腹壁硬性繊維腫瘍

　　一、発症原因

　　この病気の発症原因はまだ十分に明らかではありませんが、以下の要因に関連している可能性があります。

　　1、腹壁の損傷：多くの中国の学者が、腹壁の損傷がこの病気の主な原因の1つであると考えています。筆者が最近5グループの175例の腹壁硬性繊維腫を統計したところ、妊娠や分娩の経歴があるものは152例（86.9％）、手術や傷の経歴があるものは35例（24.8％）でした。腹壁の損傷が硬性繊維腫を引き起こすメカニズムは明らかではありませんが、筋繊維の破壊、局所の出血、血腫の修復過程での異常増殖に関連している可能性があります。また、一部の学者は筋繊維の破壊が引き起こす自己免疫反応に関連していると考えています。しかし、損傷要因は男性や妊娠や生育の経験がない、手術や外傷の経歴がない患者が腹壁硬性繊維腫を発症する原因を説明することはできません。腹壁の損傷の一般的な原因には以下があります：

　　（1）手術：腹壁筋肉を直接切断したり、引き延ばして筋肉を撕裂したり出血を引き起こします。

　　（2）腹部の打撲傷：筋繊維の破壊、局所の出血または血腫の形成を引き起こします。

　　（3）妊娠：長期間にわたる腹筋の過度な引き延ばしが腹壁の慢性損傷を引き起こし、分娩時の腹筋の持続的な強い収縮が筋繊維の破壊、断裂、筋繊維間の出血を引き起こすことができます。

　　2、内分泌の乱れ：近年の臨床観察と実験では、この病気は女性ホルモンのバランスが崩れることに関連している可能性があります。その根拠は以下の通りです：

　　（1）この病気は18～36歳の生育期の女性に多く見られ、通常、出産後数年間に発生します。更年期に入った後に発症する場合は少ないです。

　　（2）この病気は卵巣放射線治療や更年期に入ると、腫瘍が次第に自然に縮小する傾向があります。

　　（3）エストロゲン受容体拮抗剤（例えばテモシフェン）を使用した治療では、一部の症例で効果があります。

　　（4）動物実験では、エストロゲンがこの腫瘍の形成を引き起こすことが証明されています。Brasfieldらは大白鼠の腹壁筋層にエストロゲンを複数回注射し、結果的に試験動物の腹壁に硬性繊維腫が発生しました。テストステロンやプロゲステロンを使用することで、腫瘍の進行を抑制することができます。

　　（5）硬性繊維腫の標本からエストロゲン受容体が検出されます。

　　3、遺伝的要因：1923年にNicholsは家族性腺腫瘍性ポリープ症の患者が硬性繊維腫を発症しやすいことを発見しました。Hizawaらは、家族性腺腫瘍性ポリープ症と診断された49例の患者のうち、6例が進行性繊維腫病と合併していることが確認されました。また、統計結果によると、家族性腺腫瘍性ポリープ症の患者では硬性繊維腫の発症率が8％から38％に達し、正常人口に比べて8～52倍高いことが示されています。この病気は家族性腺腫瘍性ポリープ症と同時に多く発症し、新生児期から発症したり、同胞が同時に病気になるなどの状況があります。したがって、硬性繊維腫の発症は遺伝的要因と関連している可能性があると提唱されています。

　　近年、中国の外の研究者たちが発見しましたように、散発性および家族性腺腫様大腸ポリープ症に関連する硬性繊維腫の中には、腫瘍組織内でAPC遺伝子の5q欠失、第15外挿子の変異などの異常が検出されます。APC遺伝子はB鎖タンパク質の発現を調節し、この後者は細胞膜に粘着結合機能を持つタンパク質で、Winglessシグナル伝達の中介体として細胞核内で転写因子と結合し、遺伝子の転写を活性化します。WntAPC-β鎖タンパク質経路の両中介体変異は、β鎖タンパク質の安定性が硬性繊維腫の発病で重要な役割を果たすことを示しています。実験では、APC遺伝子を切断し、1526コードンに337塩基対のAluⅠシークエンスを挿入して変異させ、硬性繊維腫細胞のβ鎖タンパク質レベルを高めることで、硬性繊維腫細胞の増殖を助けることができます。別の実験では、硬性繊維腫細胞内で高レベルのβ鎖タンパク質が存在するが、β鎖mRNAの発現レベルは正常で、周囲の正常組織と同じです。これは、腫瘍組織内のβ鎖タンパク質の分解率が正常組織よりも低いことを示し、β鎖タンパク質レベルが高い重要な要因の一つです。これらの研究は、APC遺伝子の欠失と変異、腫瘍組織内のβ鎖タンパク質の高レベル発現と分解率の低下、これらがβ鎖タンパク質の高レベルと転写因子活性化過程における重要な役割を果たすこと、これが本疾患の発病や進行に重要な役割を果たすことを示しています。

　　また、原位雑交および免疫蛍光検査により、硬性繊維腫の細胞内でC-sis遺伝子の高発現が確認されており、この遺伝子は血小板由来成長因子Rの生成を促進し、血小板由来成長因子Rは硬性繊維腫の細胞および周囲の繊維細胞の有糸分裂を促進する作用があります。

　　二、発病機構

　　組織病理学的に、硬性繊維腫は大きさが異なり、嚢がありません。境界が不規則で、周囲の組織に浸潤性に成長し、境界がはっきりしていません。しばしば「葉状」と呼ばれる腫瘍で、断面はゴムのように堅く、灰白色で、繊維束は織物状に並んでいます。周囲の組織（筋肉、脂肪など）を侵襲します。侵襲された筋肉では萎縮変性が見られます。腫瘍組織は血管や神経に浸潤し、これらの組織を破壊します。時には低度悪性の繊維肉腫への悪性化が見られます。

　　顕微鏡下観察では、腫瘍は分化良好な成纤维細胞の増生とコラーゲン繊維で構成されています。成纤维細胞および繊維はしばしば波状に交差して並んでおり、コラーゲン繊維は細胞間に交差しています。異なる腫瘍や同一腫瘍の異なる領域では、細胞と繊維の割合が非常に異なります。一部では繊維が少なくコラーゲンが多く、別の部分では細胞が多くコラーゲンが少なく、しかし、分化良好な繊維肉腫よりも量が多いです。増生した成纤维細胞は肥大し、薄染で境界が明確で、束状に並んでおり、異型性はありません。細胞核は長形で、染色質は点状で、小さな核仁があり、核分裂が見られますが、病理性核分裂はありません。

　　一部の症例では、腫瘍組織が周囲の筋肉組織と粘连し、一部の細胞は成長が活発で、一部は玻璃状変化し、脂肪や筋肉間に位置し侵襲性成長する。筋繊維組織は小島状に分離され、萎縮変性が発生し、多核の筋巨細胞も見られる。

　　腹壁硬織繊維腫は浸潤性成長をし、腹腔内の腸管や膀胱に侵入すると、不完全性腸閉塞や膀胱刺激症状が発生することがある。

　　1、腹腔内腫瘍：通常、腹壁硬織繊維腫のBouchocourt徴は陰性であり、腹壁内の腫瘤は陽性であり、これにより区別することができる。

　　2、脂肪腫：比較的肥満な女性に多く見られ、皮下脂肪層内に腫瘍が発生するため、腹壁筋肉の収縮や弛緩と何の関係もない。

　　3、腹壁隆起性織繊維肉腫：この種の腫瘍は成人男性に多く見られ、成長が速い。顕著な特徴は皮下の繊維結合組織が侵され、皮膚が隆起し、毛細血管の増生や血管拡張が見られる。

　　本疾患は新生児から老年まで発症することができるが、30～50歳の妊娠出産経験のある女性や腹部手術歴や腹壁外傷歴のある人に多い。腹壁のどこにでも見られるが、特に下腹部、外傷や元の手術切開や近隣領域に好発する。

　　1、症状：腹壁のリンデン様織繊維腫はゆっくりと成長し、病期が長く明らかな症状は少ない。少数が局所的な隠痛や時折の不快な感じを伴い、しばしば偶然に腹壁の腫瘤として発見される。腹壁のリンデン様織繊維腫は腹筋および筋膜の制限を受けて成長するため、腫瘍の長径は5cm以内が多い。一方、腹壁外の他の部位のリンデン様織繊維腫は上述の解剖学的特徴の制限がなく、巨大な腫瘤に成長することができる。生育期の女性では腫瘍の成長が速く、更年期前後の腫瘍の成長速度も速い。

　　2、徴候：腹壁の硬い腫瘤であり、境界はよくわからないことが多い。腹筋繊維の方向と一致しているため、腹壁筋肉が収縮すると腫瘤が固定され動かせない；腹壁筋肉が弛緩すると、腫瘤は腹壁を動かして動くことができる。

　　晚期の腫瘍は周囲に片状に浸潤性成長し、巨大な腹壁硬織繊維腫となり、腹壁が硬くなることができる。

　　腹壁硬織繊維腫は転移しにくいが、再発しやすい。報告によると、再発率は50％～66.8％に達することがあるとされ、主に18～30歳の年齢層に集中している。Plukkerらは、腫瘍の再発は手術切除範囲と腫瘍の大きさに関連していると考え、腫瘍が大きいほど再発しやすく、10cm以上の腫瘍の術後再発率が最も高い。少数の腹壁硬織繊維腫は外科切除が不十分で長期間存在し成長しないことがある。しかし、再発や多回の手術は腫瘍の転移を引き起こすことが報告されている。

　　この腫瘍は自発的に縮小する可能性があり、個々の巨大な腹壁の硬性筋腫は治療を受けずに自然に縮小または消失することがあります。

　　1、B超：超音波所見は、形態が比較的規則的で、境界が明確で、内部が低回波または等回波の腫瘍を示します。変性壊死がある場合、回波が強化されます。腫瘍体は血流がほとんどなく、この検査は腫瘍が腹壁組織内の位置と浸潤範囲を確定し、腹腔内の腫瘍を除外するのに役立ちます。

　　2、CTスキャン：硬性筋腫はCTではほとんど境界が明確で密度が均一な軟組織の腫瘍を示しますが、病変が小さい場合、境界が不鮮明になり、病変が大きい場合、一つの筋群が腫瘍に「蚕食」されています。周囲には皮下脂肪があり、境界が比較的明確に見られます。腫瘍のスキャンでは均一な等密度を示し、強調スキャンでは腫瘍の境界をよりよく示します。境界は非常に不規則で浸潤状を呈し、腫瘍は爪状に正常な筋肉を「蚕食」します。

　　強調スキャン時の筋肉との比較：腫瘍が大きい場合、病変の密度は少し高くなったり、筋肉の密度に小梁状、条状または中心寄りの大きな円形低密度の変化が散在します。小梁状や条状は元の筋繊維の方向と一致しています。腫瘍が小さい場合、組織学的には腫瘍組織間に正常な筋肉組織が一定量存在しますが、画像では十分に表現されません。したがって、CTスキャンでは均一な等密度または少し高密度を示します。非常に稀な文献では、硬性筋腫に石灰化、軟骨化または骨化が見られることが報告されていますが、学者たちは、腹壁の硬性筋腫は通常小さく、スキャンでは均一な等密度を示し、局所的な筋肉の腫脹や脂肪間隙のぼやけが見られるだけで、爪状浸潤や腫瘍中の中心寄りの低密度の変化は表現されません。したがって、臨床的考慮が必要です。

　　3、MRI：CTと比較して、MRIはより正確に病変の部位、範囲、形状、病変边缘の爪状浸潤、被膜の有無を示すことができます。また、病変内に脂肪組織があるか、周囲に腫脹部位があるかも明確に示すことができます。腹壁の硬性筋腫は、束状に交差する繊維芽細胞と不均一な量の繊維芽細胞組織から構成されています。異なる症例では、同一病変内の異なる部位で繊維芽細胞と繊維芽細胞組織の割合が異なります。MRIの多序列スキャンプログラムは、病変の組織学的構成をリアルに反映することができます。病変内の繊維芽細胞と繊維芽細胞組織の割合が異なるため、信号が変化します。細胞が主で繊維芽細胞組織が少ない病変は、T1ウェイト像では筋肉と比較して低信号を示し、T2ウェイト像では高信号を示します。繊維芽細胞組織が主で細胞が少ない病変は、T1ウェイト像とT2ウェイト像でどちらもやや低信号を示します。同一症例では、周囲が繊維芽細胞組織が主で中央が細胞が主であるため、T2ウェイト像では周囲の信号が中央よりも低くなります。浸潤性成長または再発の病変では、細胞成分が繊維芽細胞組織よりも多いことが多く、長期間の病気では、腫瘍の本能的な収縮により繊維芽細胞組織が増加し、信号が低下することがあります。

　　この病気のMRI所見は筋内の占位性病変であり、比較的均質で、壊死や石灰化、脂肪組織はなく、病灶はT1加权像で低信号または等信号を示し、T2加权像で高信号を示します。皮下脂肪よりも信号強度が少し低く、一部の病灶内に小さな条状の低信号領域が見られ、筋肉の信号と一致しています。これは残存する筋肉島によるもので、強化後に病灶が明らかに強化されますが、残存する筋肉島は強化されません。

　　一、腹壁の硬性繊維腫にどんな食べ物が体に良いか：

　　レンコン、大根、白菜、トマト、黄瓜、茄子、芹菜、豆腐、瘦身肉、リンゴ、梨、バナナ、オレンジ、西瓜、スイカ、柿、胡桃、干しピーナッツ、松子。

　　二、腹壁の硬性繊維腫はどのような食べ物を避けるべきか：

　　冷たいものを避け、軽い油の多い食べ物を控え、辛いものを避け、タバコや酒を断ち、アボカド、蜂蜜、ミルク、コーヒー、炭酸飲料、緑茶、アイスクリーム、牛肉、羊肉、魚介、唐辛子、ブドウ、葱、大蒜、緑豆食品、そして油の多い食べ物を避ける必要があります。

　　（以上の情報は参考までに、詳細については医師に相談してください）

　　ある学者は、腹壁の韧带様繊維腫が月経初期や更年期後に自発的に縮小する可能性があると考えており、そのため短期間の観察が可能です。それ以外に、腫瘍の切除手術が唯一の治療手段です。

　　一、手術切除：

　　1、腫瘍の局所切除術：単なる局所切除術を行った場合、局所再発率は70％に達する可能性があります。1889年にDouffierが、腹壁の硬性繊維腫に対して広範囲かつ徹底的な切除を行うことを提唱しました。

　　2、腫瘍の大規模切除術：一般的には、切除範囲が腫瘍の周囲3cm以上の正常組織を含む必要があります。同時に腹膜を切除し、これが術後の再発を防ぐことに非常に重要です。腹壁の欠損は、MarlexMesh、ポリプロピレン、ポリテトラフルエチレンなどの人工合成補片で修復することができ、効果が良いです。

　　3、腫瘍の性質や切除範囲を明確にし、病変の残留を防ぐために、手術中に通常凍結切片を行います。大きな腫瘍や腹壁の巨大な硬性繊維腫に対して、縦軸方向の切端を含め、多かれ少なかれ凍結切片を行い、腫瘍組織が残っていないことを確認してから切開を閉じる必要があります。

　　2. 放射線療法：単独の放射線療法か手術の補助療法としても、腹壁の硬性繊維腫の治療に効果的な方法です。再発を減らすために、放射線療法は大きな腫瘍の手術前後の補助療法として、または切除範囲が不足している場合や腫瘍が切除できない場合の救済方法として用いることができます。切除边缘陰性の患者に対して放射線療法は推奨されません。放射線の量は50～60Gyで、一般的に切除边缘陽性の患者が手術後50Gyの放射線療法を受け、切除できない腫瘍には約56Gyの量で照射することが推奨されます。75％の患者で病気の制御ができます。放射線の量と合併症の発生は関連しており、56Gyまたはそれ以下の量で使用すると、15年間で5％の患者に合併症が発生し、より大きな量では30％の患者に合併症が発生します。

　　3. 内分泌療法：基礎研究ではエストロゲンと腹壁の硬性繊維腫の成長との密接な関係が示されています。したがって、近年、多くの学者が内分泌療法の採用を主張しています。Wilckenらは内分泌療法が単発の腫瘍に対して60％の有効率があると報告しています。エストロゲン受容体陽性の切除標本の患者に対して、まずテモシフェンを選択し、二線治療薬としてレボルチンを用いることで、有効率が50％に達します。黄体ホルモン放出ホルモンやテストステロンおよびプレドニゾン（強力なピル）の治療が成功した症例報告もあります。しかし、内分泌療法の確切的な効果はまだ確定しておらず、さらなる観察や研究が必要とされています。

　　4. 支援的化学療法：化学療法は肉眼で見えるがんの残留、病気の進行性の進行、手術や放射線療法の失敗した若者や子供の患者に適用されます。局所再発率の低下と効果的な病気の進行の制御に役立ちます。一般的な化学療法薬にはオキサリプラチン、メトトレキサート（MTX）、ドキソルビシン（ADM、アドリアマイシン）およびアクチノマイシンD（アクチノマイシンD、レグレノマイシン）などがあります。最も効果的な治療法はオキサリプラチンとメトトレキサートで、副作用は受け入れ可能であり、少なくとも20週間の継続治療が必要です。

　　他の薬には環状リン酸アデニル（テオフィリン、クロルテホシン、ビタミンCなど）の調節剤、非ステロイド性抗炎症薬（インドメタシンなど）などがあります。