Diarreia de viajantes

　　As causas da diarreia de viajantes (DT) são muitas, e atualmente acredita-se que a DT não é causada por fatores como clima, alimentos ou água, com a maioria dos casos de DT sendo infecciosos, com patógenos bacterianos, virais, parasitários e fungos. Raramente há infecções por protozoários e helmintos. Com o desenvolvimento e aplicação de técnicas de identificação microbiana e biologia molecular, muitos novos patógenos intestinais foram descobertos clinicamente, mas ainda há20% a35% dos casos de diarreia não detectados por causa, e conhecidos como 'gastroenterite aguda não específica'. A seguir, estão listados os principais patógenos conhecidos da DT.

　　A Escherichia coli produtora de toxinas (ETEC) é considerada a mais comum entre os patógenos intestinais em todo o mundo, responsável por40% a70%.-A Escherichia coli aggregativa (EAEC) é a segunda causa mais comum de diarreia de viajantes, após a Enterotoxigênica (ETEC). A família Shigella é também bastante comum em todo o mundo, enquanto a Campylobacter jejuni é mais comum entre os viajantes para a Ásia. Embora a cólera seja uma doença diarreica importante no subcontinente indiano e na América Latina, raramente afeta os viajantes. O género Aeromonas é particularmente comum na região costeira do Sudeste Asiático. Os viajantes podem occasionalmente desenvolver diarreia devido a vírus, protozoários e helmintos, mas juntos, eles representam apenas 0% das causas de diarreia de viajantes.10porcento~15porcento. Alguns estudiosos da China realizaram a pesquisa18provinces, cidades e regiões autônomas237Realizou-se uma investigação de patologia e fatores de infecção em 23.000 casos de diarreia de viajantes, detectando bactérias diuréticas14espécies118espécies, a taxa de detecção é49.79principalmente Aeromonas patogênica, Escherichia coli diarréica e Pseudomonas.

　　A diarreia causada pela infecção mista de várias espécies de patógenos é10porcento~33porcento na Tailândia35porcento de DT33casos detectados2～4espécies de patógenos, cujo significado ainda é difícil de determinar. Além disso, há 10％~30％ dos casos não foram detectados patógenos, a causa da diarreia pode ser a mudança na dieta e fatores não patogênicos.

　　De acordo com a causa da diarreia de viajantes, as complicações são geralmente diferentes.

　　1A偶尔感染性结肠炎可暴发性发作，并伴有中毒性巨结肠。

　　2A artrite concomitante ou síndrome de Reiter (artrite não gonocócica, conjuntivite, uretrite) pode levar a diarreia invasiva, especialmente quando a causa é Campylobacter jejuni ou Yersinia intestinalis.

　　3A invasão sistêmica da Salmonella pode levar a infecções focais em ossos, articulações, meninges e vesícula biliar.

　　4Guillain-Síndrome de Barré (neurite miotrópica polirradicular aguda) é uma complicação de infecção por espiroquetas.

　　5A infecção por EHEC pode levar a síndrome hemolítica urêmica e trombocitopenia trombótica

　　6uma pequena parte dos pacientes pode desenvolver bacteremia ou infecção metastática. Alguns pacientes desenvolvem dispepsia persistente após a diarreia por vários meses.

　　Os agentes patogênicos que causam diarreia em viajantes podem ser divididos em dois tipos: não invasivos e invasivos. O cólera, ETEC, EAEC, vírus e a maioria das bactérias que causam intoxicação alimentar pertencem aos agentes não invasivos. Devido ao fato de os agentes serem não invasivos, geralmente não há mudanças histológicas, e a infecção ocorre principalmente no intestino delgado, portanto, seus sintomas clínicos são sintomas de intoxicação sistêmica não evidentes, sem febre ou dor abdominal significativa, diarreia de fezes aquosas, volume grande, sem urgência de defecação, fácil de causar desidratação e acidose, sem células inflamatórias no fezes, a duração da doença geralmente é curta. A diarreia causada por agentes invasivos, a lesão intestinal é significativa, pode expelir secreções inflamatórias, principalmente afeta o cólon. Sua característica clínica é que os sintomas de intoxicação sistêmica são significativos, com febre, dor abdominal e urgência de defecação, a diarreia é geralmente fezes mucosas com sangue ou fezes aquosas com sangue, o número de evacuações é grande e a quantidade é pequena. Durante a inspeção microscópica das fezes, há uma grande quantidade de células de pus e glóbulos vermelhos, e o exame com o colono cólico pode ver inflamação difusa congestiva e úlceras superficiais. Shigella, Salmonella, EIEC, Clostridium perfringens, Yersinia, Campylobacter jejuni e certas diarreias virais específicas pertencem a esse tipo. O mesmo agente pode participar de vários mecanismos de doença de diarreia, portanto, seus sintomas clínicos podem aparecer de maneira superposta ou sequencial.

　　Para prevenir a diarreia de viajante, é necessário aumentar a consciência de higiene dos viajantes, manter bons hábitos de higiene pessoal ao viajar, garantir a higiene da comida e da água. Beber água e bebidas que atendem aos padrões de higiene, não beber água não tratada, não comer alimentos crus e frios, lavar, descascar ou desinfetar frutas antes de comer. Limpar ou desinfetar utensílios de mesa, dentes e utensílios de beber regularmente. Lavar as mãos antes das refeições, após o uso do banheiro e após o contato com resíduos. Evitar o calor excessivo ou o resfriamento durante as mudanças climáticas. Atualmente, não há medicamentos específicos para prevenir a diarreia, há relatos de que a ingestão diária de uma dose alta de bismuto salicílico pode reduzir significativamente a incidência de DT, e o mecanismo pode ser que o medicamento pode evitar que os patógenos se adiram à mucosa intestinal. A eficácia da utilização de doses baixas do medicamento líquido e da pílula não é clara. Mas em vista de que é necessário consumir diariamente a quantidade equivalente a8～12A quantidade de ácido salicílico em uma pílula de aspirina, portanto, os pacientes com doenças hemorrágicas devem evitar usá-la.

　　Usar microrganismos inofensivos (como Lactobacillus, Bifidobacterium), para que se instalem no intestino, inibindo assim o crescimento de microrganismos patogênicos. Este conceito já existe há várias décadas. A realidade mostra que este método é viável, mas é difícil estabelecer o enxerto a longo prazo para os lactobacilos existentes. Atualmente, estão sendo usados métodos de genética molecular para gerar estirpes com maior capacidade de enxerto (talvez também melhor eficácia terapêutica). Atualmente, já há vacinas vivas orais contra a cólera, das quais a mais bem-sucedida é a vacina viva da Vibrio cholerae 0.1Seus genes que geram toxina de Cholera e outras toxinas de Vibrio cholerae (toxina de fechamento de toxina e enterotoxina de paracolera) foram removidos. Atualmente, vacinas orais em desenvolvimento incluem rotavírus, ETEC, Shigella e Salmonella.

　　Os exames clínicos de diarreia de viajante são principalmente para a diferenciação do agente patogênico de infecção.
　　um, exames de laboratório
　　1de classificação de leucócitos de fezes:gotas sob a lâmina de metileno azul2de gotas, espalhar o padrão de fezes nele, cobrir com uma lâmina de vidro2～3minutos após a inspeção microscópica, as lesões exsudativas são principalmente leucócitos polinucleares, a febre tifóide e as reações alérgicas são geralmente monocônicos.
　　2de cultivo de patógenos de fezes:contínuo3A cultura de fezes comuns, se necessário, pode ser repetida. No passado, a detecção de Shigella e Salmonella foi realizada de forma convencional, o que já não é suficiente. Além de usar meio de ágar de sangue com ditoxina, deve-se escolher o meio seletivo e as condições de cultivo apropriados para o patogênio suspeito, como cultivo anaeróbio (como Campylobacter, Fusobacterium difficile, Bacillus cereus, etc.), meio seletivo contendo antibióticos (como Campylobacter), meio alcalino ou salino (como Vibrio cholerae e outros Vibrio), bem como o teste de placa de ditoxina frio e alcalinização proposto pela China para a detecção de Yersinia. Escolher o pus e o muco das fezes e cultivar imediatamente; é melhor coletar amostras antes que o paciente tome antibióticos. Usar vários meios especiais para cultivar em diferentes condições de oxigênio; escolher várias colônias para várias identificações, é a chave para aumentar os resultados positivos da cultura. Embora o rotavírus já tenha sido isolado com sucesso, o procedimento é complicado, requer condições rigorosas, o tempo de detecção é longo e não pode ser concluído por um laboratório comum.
　　3、循环抗体的测定：大多数抗体检测系统(包括血凝抑制法、ELISA法等)，对病毒和细菌均具有特异性。已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行、轮状病毒和ETEC的鉴定。但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应。
　　4)Determinação de anticorpos circulantes:
　　)1)Detecção de enterotoxinas:
　　)2)Dignificação biológica: Utiliza método de gavage em ratos neonatos para identificar enterotoxina ST (devido ao seu pequeno peso molecular, é difícil identificar por outros métodos imunológicos) e enterotoxina Aeromonas hydrophila, etc. Também pode ser utilizado teste de secreção do íleo intestinal de coelhos domésticos para detectar enterotoxinas ST e LT.1)Cultivo de células de tecidos: Já pode ser utilizado Y
　　)3)Teste Biken: Composto pelo princípio do teste Elek e Ouchterlony. Produz clones de LT na placa de ágar, que podem formar linhas de precipitação com soro anticholérico para distinguir enterotoxinas.
　　5、Eletroforese de RNA viral:Permite a extração direta do RNA viral a partir de amostras de fezes, utilizando gel de eletroforese de poliacrilamida e técnica de coração de prata, conforme o padrão de eletroforese de RNA característico, para a classificação e diagnóstico rápido do vírus rotavírus.
　　Dois, outros exames complementares
　　1、Exames de microscopia eletrônica e imunoeletrônica:Permite a observação direta da morfologia do vírus e a detecção de partículas antigênicas específicas, a detecção do vírus rotavírus por ELISA já supera significativamente a análise de microscópio eletrônico, mas o microscópio eletrônico ainda é necessário para outros vírus que causam diarreia, como adenovírus, coronavirus, etc. É possível observar a estrutura e ciclo de vida do Cryptosporidium, a escaneamento eletrônico do microscópio pode obter imagens especiais dos microrganismos intestinais, mas o procedimento é complexo.
　　2、Exames imunológicos:Inclui ELISA, imunologia em fase sólida e imunofluorescência reversa. Utilizada para detectar antígenos bacterianos e virais nas fezes, anticorpos específicos no soro, especialmente desde que o anticorpo monoclonal é utilizado como reagentes diagnósticos, que significativamente melhora a sensibilidade e precisão, e já é utilizada para a identificação de enterotoxina de Escherichia coli LT, vírus rotavírus, vírus de diarreia infantil e a detecção de antígenos e anticorpos de Amoeba, Giardia lamblia, etc.
　　3、Cromatografia gasosa:Já é amplamente utilizada para a identificação de bactérias anaeróbicas, como o diagnóstico rápido de Clostridium difficile.
　　4、Reação em cadeia da polimerase (PCR):Amplificação específica do gene do agente patogénico, simples, rápida e sensível, que não requer cultivo e pode ser utilizada diretamente para detecção de fezes, é uma técnica ideal para diagnóstico de diarreia infecciosa, especialmente diarreia viral.
　　5Tecnologia de chip:}A tecnologia de chip de DNA ou chip genético é uma tecnologia que, ao mesmo tempo, fixa uma quantidade extremamente grande de moléculas de probes em um suporte sólido (vidro ou silício), usa a característica de hibridação de moléculas de ácido nucleico para decifrar e analisar a sequência de amostras de DNA de alta eficiência e alta eficiência.

　　Depois que a diarreia do paciente diminuir, ainda é necessário prestar atenção à dieta.

　　1Escolher alimentos líquidos e fáceis de digerir, como sopa de vegetais, sopa de arroz, sopa de ovos, omelete, leite e outros.

　　2A dieta deve ser leve e não oleosa, satisfazendo as necessidades nutricionais e aumentando o apetite. Pode fornecer arroz branco, sopa de arroz de milho, sopa de feijão, combinados com pequenos pratos como chutney de alho-poró, mostarda, pickles ou pate de tofu, preferindo ser leve e refrescante.

　　3Garantir o fornecimento de água, pode beber sucos ácidos como suco de jujuba, suco de kiwi, suco de jujuba, suco de laranja fresca, suco de melancia para promover a secreção de suco gástrico, melhorar o apetite.

　　4Muitos alimentos ricos em vitamina C, E e vermelhos, como tomate, maçã, uva, jujuba, morango, beterraba, laranja, melancia e leite, ovos e outros.

　　A diarreia do viajante (DT) geralmente é uma doença autolimitante, que se cura sem tratamento especial. No entanto, a reidratação oral e a infusão venosa ajudam a suplementar a água e os eletrólitos perdidos. A maioria dos pacientes não desidrata rapidamente, portanto, a água mineral (líquido hipotônico com glucose) geralmente é suficiente para atender às necessidades de água e eletrólitos. A seguir, fornecemos uma receita simples de líquido de eletrólito:1000ml de água adicionados1colheres de sopa de sal,1colheres de sopa de bicarbonato e4colheres de sopa de açúcar;1000ml de água adicionados1colheres de sopa de sal e8colheres de sopa de açúcar. Ambas as receitas podem ser adicionadas de maneira leve de suco de maçã, suco de laranja ou mel para temperar. Quando os viajantes têm diarreia, devem evitar comer.8～12(se for um bebê ou criança, ainda deve-se tentar alimentar com alimentos simples) e suplementar com líquidos de eletrólitos, não beber leite, após a melhoria dos sintomas, pode-se beber sopa de carne clara, alimentos leves, evitar vegetais e frutas; em seguida, pode-se aumentar alimentos como carne magra, ovos cozidos; se houver sintomas de espasmos gastrointestinais, pode-se usar um pano quente para aplicar no abdômen para aliviar os espasmos. Muitos pacientes não precisam de outros tratamentos.
　　Os pacientes graves devem ser hospitalizados para tratamento. Durante o tratamento, deve-se ter um enfoque específico para o tipo de diarreia. A diarreia secretória é tratada principalmente com reidratação, enquanto o tratamento da causa é secundário; para a diarreia invasiva, além da reidratação, é necessário um tratamento ativo da causa.
　　1Para a diarreia bacteriana, atualmente, são frequentemente usados antibióticos do tipo fluoroquinolona. A terapia microbiana é útil para restaurar o equilíbrio ecológico da flora intestinal normal, inibir a colonização e invasão de bactérias patogênicas e é benéfica para o controle da diarreia, com preparações com Bifidobacterium, Lactobacillus acidophilus e Streptococcus faecalis. Os agentes protetores da mucosa intestinal podem adsorver patógenos e toxinas, manter as funções de absorção e secreção das células intestinais, interagir com glicoproteínas mucosas intestinais para fortalecer sua função de barreira, e evitar ataques de microrganismos patogênicos, como o montmorillonite de 16 ângulos (Simetida). Os medicamentos anti-diarréicos incluem inibidores da peristalse intestinal, medicamentos opióides (como loperamida) que agem sobre os receptores opióides da parede intestinal, inibindo a liberação de acetilcolina e prostaglandinas, o que inibe a peristalse intestinal, através do aumento de Na+-Cl-A ação indireta de transporte协同 ou a inibição da ação direta de secreção induzida pelo promotilina dependente de cálcio, reduz a perda de água e eletrólitos. Este medicamento tem indicações e contraindicações rigorosas, deve ser usado sob orientação médica. Além disso, há medicamentos astringentes (como compostos de bismuto, carvão ativo) e medicamentos anti-secreção gástrica, etc.
　　2、Para DT causada por criptosporidium, cyclospora, isospora e outros, se o paciente tiver uma função imunológica saudável, os sintomas são geralmente leves e geralmente não requerem tratamento farmacológico químico, é suficiente fornecer tratamento de suporte e sintomático.
　　3、Para DT causada por fungos, deve-se realizar um tratamento antibiótico ativo além do suporte e tratamento sintomático.
　　Para todos os viajantes que vão entrar em áreas de alto risco de diarreia, é necessário fornecer orientação para o tratamento autônomo, e o tratamento farmacológico especial deve ser decidido com base na região de viagem, na estação e na idade do viajante. Em regiões onde a resistência do patógeno intestinal ao trimetoprim (TMP) é rara, a sulfametoxazol deve ser a primeira escolha/O tratamento com comprimidos de trimetoprim. Se viajar para regiões onde a resistência a trimetoprim (TMP) é comum na doença intestinal (como a América do Sul e a Ásia do Sul, etc.), deve levar antibióticos de quina, sendo qualquer um dos fármacos de quina fluorada suficiente. Se o viajante espera obter o tratamento autônomo mais satisfatório, então no pacote de medicamentos portáteis还应带上洛哌丁胺（氯苯哌酰胺）、次水杨酸铋和体温计等。另外两种在特殊情况下使用的药物是呋喃唑酮和甲硝唑(灭滴灵)。呋喃唑酮对许多肠致病菌(如志贺菌属、沙门菌属、肠毒性大肠埃希杆菌、甲氧苄啶耐药的细菌等)和蓝氏贾第鞭毛虫属均有抑菌作用，不能服用片剂的婴儿还可用混悬液代替。