旅行者腹泻

　　旅行者腹泻（DT）的病因众多，目前认为DT并非由于气候、食物或水土等因素所致，绝大多数DT具有传染性，其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。偶见原虫和蠕虫感染。近年来随着微生物学鉴定技术和分子生物学的发展及应用，临床上又发现不少新的肠道病原体，但仍有20％～35％的腹泻患者未能检出病因，而被称为“非特异性急性胃肠炎”。现将已知DT的主要病原体列举如下。

　　关于病原学各地报道不一，主要取决于当地流行的致病菌谱、流行菌(毒)株和当地人群的免疫状况。在全世界范围内，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)被认为是最常见的病原菌，占40％～70％，其高检出率尤以非洲和中美洲为甚。最近有报道称黏附-积聚性大肠杆菌(EAEC)在世界范围内是仅次于ETEC的旅行者腹泻的病原体。志贺菌属在世界范围内也相当常见，空肠弯曲菌则多见于前往亚洲的旅行者。虽然霍乱在印度次大陆和拉丁美洲是一种重要的腹泻性疾病，但它很少侵扰旅行者。泰国的气单胞菌属特别常见。在东南亚的沿海地区，副溶血弧菌比较多见。旅行者偶可因病毒、原虫和蠕虫的侵袭而发生腹泻，但三者加起来只占旅行者腹泻病因的10％～15％。中国有学者对来自全国18个省、市、自治区237例旅行者腹泻患者进行病原学及感染因素调查，共检出致泻菌14种118株，检出率为49.79％，以致病性弧菌、致泻性大肠埃希杆菌及变形杆菌为主。

　　多种病原体的混合感染引起的腹泻为10％～33％，泰国在35例DT中有33％病例检出2～4种病原体，其意义尚难确定。此外，尚有l0％～30％的病例未检出病原体，腹泻原因可能是饮食习惯的改变及非病原体因素。

　　根据引起旅行者腹泻的发病原因不同，并发症往往不同。

　　1、偶尔感染性结肠炎可暴发性发作，并伴有中毒性巨结肠。

　　2、伴发的关节炎或Reiter综合征(非淋病性关节炎、结膜炎、尿道炎)可并发侵袭性腹泻，如病因系空肠弯曲菌或小肠结肠耶尔森菌时尤为如此。

　　3、沙门菌属的全身性侵袭可导致骨、关节、脑膜和胆囊的局灶性感染。

　　4、Guillain-Barré综合征(急性感染性多发性神经根神经炎)是一种弯曲菌属感染的并发症。

　　5、EHEC感染可并发溶血性尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜。

　　6、极少部分患者可出现菌血症或转移性感染。部分患者腹泻后出现持续数月的吸收不良。

　　引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。霍乱、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体，由于病原体为非侵袭性，多无组织学变化，其感染主要在小肠，故其临床特征是全身中毒症状不明显，无发热或明显腹痛，腹泻为水样便、量多，不伴有里急后重，易导致失水与酸中毒，大便内无炎性细胞，病程一般较短。侵袭性病原体所致腹泻，肠道病变明显，可排出炎性渗出物，主要累及结肠。其临床特征是全身毒血症状较明显，有发热、腹痛和里急后重，腹泻多为黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便镜检时有大量脓细胞和红细胞，乙状结肠镜检查可见弥漫性充血性炎症及浅表溃疡等。志贺菌、沙门菌、EIEC、产气荚膜杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性腹泻等均属此类型。同一种病原体可有多种腹泻的发病机制参与，故其临床表现可重迭出现或先后出现。

　　Для предотвращения traveler's diarrhea необходимо повысить санитарную осведомленность туристов, поддерживать的良好 личной гигиены во время путешествий, обеспечивать гигиену продуктов питания и питья. Пить только воду и напитки, соответствующие санитарным нормам, не пить воду из-под крана, не есть сырые продукты, перед едой и после посещения туалета следует мыть руки. Избегать перегрева или переохлаждения в зависимости от изменений климата. В настоящее время нет специфического средства для предотвращения диареи, сообщается, что ежедневное потребление высоких доз субсалицилата аммония может значительно снизить заболеваемость DТ, механизм, возможно, заключается в том, что лекарство может предотвратить адгезию патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника. Эффект от использования этого лекарства в малых дозах не известен. Но鉴于每天需要摄入相当于8～12дозу аспирина, поэтому людям с кровоточащими заболеваниями следует избегать.

　　Использование безвредных микроорганизмов (например, род Lactobacillus, Bifidobacterium) для колонизации кишечника, чтобы подавить рост патогенных микроорганизмов, это концепция существовала уже несколько десятилетий. Факты показывают, что этот метод является可行的, но для существующих лактобациллов длительное колонизирование сложно. В настоящее время используются молекулярно-генетические методы для создания штаммов с более длительным периодом колонизации (возможно, также с лучшим терапевтическим эффектом). Теперь уже есть пероральные живые вакцины против холеры, среди которых наиболее успешной является живая вакцина, полученная из вибрионов холеры 0.1Гены, ответственные за образование毒素 cholera toxin и других токсинов вибрионов холеры (токсин封闭 и паратоксин холеры), уже удалены. В настоящее время разрабатываются пероральные вакцины от рото-вируса, ETEC, сальмонелл и шигелл.

　　Клиническое обследование traveler's diarrhea направлено на дифференциацию патогенных микроорганизмов.
　　I. Лабораторные исследования
　　1Классификация лейкоцитов в кале:под стеклом капают метиленовый синий2капель, нанести标本 кала на нее и накрыть стеклом2～3через мин после исследования под микроскопом, экссудативные изменения в основном состоят из полиморфноядерных лейкоцитов, брюшной тиф и аллергические реакции в основном состоят из монокулярных лейкоцитов.
　　2Культуральные исследования病原ных микроорганизмов кала:продолжительный3Обычные культуральные исследования кала, при необходимости можно повторить. Раньше обычные методы выявления сальмонелл и шигелл уже не достаточно эффективны, кроме использования двойного сульфата и агара с кровью,应根据可疑病原菌选择相应的选择性培养基 и условия культивирования, анаэробное культивирование (например, бациллы Кампиля, difficulium, Clostridium perfringens и т.д.),选择性培养基 с антибиотиками (например, бациллы Кампиля), щелочные или солевые培养基 (например, вибрионы холеры и другие вибрионы), а также метод холодного культивирования и тестирование на стрептококки, предложенный Китаем, и т.д. Выбирают гнойные и слизистые части кала, своевременно проводят посев; лучше всего брать образцы до приема пациентом антибиотиков. Используют различные специальные培养基, культивируют в различных условиях окисления; отбирают несколько колоний для различных鉴定, это ключ к увеличению числа положительных результатов культивирования. Хотя уже удалось успешно изолировать рото-вирус, но процесс сложен, требует высоких требований и длительное время выявления, что не может быть выполнено в обычной лаборатории.
　　3、循环抗体的测定：大多数抗体检测系统(包括血凝抑制法、ELISA法等)，对病毒和细菌均具有特异性。已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行、轮状病毒和ETEC的鉴定。但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应。
　　4、肠毒素的检测
　　(1)生物学鉴定：用乳鼠灌胃法鉴定ST毒素(因其分子量过小，其他免疫诊断有困难)、亲水气单胞菌肠毒素等。也可用家兔肠襻分泌试验检测ST和LT肠毒素。
　　(2)组织培养法：已能用Y1肾上腺细胞、中国田鼠卵细胞(CHO)等组织培养细胞，进行细胞毒素和LT肠毒素的分类。
　　(3)Biken试验：由Elek和Ouchtertory试验的原理组成。在琼脂板上产LT克隆，能与抗霍乱抗血清形成沉淀线来区别肠毒素。
　　5、病毒RNA凝胶电泳：可直接从粪便标本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色法，按特征性RNA电泳图谱，进行轮状病毒的分类与快速诊断。
　　二、其他辅助检查
　　1、电镜与免疫电镜检查：可直接观察病毒形态及特异性抗原颗粒的检出，用ELISA法检测轮状病毒虽已大大超过电镜检查，但电镜对其他致腹泻性病毒如腺病毒、冠状病毒等，仍属需要。对隐孢子虫的结构和生活循环可进行观察，电镜扫描对肠道微生物，能获得特殊形象，但手续过繁。
　　2、免疫学检查：包括ELISA、固相放射免疫法及反向被动血凝法。用于检测粪便中细菌、病毒抗原、血清中特异性抗体，特别以单克隆抗体为诊断试剂应用以来，大大提高了灵敏性与准确性，已用于大肠埃希杆菌LT肠毒素、轮状病毒、婴幼儿腹泻病毒的鉴定和阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫抗原、抗体等的检测。
　　3、气相色谱仪：已较普及地用于对厌氧菌的鉴定，如用于难辨梭状芽孢杆菌的快速诊断等。
　　4、聚合酶链反应(PCR)：特异扩增病原体目的基因，简便、快速、敏感，不需培养可直接用于粪便检测，是目前感染性腹泻，尤其是病毒性腹泻病原诊断的一种理想技术。
　　5Технология чипов:}Технология чипов с DNA или генетическими чипами заключается в том, что одновременно очень большое количество зондовых молекул фиксируется на твердом веществе (стеклянной или силиконовой плите) носителя, используя свойства гибридизации нуклеиновых кислот, для высокоточного и эффективного анализа и интерпретации последовательности информации образца ДНК.

　　После того, как понос у пациентов уменьшится, им все же нужно быть внимательными к питанию.

　　1Выбирать легко перевариваемые жидкие продукты, такие как супы, супы, супы, супы, супы и супы.

　　2Диета должна быть легкой и не содержать жиров, чтобы удовлетворить потребности в питании и增进 аппетит. Могут быть предоставлены белые рисовые каши, каши из овсянки, каши из красной фасоли,配合甜酱菜、大头菜、榨菜 или бобовыми приправами, чтобы быть легкими и свежими.

　　3Гарантировать водоснабжение, можно много пить кислых фруктовых соков, таких как сока хуаншаня, сока киви, сока красного перца, свежевыжатого сока апельсина, арбузного сока и т.д., чтобы стимулировать секрецию желудочного сока,增进食欲.

　　4Много есть продуктов, содержащих витамины С, Е и красные продукты, такие как помидоры, яблоки, виноград, финики, клубника, свекла, апельсины, арбузы и молоко, яйца и т.д.

　　понос путешественников (DT) обычно является самостоятельным заболеванием, которое не требует специфического лечения и излечивается само по себе. Однако, пероральная регидратация и внутривенное введение жидкости помогают补充 потерянную воду и электролиты. Большинство пациентов не страдают от быстрого обезвоживания, поэтому вода с минералами (гипотоническая жидкость с глюкозой) обычно достаточно удовлетворяет потребности в воде и электролитах. Ниже приведена простая формула электролитного раствора:1000 мл воды добавить1ложки соли、1ложки соды и4ложки сахара；1000 мл воды добавить1ложки соли и8ложки сахара. Оба этих рецепта можно добавить немного яблочного сока, апельсинового сока или меда для приправы. При поносе у путешественников следует избегать пищи8～12h (если это дети младшего возраста, все же лучше использовать простую пищу), и补充电解质液，不要喝牛奶，待症状改善后，可喝清炖肉汤、清淡食物，避免蔬菜水果；之后，可增加瘦肉、煮蛋等食物；若有胃肠痉挛的情形，可用热水袋敷腹部，改善痉挛情形。Многие больные не нуждаются в дополнительном лечении.
　　Больные с тяжелым течением заболевания должны быть госпитализированы. При лечении следует уделять внимание типу поноса и иметь предпочтения. Секреторный понос лечится в основном регидратацией, а病因ное лечение является вспомогательным; инвазивный понос требует, помимо регидратации, активного лечения причины.
　　1Для бактериального поноса nowadays часто используются фторхинолоновые антибиотики. Методы микробиологической экологии помогают восстановить экологический баланс нормальной микрофлоры кишечника, подавлять колонизацию и проникновение патогенных микроорганизмов,有利于 контролировать понос, часто используются бифидобактерии, лактобациллы и стрептококковые препараты. Препараты для защиты слизистой оболочки кишечника могут吸附 патогенные микроорганизмы и токсины, поддерживать функцию всасывания и секреции клеток кишечника, взаимодействуя с гликопротеинами слизи кишечника, усиливать его барьерные функции, предотвращать атаки патогенных микроорганизмов, такие как шестнадцатигранный монтмориллонит (Симпрада). Противодиарейные средства включают ингибиторы перистальтики кишечника, опиаты (например, лоперамид) действуют на опиoidные рецепторы кишечной стенки, предотвращая высвобождение ацетилхолина и простагландинов, тем самым подавляя перистальтику кишечника, через增进 Na+-Cl-Обратное действие или ингибирование прямой секреции,诱导ed钙依赖ным секретогенным гормоном, уменьшает потерю воды и электролитов. Этот препарат имеет строгие показания и противопоказания, его использование должно быть под наблюдением врача. Кроме того, есть вяжущие средства (например, бисалицилат, активированный уголь) и ингибиторы секреции кишечного сока и т.д.
　　2Для ДТ, вызываемой Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora и т.д., если у пациента нормальная иммунная функция, симптомы обычно легкие, и в большинстве случаев не требуется химическое лечение, достаточно поддерживающей и симптоматической терапии.
　　3Для ДТ, вызываемой грибками, в дополнение к поддерживающей и симптоматической терапии, следует активно проводить антимикробную терапию. Вирусный диарейный синдром в большинстве случаев самопроизвольно исчезает, для детей и ослабленных пациентов необходимо корректировать дегидратацию.
　　Для всех путешественников, которые собираются отправиться в регионы с высоким риском диареи, необходимо провести инструктаж по самостоятельному лечению препаратами, а специфическое лечение должно определяться в зависимости от региона, сезона и возраста путешественника. В регионах, где устойчивость к метронидазолу (TMP) к кишечным патогенам не распространена, рекомендуется首选磺胺甲噁唑./Лечение метронидазолом. Если вы путешествуете в регионы, где устойчивость к метронидазолу (TMP) к кишечным патогенам очень распространена (например, в Южной Америке и Южной Азии и т.д.), то вам нужно иметь при себе фторхинолоновые антибиотики, одним из которых может быть любой из фторхинолонов. Если путешественник ожидает получить наиболее удовлетворительное самостоятельное лечение, то в портативной аптечке также должны быть включены лоперамид (хлорфенирамин), бисалицилат и термометр и т.д. В случае необходимости используются два других препарата: фуразолидон и метронидазол (метронидазол). Фуразолидон обладает антимикробным действием в отношении многих кишечных патогенов (например, Shigella, Salmonella, энтеротоксигенные Escherichia coli, бактерии, устойчивые к метронидазолу и т.д.) и гельминтов рода Giardia, и может быть заменен суспензией для детей, которые не могут принимать таблетки.