消化管外瘻

　　外傷、手術による損傷、重篤な腹腔感染、慢性腸炎および腫瘍などの損傷により引き起こされます。一般的に腹部手術の外傷や感染後、腹痛、腹部膨満および発熱が始まり、次に限局性または拡散性腹膜炎、腹腔内膿瘍の徴候が発生します。その後、膿瘍が腹壁切開部または引流口に破裂し、長期間膿液、消化液またはガスを排出する傷口が形成されます。重篤な場合、外口には外翻した腸粘膜が唇状に形成された瘻が見られます。小さな腸外瘻は長期間続く感染性の巣穴を示し、巣穴口からは間欠的に少しだけ腸内容物やガスが排出されます。瘻口周囲の皮膚が長期間消化液に浸し、腐食されるため、糜爛や出血が多く見られます。患者は水、電解質および酸塩基バランスの異常、低蛋白血症などの内環境の異常が見られ、脱水、浮腫、痩せなどが見られ、腸間膿瘍、瘻口周囲膿瘍が発生し、発熱や血液検査の異常が見られ、重篤な場合には敗血症が引き起こされ、最終的には多臓器不全症候群に至ることがあります。

　　感染性ショック、消化管大出血、呼吸不全などの合併症が発生することがあります。腸瘻が重篤な腹腔感染を伴う場合、グレン阴性菌敗血症および多臓器不全症候群が多く見られ、感染性ショック、消化管大出血、黄疸、急性呼吸窮迫症候群、意識混亂などの合併症が発生することがあります。強化された監視と迅速な治療が必要です。心臓および肺機能の監視と血液電解質の監視を厳しく行います。感染性ショック、消化管大出血、呼吸不全などの合併症が発生した場合は、迅速な治療が必要です。

　　1.消化器内容物が体表の創傷（即ち瘻口）から流出し、瘻口は長期間治癒しません。

　　2.早期に腹膜炎や腹腔膿瘍の症状が現れることがあります。発熱、腹部膨満、局所的な圧痛、反跳痛などがあります。

　　3.全身に脱水、酸中毒、栄養不良が現れることがあります。

　　4.瘻口局所の皮膚に糜爛や感染が発生することがあります。

　　1、急慢性腹腔内炎症の発生を予防する。

　　2、手術の適切なタイミングを掌握し、胃穿孔、盲腸炎、腸閉塞などの疾患を迅速かつ正確に治療する。

　　3、手術中の腸壁縫合を正確に行い、腸管や血行を損傷しないようにする。

　　4、腹腔内膿瘍の発生を避ける。

　　(1)腹膜炎治療時は半坐位を取る。

　　(2)まず効果的な抗生物質を使用する。

　　(3)十分な吸引や腹腔下、腹腔、骨盤内に蓄積した漏出液や膿を完全に洗浄する。

　　(4)引流管の配置を適切に行う。

　　5、粘连性腸閉塞の発生を減少させる。

　　(1)腹腔炎症を適切に迅速に治療する。

　　(2)腹腔手術時の止血を徹底し、血腫の形成を防ぐ。

　　(3)腸内容物や敷料が腹腔外に露出する時間を短くし、腹膜に接触する時間を短くする。

　　(4)手袋に含まれる滑石粉を洗浄し、異物を腹腔に導入しないようにする。

　　(5)腹膜の裂傷や欠損を避ける。

　　(6)組織結びを少なくする。

　　(7)腹腔引流物の正しい配置。

　　消化器外瘻に対する必要な検査には、消化器の超音波検査、消化器CT検査、腹部レントゲン写真が含まれます。

　　1.一般患者の検査プロジェクトは検査フレームワーク中心に進める。

　　2.腹膜炎を伴う場合、原因が不明な場合、または消化器悪性腫瘍の疑いがある場合、検査プロジェクトには「A」、「B」、または「C」の検査フレームワークが含まれることがあります。

　　高流量瘻患者で消化器への食事を取り戻すことができない場合、深静脈カテーテルを介して全消化器外栄養治療を行うことができます。体重1kgあたり167～209kj（40～50kcal）のエネルギーを供給し、体重1kgあたり0.2～0.3gの窒素量を供給します（体重1kgあたり1.3～1.95gのタンパク質に相当）。一部の高位瘻では、鼻胃管を瘻の遠位の腸まで挿入したり、空腸造口を行ったり、瘻口からカテーテルを挿入して管を瘻口の遠位に送り、管内栄養や要素栄養を提供し、経口食事ができるまで続けることができます。

　　1、早期に十分な引流を行い、腹腔感染を制御する。

　　消化器手術後および腹部外傷の患者で腹膜炎の徴候が現れた場合、瘻が発生している疑いがある場合は腹腔鏡検査を行い、消化器瘻が確認された場合、腹腔を完全に洗浄し、引流管を設置して十分に引流し、必要に応じて複数の引流やダブルカテーテルを設置して持続的な負圧吸引を行う。細菌培養の結果に基づいて、感染を制御するための抗生物質を選択する。

　　2、栄養の維持

　　高流量瘻患者で、消化管を通じて食事を摂ることができない場合、深静脈内挿管を通じて全胃肠道外栄養治療を行い、体重1kgあたり167～209KJ（40～50kcal）のエネルギーを提供し、体重1kgあたり0.2～0.3グラムの窒素を提供します（相当する蛋白質は体重1kgあたり1.3～1.95グラム）。一部の高位瘻では、鼻胃管を瘻の遠位の腸に挿入したり、空腸造口を開設したり、瘻口から管を挿入し、管を瘻口の遠位に送り、管内栄養または要素栄養を提供し、経口摂食が可能になるまで続けます。

　　3、瘻口の局所処置

　　⑴管状瘻の場合、2～4週間の十分な引流を行い、腹腔感染が制御され、腸内容物の排出量が徐々に減少する場合、引流管を徐々に抜き、瘻が自然に治癒するまで引き続き行います。

　　⑵瘻口が大きく、瘻管が短い管状瘻および唇状瘻の場合、シリコンシートを内側に詰め込むことができます。内側に詰め込んだ後、通常患者の食事を回復し、栄養状態を改善し、早日の手術を争取することができます。

　　⑶瘻口周囲の皮膚に糜爛がある場合、亜鉛オキシド軟膏を塗布して皮膚を保護し、腸内容物が皮膚を侵食することを防ぎます。

　　4、手術治療

　　⑴適応症：①上記の処置を行った後も瘻が長期間治癒しない場合または瘻管が上皮化している場合。②唇状瘻。③上記の処置を行った後、瘻の排出量が一日当たり5000mlを超える小腸瘻。④瘻の遠位の腸が閉塞している場合。

　　⑵手術のタイミング：①腹腔感染が限定されているか、制御されている。②全身の栄養状態が良好。③一般的に瘻が3ヶ月以上続いている場合。しかし、排出量の多い小腸瘻の場合、炎症が制御され、栄養状態が改善された後、できるだけ早く手術を行います。

　　⑶手術方法：現在一般的に使用されている手術方法には、①腸切除吻合術があります。早期の小腸瘻、腹腔感染が軽い患者に適しています。②腸瘻留置術：瘻口のある腸の一部を留置し、瘻の近遠端の小腸切端を吻合し、腸の連続性を回復します。小腸および大腸瘻に適しています。③血管蒂腸筋膜片修復術：切除が難しい腸の一部の瘻を修復するのに適しています。例えば、十二指腸瘻。

　　5、並行症の予防と治療

　　心臓および肺機能の監視と血液電解質の監測を厳しく行います。感染性ショック、大腸内出血、呼吸不全などの並行症が発生した場合は、すぐに治療を行います。