000 à4000ml.

　　Choc hypovolémique :Le choc hypovolémique est causé par une perte massive de sang, de plasma ou de fluides corporels dans le corps ou dans les vaisseaux sanguins, entraînant une diminution aiguë de la capacité plasmatique efficace et une hypotension et une altération de la microcirculation. Par exemple, une diarrhée sévère, des vomissements violents, une perte massive d'urine ou des brûlures étendues entraînent une perte importante d'eau, de sel ou de plasma ; une rupture des varices oesophagiennes, des ulcères gastro-intestinaux entraînant des hémorragies internes massives ; un choc traumatique dû à des contusions musculaires, des fractures, des lésions des reins, du pancréas et du duodénum ; et l'exsudation plasmatique due à des brûlures étendues appartiennent tous au choc hypovolémique.

　　Les hématomes rétropéritonéaux varient en fonction de l'organe primaire endommagé, de la gravité de la lésion et des symptômes cliniques, manquant de symptômes typiques fixes, une petite hémorragie forme un hématome plus petit, souvent sans symptômes ni signes et absorption spontanée, tandis que les principaux symptômes des hématomes cliniques plus grands sont :

　　1Les symptômes de la compression hémorragique peuvent survenir lorsque le hématome comprime les nerfs et les organes internes, entraînant des douleurs neuropathiques et des troubles fonctionnels gastro-intestinaux ou urinaires, environ60％ des patients ont des douleurs abdominales,40％ des patients ont des symptômes et des signes de choc,25％ des patients ont des douleurs lombaires.

　　2、腹痛和肠麻痹腹痛比较模糊，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛，常有不同程度的肠麻痹，腹膜后血肿未渗入腹腔者，可仅有腹部压痛而无明显肌紧张及反跳痛，若血液渗入腹腔后可出现腹肌紧张，压痛和反跳痛，加重肠麻痹。

　　3、侧腹部肿块和瘀斑较大血肿时，侧腹部可表现饱满，肿胀，有时出现皮下瘀斑，偶可触及压痛性包块。

　　4、当盆腔腹膜后较大血肿时，患者可有直肠刺激症状。

　　5、L'examen palpatoire latéral abdominal peut se表现出来饱满，肿胀，有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区，盆腔腹膜后血肿，直肠指检可以触及肿块。

　　Dans la vie quotidienne, il est nécessaire de protéger la région abdominale pour éviter les blessures, afin de prévenir les blessures de frappe et de griffure pendant les jeux et les bagarres. Prévenir activement les infections pour éviter la péritonite, la prédiction de la prognose des hémorragies traumatiques postpéritonéales ou des hémorragies postpéritonéales dépend de la vitesse, de la quantité, de la cause et du moment de la découverte du saignement. La rupture de l'aorte est très mortelle, l'hémorragie postpéritonéale associée à la grossesse est très dangereuse pour la mère et l'enfant, et la prognose des hémorragies causées par d'autres raisons est meilleure.

　　Un, examen du sang

　　La réduction du volume hémorragique et de la concentration de l'hémoglobine.

　　Deux, examen des urines

　　Parfois, des globules rouges peuvent être observés dans l'urine.

　　Trois, examen par ultrasons

　　L'examen d'urgence par ultrasons abdominaux peut, dans une certaine mesure, montrer l'état des organes solides intra-abdominaux, tels que le sang abdominal et les fluides abdominaux.

　　Quatre, radiographie

　　La présence de fractures pelviennes, de fractures lombaires, d'ombres floues ou de taches de masse des muscles lombaires latéraux indique une hémorragie postpéritonéale, en raison de la distension intestinale, la parésie intestinale se manifeste par le déplacement des intestins gazeux.

　　Cinq, angiographie rénale veineuse

　　Il peut y avoir des manifestations telles que la compression ou le déplacement des reins pelviens, la fuite du contraste vers l'extérieur du rein, ce qui indique des blessures rénales et une hémorragie postpéritonéale.

　　Six, examen par CT

　　En règle générale, les hémorragies montrent une densité de tissu mou anormale, accompagnée d'un blocage et d'une déplacement de l'espace postpéritonéal, la densité des hémorragies varie en fonction de la durée de l'hémorragie, la densité des hémorragies aiguës augmente, la hémorragie hémorragique subaiguë présente un centre à haute densité entouré d'une zone de faible densité (figure1) Les manifestations chroniques sont des blocs de densité basse non spécifiques, accompagnés d'une paroi épaissie, la paroi épaissie est visible après l'angiographie, elle peut également calcifier à un stade avancé, la localisation du saignement peut aider au diagnostic de la source de saignement.

　　Sept, examen par IRM

　　Ses manifestations dépendent du temps du saignement, de la séquence de pulsatil et de l'intensité du champ magnétique, à haute intensité de champ magnétique (0.5~2.0T) Les signes de saignement hémorragique ultra-aigu sont : T1Sur les images pondérées, le signal peut être légèrement inférieur, légèrement supérieur ou égal au signal des muscles par rapport à la musculature, T2Sur les images pondérées, elles montrent généralement un signal élevé ; hémorragie hémorragique aiguë : T1Sur les images pondérées, elles montrent un signal élevé autour de la périphérie et un signal faible au centre, T2Sur les images pondérées, elles montrent un signal très faible ; hémorragie hémorragique aiguë : T1T2Sur les images pondérées, elles montrent un signal élevé entouré d'un anneau de signal faible en noir.

　　Huit, puncion abdominale

　　Si il n'y a pas de rupture de la paroi rétropéritonéale, le sang ne pénètre pas dans l'abdomen, la ponction abdominale est souvent négative, mais certains hématomes rétropéritonéaux peuvent s'étendre à la paroi abdominale, et il est possible de prélever du sang non coagulé par ponction dans la partie inférieure droite ou gauche de l'abdomen sans lésion d'organe interne, donc, il est nécessaire d'analyser davantage les ponctions abdominales positives, pour éviter une laparotomie négative.

　　九、灌洗腹腔

　　Le lavage péritonéal est utile pour distinguer le saignement intrapéritonéal et l'hématome rétropéritonéal, et observer dynamiquement la situation du saignement intrapéritonéal.

　　La méthode consiste à insérer la canule de lavage péritonéal à travers le point d'insertion au-dessus de l'ombilic sous anesthésie locale, comme pour retirer des substances contenues dans l'estomac et l'intestin ou10ml de sang non coagulé, arrêter le lavage et procéder à une laparotomie exploratoire, le lavage est effectué par le biais de perfusion, dans10~15min, administrer rapidement de la saumure physiologique, du liquide de Ringer ou du liquide de Ringer avec sodium lactate1000ml, le liquide de retour du lavage péritonéal a l'un des suivants est un saignement intrapéritonéal ou une lésion d'organe interne et non un hématome rétropéritonéal.

　　1、est hémorragique.

　　2、contient du bile ou des substances contenues dans l'estomac et l'intestin.

　　3、le comptage des globules rouges dépasse 0.1)×1012/L。

　　4、mesure de l'amylase>175U/L(Karowan).

　　5、examen microscopique des frottis révèle une grande quantité de bactéries, etc.

　　Engran rapporte que si le comptage des globules rouges dans le liquide de lavage péritonéal dépasse 0.1)×1012/L'heure est la probabilité de lésion des organes internes腹腔内85%(0.05～0.1)×1012/L'heure est59%

　　Les ecchymoses et l'enflure des sites de blessures à un stade précoce, les méridiens ne sont pas ouverts, le sang et l'énergie sont bloqués, le traitement à cette période doit se concentrer sur l'activation de la circulation sanguine et la dissolution des ecchymoses, la circulation de l'énergie et la dissipation. La médecine traditionnelle chinoise considère que "si les ecchymoses ne sont pas éliminées, les os ne peuvent pas se former", "si les ecchymoses sont éliminées, de nouveaux os naîtront". Il est donc clair que la réduction des ecchymoses et des œdèmes est la première étape pour la guérison des fractures. En ce qui concerne l'alimentation, il est recommandé de se concentrer sur des aliments légers, tels que les légumes, les œufs, les produits laitiers, les fruits, les soupes de poisson, les viandes maigres, etc. à un stade intermédiaire (：les ecchymoses sont absorbées en grande partie, le traitement à cette période doit se concentrer sur l'harmonisation de la circulation, la soulagement de la douleur, l'élimination des ecchymoses et la production de nouvelles substances, et la réunion des os cassés et des tendons. En ce qui concerne l'alimentation, il est recommandé de passer d'aliments légers à une supplémentation nutritionnelle appropriée, avec des recettes telles que des soupes de os, des ragoûts de coing et de poulet, des organes internes d'animaux, etc., pour fournir plus de vitamines A, D, calcium et protéines.

　　一、traitement

　　Le traitement des hématomes rétropéritonéaux doit être personnalisé, le traitement conservateur ou chirurgical uniforme peut entraîner des erreurs ; dans le traitement chirurgical, il faut décider en fonction de la situation spécifique de couper ou non la paroi rétropéritonéale.

　　1、traitement non chirurgical

　　(1)Indications : Les patients ont une bonne condition générale, une dynamique hémodynamique stable, et après divers examens cliniques, on estime que la quantité de saignement rétropéritonéal est faible ou qu'il ne s'agit que de saignement à la fracture pelvienne ou à l'extrémité de la fracture vertébrale sans lésion de grandes artères et d'organes internes. Dans ce cas, la quantité de saignement ou le hématome n'est pas grand, et il peut généralement être absorbé spontanément.

　　(2)Mesures de traitement :

　　①Observation stricte de la tension artérielle, du pouls, de la respiration, de la température corporelle et autres signes vitaux fondamentaux du patient, et référence à la localisation anatomique des fractures, ainsi qu'à la gravité des lésions, pour évaluer en conséquence la quantité de saignement interne.

　　②Le traitement de la déshydratation par transfusion sanguine et perfusion, pour maintenir l'équilibre hydrique et électrolytique. Au cours des dernières années, le traitement de la déshydratation utilise souvent le programme "VIP", c'est-à-dire V(ventilation) : maintenir les voies respiratoires ouvertes ; I(infusion) : administration rapide et en quantité suffisante de liquides intraveineux, suivant3∶1et de sang total, interdire l'utilisation exclusive de solutions de glucose, la quantité totale de liquide de réhydratation peut atteindre la perte estimée de sang.3~4fois ; P(pulsation) : Maintenir la pression artérielle et la fonction des organes importants, contrôler les hémorragies massives évidentes. L'utilisation du programme 'VIP' a grandement amélioré le taux de survie des patients graves avec des lésions multiples et des lésions multiples.

　　③Application préventive d'antibiotiques.

　　④Interdire l'alimentation et la décompression gastro-intestinale.

　　⑤Interdire l'utilisation de médicaments analgésiques lorsque le diagnostic n'est pas clair.

　　⑥Prévention et traitement des complications systémiques telles que les maladies respiratoires et urinaires.

　　En cas d'instabilité hémodynamique et de soupçon de lésion interne pendant la période de traitement et d'observation, une nouvelle chirurgie peut être pratiquée.

　　2、Chirurgie

　　(1)Indications : Les hémorragies rétro-peritoneales provenant de lésions de grandes artères rétro-peritoneales telles que l'aorte abdominale, la veine cave inférieure, les lésions des artères iliaques ; les hémorragies rétro-peritoneales provenant de la rupture du pancréas, du duodénum, du rein ; les hémorragies rétro-peritoneales associées à des lésions des organes tels que le foie, la rate, l'utérus, les vaisseaux sanguins internes ; les hémorragies rétro-peritoneales associées à des lésions des organes creux tels que le côlon, l'intestin grêle.

　　(2)Mode opératoire : le mode opératoire est déterminé en fonction de la localisation de la lésion pendant la chirurgie. Chez les patients avec une fracture pelvienne et une hémorragie massive rétro-peritoneale, il est parfois possible de ligaturer les artères iliaques internes bilatérales pour contrôler l'hémorragie, ou d'injecter un gel d'agar-gel absorbable par cathétérisme sélectif dans les artères iliaques internes. De plus, on peut administrer des médicaments vasoconstricteurs pour réduire l'hémorragie et arrêter le saignement. Chez les patients soupçonnés d'avoir des lésions internes, une laparotomie doit être réalisée et il faut faire attention aux lésions multiples des organes internes et rétro-peritoneaux. Si des hémorragies rétro-peritoneales avec accumulation de gaz et jaunissement sont découvertes, il faut penser à la lésion du duodénum et prendre des mesures appropriées.

　　Chez les patients sans lésion des organes internes腹腔后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者，是否切开后腹膜有不同观点，但如血流动力学稳定，无腹内脏器伤发现，腹膜后血肿不大，又无进行性增大，可以除外血管和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。但如血流动力学不稳定，应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。牢固结扎较大血管后，确定无进一步出血，可应用中医中药治疗，促进血肿吸收。

　　Deuxième section : Pronostic

　　Prévision de rétablissement favorable.