La diarrea del viajero

　　Las causas de la diarrea del viajero (DT) son numerosas, y se considera que la DT no se debe a factores como el clima, los alimentos o el suelo, ya que la mayoría de los casos de DT son infecciosos, y los patógenos incluyen bacterias, virus, parásitos, hongos, entre otros. Se han observado infecciones por protozoos y parásitos intestinales. En los últimos años, con el desarrollo y aplicación de la tecnología de identificación microbiana y la biología molecular, se han descubierto muchos nuevos patógenos intestinales en临床上, pero aún20％～35％ de los pacientes con diarrea no se detectó la causa, y se conoce como “enteritis aguda no específica”. A continuación, se enumeran los principales patógenos conocidos de DT.

　　En cuanto a la patogenia, las informaciones varían de un lugar a otro, dependiendo principalmente del espectro de bacterias (virus) patógenas que circulan localmente, las cepas (virus) y la condición inmunológica de la población local. A nivel mundial, la Escherichia coli productora de toxinas (ETEC) se considera la bacteria más común, representando40％～70％, con una alta tasa de detección especialmente en África y América Central. Recientemente se han reportado casos de adhesión-El Escherichia coli aglutinante (EAEC) es una de las principales causas de diarrea del viajero en todo el mundo, después del ETEC. La familia de Shigella es bastante común en todo el mundo, mientras que la Campylobacter jejuni se ve más a menudo en viajeros a Asia. Aunque la cólera es una enfermedad diarreica importante en el subcontinente indio y América Latina, rara vez afecta a los viajeros. El género Aeromonas es especialmente común en Tailandia. En las regiones costeras del sudeste asiático, la Vibrio parahaemolyticus es más común. Los viajeros pueden contraer diarrea debido a virus, protozoos y parásitos intestinales, pero juntos representan solo el10de15por ciento. Algunos académicos chinos han investigado a18provincias, municipios y regiones autónomas237de los pacientes con diarrea del viajero se realizaron investigaciones de patogenicidad y factores infecciosos, se detectaron bacterias diarreicas14especies118de cepas, la tasa de detección es49.79principalmente por Vibrio致病性、Enterobacteriaceae coliticas y Proteobacterias.

　　La diarrea causada por la infección mixta de múltiples patógenos es10de33en Tailandia en35de los casos de DT hay33de los casos detectados2～4de los patógenos, su significado es difícil de determinar. Además, hay del 10％ a30％ de los casos no se detectaron patógenos, la causa de la diarrea puede ser el cambio en la dieta y factores no patógenos.

　　Diferentes causas de diarrea del viajero pueden tener diferentes complicaciones.

　　1A veces, la colitis infecciosa puede ser una erupción explosiva, acompañada de megacolon tóxico.

　　2La artritis asociada o el síndrome de Reiter (artritis no gonocócica, conjuntivitis, uretritis) puede complicarse con diarrea invasiva, especialmente cuando la causa es Campylobacter jejuni o Yersinia enterocolitica.

　　3La invasión sistémica de Salmonella puede causar infecciones focales en huesos, articulaciones, meninges y vesícula biliar.

　　4Guillain-El síndrome de Barré (neuritis polirradicular infecciosa aguda) es una complicación de la infección por la especie de Campylobacter.

　　5La infección por EHEC puede complicarse con síndrome urémico hemolítico y trombocitopenia trombótica purpúrea.

　　6una pequeña parte de los pacientes pueden presentar sepsis o infección metastásica. Algunos pacientes pueden presentar dispepsia persistente durante varios meses después de la diarrea.

　　Los patógenos que causan diarrea en viajeros se pueden dividir en dos tipos: no invasivos e invasivos. El cólera, ETEC, EAEC, virus y la mayoría de las bacterias que causan intoxicación alimentaria pertenecen a los patógenos no invasivos, ya que los patógenos son no invasivos, generalmente no hay cambios histológicos, la infección se realiza principalmente en el intestino delgado, por lo que sus características clínicas son síntomas tóxicos sistémicos no evidentes, sin fiebre o dolor abdominal significativo, diarrea con heces acuáticas, en gran cantidad, sin urgencia rectal, fácilmente causando deshidratación y acidosis, sin células inflamatorias en las heces, la duración del curso generalmente es corta. La diarrea causada por patógenos invasivos muestra lesiones intestinales evidentes, puede expulsar secreciones inflamatorias, principalmente afecta al colon. Sus características clínicas son síntomas tóxicos sistémicos más evidentes, fiebre, dolor abdominal y urgencia rectal, la diarrea es generalmente con heces mucosas y hemáticas, o heces acuáticas hemáticas, el número de veces es alto y la cantidad es baja. Durante la inspección microscópica de las heces, hay muchas células de pus y glóbulos rojos, y el examen endoscópico sigmoides visible es la inflamación difusa congestiva y úlceras superficiales. Shigella, Salmonella, EIEC, Bacillus cereus, Yersinia, Campylobacter jejuni y ciertas diarreas virales específicas pertenecen a este tipo. Un mismo patógeno puede participar en varios mecanismos de desarrollo de diarrea, por lo que sus manifestaciones clínicas pueden aparecer superpuestas o sucesivamente.

　　Para prevenir la diarrea del viajero, es necesario mejorar la conciencia sanitaria de los viajeros, mantener buenos hábitos de higiene personal al viajar, asegurar la higiene de los alimentos y el agua potable. Beber agua y bebidas que cumplan con los estándares de higiene, no beber agua no tratada, no comer alimentos crudos y fríos, lavar, pelar o desinfectar las frutas antes de comer. Lavar o desinfectar los utensilios de comida, dientes y bebidas con frecuencia. Lavar las manos antes de comer, después de defecar y después de tocar sustancias contaminadas. Evitar el calor excesivo o el enfriamiento en los cambios climáticos. Actualmente, no hay medicamentos específicos para prevenir la diarrea, se informa que la administración diaria de una dosis alta de bismuto subgallato puede reducir significativamente la incidencia de DT, su mecanismo puede ser que el medicamento puede evitar que las bacterias patógenas se adhieran a la mucosa intestinal. La eficacia de la administración de dosis pequeñas de este medicamento y tableta no está clara. Pero dada la necesidad de consumir diariamente una cantidad equivalente a8～12La cantidad de ácido salicílico en una tableta de aspirina, por lo que las personas con enfermedades hemorrágicas deben evitar su uso.

　　El concepto de usar microorganismos inofensivos (como Lactobacillus, Bifidobacterium) para establecerse en el intestino para inhibir el crecimiento de microorganismos patógenos ha existido durante varias décadas. Los hechos demuestran que este método es factible, pero es difícil establecerse a largo plazo para los lactobacilos existentes. Actualmente, se están utilizando métodos de genética molecular para generar cepas con mayor capacidad de establecimiento (tal vez también mayor eficacia terapéutica). Ya se tienen vacunas vivas orales contra el cólera, de las cuales la más exitosa es la vacuna viva del Vibrio cholerae 0.1，sus genes que generan toxina de Cholera y otras toxinas de Vibrio cholerae (toxina de lisis de toxina de Cholera y enterotoxina de Cholera) han sido eliminados. Actualmente, las vacunas orales en desarrollo incluyen virus rotavirus, ETEC, Shigella y Salmonella.

　　La gastroenteritis del viajero se verifica principalmente para distinguir la causa infecciosa.
　　一、实验室检查
　　1、粪便白细胞分类：gotas bajo el vidrio de metileno azul2gotas, luego extiéndelas uniformemente en el medio con una cubierta de vidrio2～3min después del examen microscópico, las lesiones exudativas son principalmente leucocitos polinucleares, la fiebre tifoidea y las reacciones alérgicas son principalmente leucocitos mononucleares.
　　2、粪便培养病原菌：continuo3El cultivo de heces rutinario, que puede repetirse cuando sea necesario. En el pasado, la detección rutinaria de Shigella y Salmonella ya no es suficiente, además de usar medio de aglutinación de sulfuro de hierro y medio de aglutinación de suero sanguíneo,应根据可疑致病菌选用相应的选择性培养基和培养条件，厌氧培养（如弯曲菌、难辨梭杆菌、产气荚膜杆菌等）、含有抗生素的选择性培养基（如弯曲菌）、碱性或含盐培养基（如霍乱弧菌及其他弧菌），以及中国提出的冷增菌及碱化处理后双硫平板检测耶尔森菌等。选择粪便中的脓液及黏液部分，及时接种；最好是病人在服用抗菌药物前采样。采用多种特殊培养基，在不同含氧情况下培养；挑取多个菌落作各种鉴定，是提高阳性培养结果的关键。虽然轮状病毒已能成功分离，但手续繁琐，要求条件高，检出时间长，非一般实验室所能完成。
　　3、Determinación de anticuerpos circulantes：La mayoría de los sistemas de detección de anticuerpos (incluidos los métodos de inhibición de la aglutinación y los métodos ELISA), son específicos para virus y bacterias. Se ha utilizado el cambio en la titulación de anticuerpos séricos para determinar la propagación de Norovirus, la identificación de virus rotavirus y ETEC. Pero la inmunofluorescencia para anticuerpos de Giardia lamblia tiende a mostrar reacciones cruzadas.
　　4、Detección de enterotoxinas：
　　(1)Identificación biológica: se utiliza el método de gavage de ratones lactantes para identificar enterotoxinas ST (debido a su pequeño peso molecular, otros métodos de diagnóstico inmunológico son difíciles) y enterotoxinas Aeromonas hydrophila, etc. También se puede usar el ensayo de secreción de íleon intestinal de conejos para detectar enterotoxinas ST y LT.
　　(2)Método de cultivo celular: ya se puede usar Y1Células de cultivo de células de adrenal, óvulos de ratones chinos (CHO) y otras células de cultivo de tejidos, se realiza la clasificación de citotóxicos y enterotoxinas LT.
　　(3El ensayo Biken: está compuesto por el principio del ensayo Elek y Ouchterlony. Produce clones de LT en la placa de agar, que pueden formar una línea de precipitación con el suero anticolérico para distinguir la enterotoxina.
　　5、Electroforesis de ARN viral：Se puede extraer el ARN del virus directamente de las muestras fecales, utilizar electroforesis en gel de poliacrilamida y tinción de plata, según el patrón electroforético característico del ARN, para clasificar y diagnosticar rápidamente el virus rotaviral.
　　II、Otras pruebas auxiliares
　　1、Examen de microscopía electrónica e inmunoelectronescopia：Permite observar directamente la morfología del virus y la detección de partículas de antígenos específicos, aunque el uso del método ELISA para la detección del virus rotaviral ha superado significativamente el examen de microscopía electrónica, el microscopio electrónico sigue siendo necesario para otros virus causantes de diarrea como el adenovirus y el coronavirus. Se puede observar la estructura y el ciclo vital de Cryptosporidium, y el escaneo de microscopía electrónica de los microorganismos intestinales puede obtener imágenes especiales, pero el procedimiento es demasiado complicado.
　　2、Examen inmunológico：Incluye ELISA、método inmunoradiactivo en fase sólida y método de aglutinación pasiva inversa. Se utiliza para detectar antígenos bacterianos y virales en las heces y anticuerpos específicos en la sangre, especialmente desde que se han utilizado anticuerpos monoclonales como reactivos de diagnóstico, se ha mejorado significativamente la sensibilidad y precisión, y se ha utilizado para la identificación de Enterotoxina de Escherichia coli LT, virus rotaviral, virus de diarrea infantil y la detección de antígenos y anticuerpos de Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, etc.
　　3、Cromatografía de Gas：Se ha utilizado ampliamente para la identificación de bacterias anaerobias, como la rápida diagnóstico de Clostridium difficile。
　　4、Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)：El objetivo de la amplificación específica de genes de patógenos infecciosos es simple, rápido y sensible, y no requiere cultivo,可直接用于粪便检测，是目前感染性腹泻，尤其是病毒性腹泻病原诊断的一种理想技术。
　　5、Tecnología de chip:}}La tecnología de chip de ADN o chip genético es una tecnología que simultaneously fija una gran cantidad ofósforos moleculares a un soporte sólido (placa de vidrio o placa de silicio), utilizando la característica de hibridación de moléculas de ácido nucleico para interpretar y analizar la información de secuencia de la muestra de ADN de alta velocidad y alta eficiencia.

　　Después de que la diarrea del paciente se alivia, se debe prestar atención a la dieta.

　　1、Elegir alimentos líquidos fáciles de digerir como sopas, arroz diluido, sopas de huevo, huevos batidos, leche, etc.

　　2、La dieta debe ser ligera y baja en grasa, satisfaciendo así las necesidades nutricionales y aumentando el apetito. Se pueden proporcionar arroz blanco, sopa de arroz deavena, sopa de judías, acompañadas de verduras picantes, repollo, choucroute o tofu, con un sabor ligero y refrescante como preferencia.

　　3、Asegurar el suministro de líquidos, puede beber jugos ácidos como el jugo de hawthorn, el jugo de kiwi, el jugo de jujube, el jugo de naranja fresca, el jugo de sandía, etc., para promover la secreción de jugo gástrico y aumentar el apetito.

　　4、Consumir alimentos ricos en vitamina C, E y alimentos rojos, como tomates, manzanas, uvas, jujubes, frambuesas, remolacha, naranjas, sandía y leche, huevos, etc.

　　La diarrea del viajero (DT) es generalmente una enfermedad autolimitante, que se cura sin tratamiento especial. Sin embargo, la rehidratación oral y la infusión intravenosa ayudan a suplementar el agua y los electrolitos perdidos. La mayoría de los pacientes no experimentan deshidratación rápida, por lo que el agua mineral (líquidos hipotónicos que contienen glucosa) generalmente es suficiente para satisfacer las necesidades de agua y electrolitos. A continuación, se proporciona una simple fórmula de líquido de electrolitos:1000 ml de agua con1cucharadas de sal,1cucharadas de bicarbonato y4cucharadas de azúcar;1000 ml de agua con1cucharadas de sal y8cucharadas de azúcar. Ambas formulaciones pueden agregar una pequeña cantidad de jugo de manzana, jugo de naranja o miel para sazonar. Cuando un viajero tiene diarrea, debe abstenerse de comer8～12Si es un bebé o un niño pequeño, se debe intentar alimentarlo con alimentos simples (h(, y se debe suplementar con líquidos de electrolitos, no beber leche, y una vez que los síntomas mejoran, se puede beber sopa de carne hervida, alimentos ligeros, evitar vegetales y frutas; después de eso, se pueden aumentar alimentos como carne magra y huevos cocidos; si hay espasmos gastrointestinales, se puede aplicar una bolsa de agua caliente en el abdomen para mejorar los espasmos. Muchos pacientes no necesitan otro tratamiento.
　　Los pacientes graves deben ser hospitalizados para recibir tratamiento. Durante el tratamiento, debe haber un énfasis en el tipo de diarrea. La diarrea secretoria se trata principalmente con terapia de rehidratación, y el tratamiento de la causa es secundario; para la diarrea invasiva, además de la rehidratación, se debe llevar a cabo un tratamiento activo de la causa.
　　1Actualmente, se seleccionan principalmente antibióticos de la clase de la fluoroquinolona para la diarrea bacteriana. La terapia microbiana ayuda a restaurar el equilibrio ecológico de la flora intestinal normal, inhibir la colonización y la invasión de las bacterias patógenas, y es beneficiosa para controlar la diarrea, a menudo se utilizan preparados de Bifidobacterium, Lactobacillus acidophilus y Streptococcus faecalis. Los protectores de la mucosa intestinal pueden adsorber patógenos y toxinas, mantener la función de absorción y secreción de las células intestinales, interactuar con la glicoproteína mucosa intestinal para fortalecer su función de barrera y evitar la agresión de microorganismos patógenos, como el montmorillonite de dieciocho ángulos (Simetada). Los medicamentos antidiarreicos incluyen inhibidores del movimiento intestinal, medicamentos opioideos (como loperamida) que actúan sobre los receptores opioide de la mucosa intestinal, bloqueando la liberación de acetilcolina y prostaglandinas, inhibiendo así el movimiento intestinal, y aumentando la absorción de Na+-Cl-El efecto indirecto de la transferencia conjunta o la inhibición del efecto directo de la secreción inducida por el promotilina dependiente de calcio, reduce la pérdida de agua y electrolitos. Este medicamento tiene un indicación estricta y contraindicaciones, debe ser administrado bajo la guía del médico. Además, también hay medicamentos astringentes (como bismuto, carbón activado) y medicamentos anti-secretión intestinal, etc.
　　2Para la diarrea causada por Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, etc., si la función inmunológica del paciente es normal, los síntomas son generalmente leves y no es necesario el tratamiento farmacológico químico, solo es necesario proporcionar tratamiento de apoyo y sintomático.
　　3Para la diarrea causada por hongos, mientras se realiza el tratamiento de apoyo y sintomático, se debe llevar a cabo activamente el tratamiento antibiótico.
　　Para todos los viajeros que van a entrar en regiones de alto riesgo de diarrea, es necesario guiarlos en el tratamiento autónomo de medicamentos, y la medicación especial debe decidirse según la región de viaje, la estación y la edad del viajero. En regiones donde es raro que las bacterias intestinales sean resistentes a la trimetoprim (TMP), se debe elegir sulfametoxazol como primera opción./El tratamiento con pastillas de trimetoprim es. Si viajas a regiones donde es común la resistencia a la trimetoprim (TMP) en enfermedades intestinales (como América del Sur y Asia del Sur, etc.), debes llevar antibióticos de la clase de la quinolona, siendo suficiente cualquier fármaco de la clase de la quinolona. Si el viajero espera obtener el tratamiento autónomo más satisfactorio, entonces en el paquete de medicamentos portátiles también debe llevar loperamida (clorfeniramina), bismuto subsalicilato y termómetro, entre otros. En circunstancias especiales, otros dos medicamentos son nitrofurantoina y metronidazol (metronidazol). La nitrofurantoina tiene un efecto inhibidor sobre muchos bacterias patógenas intestinales (como la familia Shigella, la familia Salmonella, la Escherichia coli enterotóxica, bacterias resistentes a la trimetoprim, etc.) y el género Giardia lamblia, y puede reemplazar la suspensión para los bebés que no pueden tomar comprimidos.