腹主动脉動脈瘤破裂

　　1. 病因

　　腹主动脉瘤の破裂は、腹主动脉壁の弾性蛋白の疲労、圧力負荷がコラーゲンに移行し、コラーゲンが主な張力成分となることで、さまざまな要因が続けられている結果として、最終的にはコラーゲン線維の疲労に至る必然的な結果です。腹主动脉瘤の破裂の危険要因の評価では、主な要因は腫瘤の直径、拡張速度、収縮期血圧、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などです。腫瘤の直径は決定要因と考えられており、報告によると腫瘤の直径が5～6cmの場合の年間破裂率は6.6％、直径が7cmの場合は19％です。また、最大腫瘤径が4cmの腹主动脉瘤の5年間破裂率は10％～15％、5cmの場合は約20％、6cmの場合は約33％、7cm以上の場合は75％～90％と報告されており、腫瘤径が6cm以上になると破裂の危険性が非常に高く、手術は絶対的な適応となります。腫瘤の拡張速度はCTおよびB超の追跡観察によって、直径が6cm未満の場合は0.21～0.52cm/年、6～7cmの場合は0.69cm/年とされています。腹主动脉瘤が3ヶ月以内に腫瘤径が0.5cm以上に拡大すると破裂しやすくなるため、早期手術が推奨されます。収縮期血圧の上昇により腫瘤壁に加わる圧力が増大します。COPDの存在によりコラーゲナーゼおよび白血球プロテアーゼの活性が高まり、腫瘤壁の破壊が加速され破裂します。また、腫瘤は通常楕円形を呈し、側方の拡張速度が速く、臨床的にも腹主动脉瘤の側壁破裂が多く見られます。Inzoliらの最近の研究では、上記の要因に加えて血栓形成、動脈硬化のプラーク、脊椎からの圧力などの要因も腫瘤壁に加わる圧力分布を決定していると示唆しており、局所的な圧力集中は腹主动脉瘤の破裂に易しくします。血栓は腹主动脉瘤の内腔を減少させ、动脉瘤壁に加わる最大の圧力（Laplaceの法則）も減少させ、血栓にはある程度の保護効果があるとされています。手術の結果、腹主动脉瘤の破裂は通常膜外脊椎の近くで発生し、その場所の腫瘤壁に血栓がなく、脊椎との接触圧が増加していることが関連しています。さらに、動脈硬化のプラークによる动脉瘤壁の不均一な負荷は、小さな腹主动脉瘤の破裂を無視できない要因です。

　　二、発病機構

　　出血部位、拡散範囲、全身状態などに応じて、Szilagyiは破裂性腹主动脉瘤を3つの状況に分類しました：

　　1、開放型：腹主动脉動脈瘤が腹腔内に破裂し、迅速にショックが発生する場合。

　　2、制限型：腹主动脉動脈瘤が腹膜後腔に破裂し、腹膜後血腫が形成され、一時的な塞栓状態が引き起こされる場合。

　　3、閉塞型：腹主动脉動脈瘤の破裂孔が小さく、出血が後腹膜組織や形成された繊維組織の被膜で限定され、閉じ込められている場合。

　　統計によると、約20％以下の患者が腹腔内に破裂し、大量の出血が発生し迅速に死亡します；約80％の患者が腹膜後腔に破裂し、特に左側に多く見られます。さらに、腹主动脉動脈瘤が近くの静脈や腸管内に破裂し、特別な症状を示す主动脉静脈瘻や腹主动脉腸瘻などが形成され、比較的稀に見られます。

　　この病気の主な合併症は出血性ショックであり、次に失血後は全身の組織への血液供給不足が発生し、機体の酸素不足が代謝性アシドーシスを引き起こします。同時に血圧の低下があり、脳細胞の酸素不足は脳細胞膜上の「ナトリウムカリウムポンプ」の活性が低下し、細胞内のNaイオンが細胞外にポンプされずに脳浮腫が発生します。この病気は重篤な重症であり、直ちに手術が必要であり、それをしなければ患者の命が危険にさらされます。

　　腹主动脉動脈瘤の破裂は重篤で複雑な症状を呈します。短期間に明らかな大出血がある場合、「三徴候」が存在する可能性があります。すなわち、激しい腹痛または腰部、背部の痛み、低血圧または休克、腹部の撥動性の腫瘤です。約80％から90％の腹主动脉動脈瘤の破裂では、突発的な腹部の激しい痛みが見られ、腰部、背部の痛みを伴うことがあります。痛みは側腹部や腹股沟部に拡がることが多く、左側に見られます。大出血により循環状態が急速に悪化し、休克状態に陥り、めまい、意識喪失、口渇、手足の冷汗、尿量の減少が見られます。血圧の低下、脈の細数、結膜の白さが見られることがあります。後腹膜腔に破裂すると、血腫の塞栓作用により、血圧が一度低下した後、回復することがあります。したがって、注意が必要です。少数の患者では、初診時には休克の症状が見られないことがあります。

　　患者は嘔吐、嘔血、腹部膨満、嘔血及び便血を経験することがあります。これらは腹主动脉動脈瘤が消化管内に破裂し、主静脈腸瘘を形成した結果です。通常、少量の出血（予兆出血とも呼ばれます）が最初に見られ、その後大量の嘔血と（または）便血が発生し、患者は急速に休克状態に陥り死亡に至ります。中国医科大学附属第一病院では、腹主动脉動脈瘤が十二指腸に破裂し、噴射性嘔血を引き起こした2例があります。大量の新鮮な血便が見られる場合、大腸に破裂している可能性を考慮してください。

　　腹主动脉動脈瘤が下腔静脈に破裂し、主静脈腔静脈瘘を形成することで、高排出量心機能不全が引き起こされ、心拍数の増加、呼吸困難、下肢の浮腫、静脈の停滞、静脈瘤が見られます。

　　さらに、後腹膜血腫が臀部腰筋に達すると大腿神経痛が発生することがあります。閉塞性破裂が肝外胆道を圧迫すると、閉塞性黄疸が生じます。血腫が下方に拡がると、腹股沟部に腫瘤が形成され、痛性腹股沟ヘルニアと区別する必要があります。

　　約70％の破裂性腹主动脉動脈瘤患者は、多く左側に位置する腹部の撫診可能な撥動性の腫瘤を触れることができます。圧痛はあるものの、特に強くはありません。腹主动脉動脈瘤の径が小さい場合や肥満、腹部膨満が明らかな場合には、撥動性の腫瘤を触れることができません。突発的な激しい腹痛と（または）腰部の痛み、血圧の低下や休克、腹部の撥動性の腫瘤が破裂性腹主动脉動脈瘤の三徴候とされることがありますが、同時に見られるのは約50％程度です。

　　70％の患者が腹部の圧痛を感じることがありますが、筋緊張は軽く、患者は腹部膨満や膨隆を感じることがあります。これらは腹腔内出血や後腹膜血腫が原因で二次性の麻痺性腸閉塞が引き起こしているためです。腹部に連続的な血管雑音が聞こえる場合、腹主动脉動脈瘤が下腔静脈、股静脈、左腎静脈に破裂している可能性があります。また、充血症の心不全が同時に見られる場合は、診断にさらに役立ちます。

　　さらに、後腹膜腔の血液が側腹部、腰部、背部に外渗すると、急性膵炎時のGrey-Turney徴候に似た皮下出血が見られます。

　　まず、私たちの生活に密接に関連する要素、たとえば禁煙、適切な食事、規則正しい運動、体重の減少などに注目し、改善することが重要です。適切な運動を行い、体力を強化し、自身の病気に対する抵抗力を高めましょう。これらシンプルで合理的な生活習慣の常識を守ることで、がんになる可能性を減らすことができます。個人の環境衛生に注意し、薬物の乱用を避け、有害な環境で作業する際には個人の防護に注意してください。

　　先に血液型、凝固時間、血液凝固試験を行い、凝固機構の状況を検査し、異常がある場合、手術前に修正し、術後のDICを避けるために必要です。

　　全身状態が完全に安定している患者のみに適用され、緊急時の救急準備を整え、厳重な監護の下で行われます。状態が不安定であれば、手術の診断を明確にするために手術を遅らせてはなりません。その場合、患者はすぐに手術室に搬送され、救急処置が行われます。

　　1、胸部および腹部のX線平片：胸腹部の腹主动脉動脈瘤や主动脉解離動脈瘤の有無を確認し、腹部の正位・側位写真で蛋殻状のカルシウム沈着を観察し、腰大筋の影が消え、側位写真で腸管が前方に移動している場合、腹主动脉動脈瘤破裂による後腹膜血腫を考慮する必要があります。

　　2、腹部超音波検査：ベッドサイドで行うことができ、よく使用されます。腹主动脉動脈瘤の大きさ、範囲、腹腔内および腹腔後の出血の有無および程度を効果的に理解し、診断の区別に使用できます。

　　3、CT検査：腹主动脉動脈瘤の存在、瘤壁の欠損や血腫の形成などの状況を判明させ、炎症性腹主动脉動脈瘤と区別することができます。

　　4、他の検査：心電図検査（四肢導連を含む）は心臓梗塞、肺塞栓などの疾患を除外することができますが、血管造影は一般的には使用されません。

　　一、腹主动脉動脈瘤破裂の際に体に良い食事

　　軽やかで、野菜や果物を多く食べ、食事のバランスを取り、栄養が十分になるように注意してください。

　　二、腹主动脉動脈瘤破裂の際に避けるべき食事

　　タバコや酒、辛いものを避け、油の多いものやタバコ、酒を避け、生冷食品を避けます。

　　（以上の情報は参考としてのみ、詳細については医師に相談してください。）

　　一、治療

　　明らかに失血を伴う開放型および制限型破裂性腹主动脉瘤においては、急激な手術治療が最も効果的な診療方法となります。破裂性腹主动脉瘤の手術死亡率が選択的腹主动脉瘤の手術よりも高いことを考慮すると、この診断を高度に疑う場合でも迅速な剖腹探査が必要です。Darlingは、破裂性腹主动脉瘤の症状がある腹主动脉瘤患者のうち、わずか10％が6週間生き延びることができると報告しましたが、3ヶ月以上生き延びた例は見られません。制限型破裂の場合、急速な病態悪化の可能性があるため、緊急手術が必要です。ある人々は、このような患者が診察時に明らかな心臓、肺、腎などの疾患がある場合、ICU監護の下で全身状態を迅速に改善し、緊急手術を行うべきと提案しています。一旦病態が悪化した場合、即座に手術治療を行う必要があります。さらに、腹主动脉瘤破裂前駆症状がある場合、その手術効果は選択的腹主动脉瘤と基本的に同じです。したがって、このような患者も早期の手術治療が推奨されます。

　　破裂性腹主动脉瘤の治療の鍵は積極的で効果的な回復、出血の迅速な制御、適切な手術の選択と精密な手術前後の看護です。

　　1、蘇生と監視：少なくとも2本の通じる静脈輸液路を確立し、外周静脈が萎縮している場合には大腿静脈を開切します。条件が許せば中心静脈留置管を設置し、短く口径が大きいSwan-Ganz导管は、回復補液に加えて、手術中の血流動態の変化をモニターするのに便利です。近年、低血容量性ショックに対して、有人はコルダン溶液や高張盐水（3％または7.5％塩化ナトリウム）を輸注することを主張し、短時間で少量の液体を輸注することで血容量を補充できます。前者はさらに肺間質浮腫を減少させますが、両者の併用については議論があります。フッ素カーボン溶液や異なる無基質ヘモグロビン溶液は血液代替品として研究の範囲内に留まっています。血源が不足している場合には、'O'型血を輸血することも検討できます。血管活性薬の使用は慎重に行い、収縮压を10.7～13.3kPa（80～100mmHg）に維持し、高血圧による出血を悪化させないようにします。内源性モルフィンペプチドとその受容体は低血容量性ショックの低血圧と関連しており、ナロキソンというモルフィン拮抗剤は良い効果が期待できます。抗休克被が使用されると、自体輸血800～1000mlに相当し、心臓および脳の血流を明らかに改善します。麻酔と血流動態が比較的安定した後、緩やかに除去します。電熱毯、エアコンなどを用いて患者の低体温を纠正し、輸入液も予熱します。低体温は心機能障害や凝固機構の異常、さらにはDICを引き起こす可能性があります。通常、尿管を留置し、尿量を監視します。血気分析および血液生化学検査を定期的に行い、酸碱平衡や電解質の乱れを修正します。また、術中には感染を予防するため、抗生物質の適切な使用を行います。

　　2、出血を速やかに制御する：病院の条件、患者の状態及び手術者の経験を考慮し、瘤の近心端の主动脉を制御するために以下の方法を適宜選択します。

　　（1）左側の開胸降主动脉を塞ぐ：腹腔動脈瘤が腹腔内に破裂したり、後腹膜血腫が大きい場合、左前外側の第6または第7肋間を開胸し、降主动脉を露出させ、横隔膜上で指で圧迫したり、無損傷血管钳で降主动脉を塞ぎ、腹部出血を制御します。この方法は短時間で完成し、出血量が少なく、多くの積血の中で盲目に钳夹することを避け、直視で心臓の収縮を観察できますが、欠点は腹腔内臓器が酸素不足になる時間が延びることです。別のチームが迅速に腹腔を開き、瘤の近端の腹主动脉を露出し、塞ぎ、横隔膜上での塞ぎ時間を短縮し、臓器の酸素不足を軽減できます。中国医科大学附属第一病院では、破裂性腹腔動脈瘤の患者8名のうち2名にこの方法を適用し、理想の効果を得ました。

　　（2）肾動脈以上の横隔膜下腹部大動脈を塞ぐ：まず胸骨からお腹の横に沿って中央に縫合し、第2助手が切開から突出した大腸膜および腸管を圧迫し、腹腔内の急速な減圧を防ぎます。第3助手が肝臓を右側に引き寄せ、肝の下の血液を吸引し尽くし、小腸膜を切開し、指で横隔膜の足を分離し、腹主动脉に達します。親指と中指で腹主动脉を挟み、右手で腹主动脉钳をもち、腹腔動脈以上で腹背方向に大動脈を塞ぎます。それから、上腹部の切開を耻骨上部まで延ばし、切開を拡大し、続行します。

　　（3）気球カテーテル法：局所麻酔下行った上肢静脈または下肢静脈に穿刺し、カテーテルを挿入して、気球カテーテルを腹主动脉瘤の近端の主动脉内に位置付ける。生理食塩水で気球を膨らませて腹主动脉を塞ぎ、止血を行い、その後、胸骨から恥骨結合までの腹部正中を切開して腹部手術を行います。しかし、患者の血圧が明らかに低下している場合や胸主动脉、髂動脈が歪んでいる場合、気球カテーテルの挿入が難しいことがあります。

　　（4）指圧法：親指または人差し指で近端の主动脉を脊椎方向に圧迫したり、圧迫器を使用して圧迫します。また、親指を破裂孔に挿入しつつ、気球カテーテルを同時に挿入して、止血とカリパーの指示として使用することもできます。

　　3、術式選択：非破裂性腹主动脉瘤と同様に、腹主动脉瘤を切除し、人工血管移植術を行います。破裂性腹主动脉瘤の再建血運時には、可能な限り直管型人工血管を使用して手術時間を短縮することが提案されています。軽度の髂縦動脈瘤がある場合でも適用可能で、術後の随访で再手術が必要な場合も少なくありません。しかし、髂動脈の病变が重症の場合は、Y形人工血管を使用し、人工血管の選択では予凝固不要のePTFEが最適です。手術中は腎機能を十分に保護する必要があります。

　　4、手術中の注意点

　　（1）迅速かつ正確な塞鎖は救命の鍵となります。したがって、塞鎖が容易な方法を使用し、個別化原則に従うことを推奨します。

　　（2）肝素の使用は慎重に行い、休克、低体温、大量輸血、人工血管の移植などが凝固機構の異常を引き起こすため、不適切な使用は出血を悪化させる可能性があります。血管を塞ぐ前に局所的に使用することができます。

　　（3）自己血回収装置（CellSaver）の使用を推奨します。この装置は操作が簡単で、必要な血液を迅速に回収し、輸血反応を減少させ、血球や血小板に与える影響も小さいため、大出血患者に特に適しています。

　　（4）手術中は保温に注意し、大量輸血する液体や血液は温め、低体温が心機能や凝固機構に与える影響を防ぐ必要があります。

　　（5）副損傷を避けるように注意してください。後腹膜血腫は下腔静脈、左肾静脈、十二指腸に移位を引き起こすため、操作中は損傷を避けることが重要です。これにより出血を悪化させることのないようにしてください。

　　（6）手術中は抗生物質を使用し、高い血中薬物濃度を確保して感染を予防する必要があります。

　　5、術後合併症及び処理

　　（1）心臓梗塞：患者は多く動脈硬化性疾患を併存しており、失血性ショックは心臓梗塞を引き起こすことがあります。Wakefieldらは、破裂性腹主动脉瘤の手術後の心臓梗塞発生率が16％であると統計しました。Lawrieらは、手術後心臓梗塞を発症した破裂性腹主动脉瘤患者の約67％が死亡したと統計しました。したがって、心臓梗塞の予防と治療は非常に重要です。

　　（2）急性呼吸窮迫症候群（ARDS）：出血性休克、手術中の侵襲や大量の輸血などの要因が、ARDSの発生を促進することがあります。手術後は人工呼吸器の補助呼吸が必要であり、血液ガスを監視し、肺炎を予防し、ARDSの発生を防ぐ必要があります。

　　（3）急性腎機能不全：休克や手術中の腹主动脉の閉塞により、腎臓への血流が長時間不足することが原因です。少尿または無尿が見られ、利尿剤の使用の他に、透析治療を迅速に行う必要があります。

　　（4）結腸欠血：休克や手術中の腸系膜損傷、血管の塞栓などの要因により、下腹部動脈の血流が減少することがあります。便血や腹膜刺激症状、慢性結腸閉塞などの症状が見られた場合、迅速に結腸鏡検査を行い、一旦結腸壊死が確認された場合は、壊死した結腸を切除し、腹壁人工肛門形成術を行います。

　　（5）消化管出血：破裂性腹主动脉瘤の手術後、ストレス性潰瘍が発生し、上消化道出血が見られることがあります。保守療法を用いて多くの場合効果があります。中国医科大学附属第一病院では近年、破裂性腹主动脉瘤の手術後の8例でストレス性潰瘍が発生し、保守療法治癒しました。

　　二、予後

　　破裂性腹主动脉瘤の手術死亡率は31％～70％に達し、手術死亡率に影響を与える要因には次の通りがあります：①80歳以上の高齢者；②過去に心不全または心肌梗塞の既往歴のある者；③手術前の休克、診察時の血圧が10.6kPa（80mmHg）未満；④意識障害；⑤血球比容が30％以下；⑥腹腔内に破入した腹主动脉瘤；⑦血腫が腎動脈以上に拡大した者；⑧腹主动脉瘤の径が6cm以上；⑨手術中の輸血量が10000ml以上；⑩血BUNおよびCr値が上昇；手術中の尿量が100ml未満の少尿など、これらの要因はすべて手術後の死亡率を顕著に高めます。さらに、手術中の副損傷、静脈損傷、手術中の出血、吻合が確実でないなども手術死亡率に影響を与えます。手術後の死亡の主な原因は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、腎機能不全、心肌梗塞、消化管出血などです。Slaneyらは、外科的救済が成功した破裂性腹主动脉瘤患者の5年生存率が64.8％であると報告し、選択的手術と同様であり、救済が成功すれば良い予後が期待できることを示しています。