腹部大動脈損傷

　　一、発病原因

　　90％以上の腹主动脉損傷は穿通性外傷によるものであり、最も一般的なのは銃創傷（その大部分）や刺傷などです。少部分は鈍性外傷によるものであります；一方、下腔静脈の大部分の損傷や一部の腹主动脉の損傷は腹部の鈍性外傷によるものであり、例えば交通事故傷や高所からの落下傷などです。特に肝臓が二つに分かれた矢状の外傷は、下腔静脈の損傷を合併しやすく、一部の下腔静脈の損傷は鋭性の穿通傷や医源性の損傷によるものです。

　　二、発病機構

　　腹主动脉の鈍性損傷では、腰椎の骨折移位が多く見られ、または前方の鈍性の損傷要因が腰椎の後方に圧迫し、血管壁の損傷、主动脉の咬合、塞栓現象、創傷性動脈瘤の形成および腹主动脉周囲の大出血が伴います。腹主动脉の穿通傷は大出血により血腫が形成され、特に腎動脈上の腹主动脉の損傷血腫は一般的に限局性であり、腎動脈下の腹主动脉の損傷では血液が腹腔に流入し、巨大な血腫が形成され、腹部前壁に達することが多いです。下腔静脈の損傷は穿通傷、刺傷および裂傷が多く、重症の大出血が発生し、血腫および血栓が形成されます。

　　1、ショック：これは重篤な失血性ショックであり、病情が危険です。

　　2、腸膨張、腹痛および出血：急激な腹腔外傷の刺激、腹膜炎の症状や腸膨張が生じ、これらが腹痛の原因となりますが、その性質や程度は異なります。開放性の損傷では、傷口から大量の出血が発生し、動脈血は鮮やかに赤く、脈動的な出血が見られます。ただし、注意すべき点は、腹腔内大動脈の損傷が後腹膜出血を引き起こす場合、腹膜内にはほとんど血液が積まれないことがあります。

　　3、腹部大動脈損：傷は小腸、肝臓、膵臓、大腸、腎臓などへの損傷や脊椎骨折の移位などが伴い、上述の症状に加えて、急性腹膜炎の症状、血尿、無尿、吐血、便血および神経系の機能障害が現れることがあります。

　　一、症状

　　1、ショック：これは重篤な失血性ショックであり、病情が危険で、早期死亡の常见原因となります。

　　2、腸膨張、腹痛および出血：急激な腹腔外傷の刺激により、腹膜炎の症状や腸膨張が生じ、これらが腹痛の原因となりますが、その性質や程度は異なります。開放性の損傷では、傷口から大量の出血が発生し、動脈血は鮮やかに赤く、脈動的な出血が見られます。ただし、注意すべき点は、腹腔内大動脈の損傷が後腹膜出血を引き起こす場合、腹膜内にはほとんど血液が積まれないことがあります。典型的な例は、腰部背部の刺傷で、刃が下から第二肋骨の下に刺さることがあります。

　　3、腹部大動脈損傷：小腸、肝臓、膵臓、大腸、腎臓などへの損傷や脊椎骨折の移位などが伴い、上述の症状に加えて、急性腹膜炎の症状、血尿、無尿、吐血、便血および神経系の機能障害が現れることがあります。

　　二、体徴

　　患者は大量の失血により、一般的な状態が悪化し、血圧が急激に低下したり測れない場合、脈が細く速く触れない場合、呼吸が浅く、意識が不鮮明、顔色が白、四肢が冷たいなどの症状が見られる。腹部が膨らみ、鋭性の損傷により傷口から出血する場合、消化器損傷が合併している場合、消化管内容物や消化液が腹腔に流れると、圧痛や反跳痛、筋緊張などの腹膜炎症状が見られる。動脈音が弱くなったり消えたりすることがある。

　　1、良い生活習慣を身につける、タバコを吸わない、酒を制限する。世界保健機関の予言によると、もし誰もタバコを吸わないようになったら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされる。次に、飲酒をしないこと。タバコと酒は非常に酸の強い酸の物質であり、長期的にタバコや酒を飲む人は、酸の性質を持つ体質になることが多い。

　　1、良い生活習慣を身につける、タバコを吸わない、酒を制限する。世界保健機関の予言によると、もし誰もタバコを吸わないようになったら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされる。次に、飲酒をしないこと。タバコと酒は非常に酸の強い酸の物質であり、長期的にタバコや酒を飲む人は、酸の性質を持つ体質になることが多い。

　　一、緊急時の血液検査、血型、尿検査、血尿アミラーゼなどの検査を行う。

　　二、腹穿液検査：血液性腹腔液は、消化器損傷の可能性を排除するためにスライド検査およびアミラーゼ含量の測定が一般的に行われる。緊急状態で迅速かつ完全に行われる必要がある。

　　三、腹腔穿刺：腹腔穿刺術は腹部閉塞性損傷に対して特に適用があり、腹腔内の臓器に損傷があるかどうか、どの臓器に損傷があるかを判断するのに有効で、腹腔内の大血管損傷がある場合、血が簡単に吸引できる。吸引された血液は、他の臓器の損傷がないかを確認するためにスライド検査およびアミラーゼ含量の測定が必要で、ある場合には腹穿が液体を吸引できない場合でも、腹腔内の血管や臓器の損傷の可能性を除外することができない。

　　四、X線検査

　　1、胸腹X線検査：横隔膜下の気腫、胸腹腔内の液が溜まっているか、あるいは某些臓器の大きさや形状、位置の変化が見られる。腹膜後の血腫がある場合、腰大筋の影が消えることがある。

　　2、血管造影：患者の状態が許す場合には、腹主动脉および下腔静脈の血管造影を行い、血管損傷の部位や範囲、損傷の程度を確定する。特に鈍性腹外伤による大血管損傷の場合、その枝動脈の損傷がないかも同時に確認できる。

　　3、CTおよびMRI：腹部大血管損傷の診断に大きな助けとなる。

　　4、超音波検査：超音波検査で胸腹腔内に液が溜まっているか、あるいは臓器の形状や大きさ、実質性臓器内の血腫の変化状況を測定できる。また、超音波多普勒で外伤性腹主动脉の断裂や塞栓を測定できる。

　　5、その他：患者が腎血管損傷（特に腹部の鈍性外傷時）を疑う場合、腎実質損傷や血尿が発生した場合、静脈内腎盂造影検査とCT腎臓スキャンを行い、腎機能障害や腎臓が画像に写らない場合には、腎動脈造影を行う。

　　一、腹部大血管損傷手術後の食療方

　　1、红枣红糖煮南瓜

　　[组方]鲜南瓜500g、红枣20g、紅糖适量。

　　[制法]南瓜去皮，切成小方块，加入红枣、紅糖，清水煮熟即可。

　　[用法]佐餐食用，空腹时食用更佳。

　　[適用]术后气血两虚、体质虚弱者。

　　2、黑芝麻豆奶

　　[组方]黑芝麻30g、黃豆粉40g。

　　[制法]黑芝麻用微火翻炒至熟，研成細粉备用，将黃豆粉放入锅中，加清水适量，調拌成稀糊狀，浸泡30分钟，小火煨煮至沸，用纱布过滤收取豆漿，再加入锅中，用小火煨煮至沸，調入黑芝麻粉，拌和均匀即成。

　　[用法]早晚分服，服时可酌加紅糖。

　　[適用]手术后气血两虚，肝血不足者尤適宜。

　　3、黃芪鮫魚湯

　　[组方]鮫魚1条（200g）、黃芪30g、懷山药30g、陈皮6g、生姜4片。

　　[制法]将鲈鱼去杂洗净切成块。黃芪、山药、陈皮洗净，全部用料一起放入锅内，加清水适量，大火煮沸后，小火煨1小时即可。

　　[用法]飲湯食肉。

　　[適用]健脾益气，开胃和中，手术后病人恢复体质尤为適用。

　　4、红枣炖兔肉

　　[组方]红枣60g、兔肉250g。

　　[制法]将兔肉洗净，入沸水锅中焯透捞出切成小块与红枣同放入砂锅，加水适量，大火煮沸，加入料酒，改用小火煨炖40分钟，待兔肉熟后加入葱花、姜末、盐、味精、五香粉拌均匀，煨沸再加入香油即成。

　　[用法]佐餐当菜，随意服食。

　　[適用]双補氣血，恢复术后体力、精神。

　　二、腹部大血管损伤术后吃哪些对身体好

　　1、供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、魚類、豆製品等。

　　2、多吃具有补血作用的食物，如大枣、龍眼等。

　　3、多食新鲜熟菜水果，多食菌菇类、葵类、芦笋、トマト、ニンジン等。

　　三、腹部大血管损伤最好不要吃哪些食物

　　1、忌动物脂肪及油腻食物。

　　2、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　3、忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　4、忌坚硬、粘滞不易消化食物。

　　一、腹主动脉损伤

　　1、手術適応：①患者迅速出现低血容量性休克，経快速输入晶体溶液或血浆代用品2000ml仍无改善者，应注意腹主动脉损伤的存在，需立即开腹探查。②血压下降，有腹膜刺激症状，短时间内腹围迅速增大，腹腔穿刺抽出不凝血，除外其他实质性脏器损伤，应怀疑腹主动脉损伤，亦需开腹探查。③明显休克或经复苏后血压回升，病情平稳，通过B超等无創傷性検査及血管造影等发现有腹膜後血腫、擬性動脈瘤或主动脉腔靜脈瘻時，需手術治療。

　　2、麻酔：全身麻酔を使用します。

　　3、手術方法：切開は傷の状況に応じて腹部正中切開、胸腹合同切開、腹直筋外縁切開などを選択できます。主动脉裂孔の見取りは一般的に胸腹合同切開を使用し、腹腔幹の腹主动脉と腎動脈の下の腹主动脉の見取りは一般的に腹部正中切開を使用します。開腹後、損傷血管の遠近端が見つかる前に、絞り帯圧迫、指圧、機器圧迫、バルーン导管内圧迫などの方法で止血を行います。少ない側壁損傷や穿通性損傷の場合、側面修復または人工補片縫合が可能です。損傷範囲が大きい場合、損傷部分を切除し人工血管移植術を行います。消化管損傷や腹腔の重篤な汚染がある場合、人工血管は感染しやすく、吻合部の破裂出血を引き起こす可能性があるため、人工血管移植を避け、必要に応じて両側腋下股動脈バイパス術を行います。

　　4、手術後処置：

　　（1）生命指標の監視：手術後の患者はICU病室で監視を受け、血圧、脈拍、呼吸、每小时尿量、中心静脈圧を厳重に観察します。

　　（2）凝固機構の監視：治療中の患者に大量の冷凍保存血液が輸入されると凝固機構が障害されることがあります。したがって、厳重に監視する必要があります。凝固機構の障害が発生した場合、新鮮血液、血清や血小板濃縮液を輸血し、ビタミンK+、Ca2+および抗凝固酵素製剤を補充します。

　　（3）腎機能の保護と急性腎機能不全の治療：低血容量性休克によって腎臓への血流が不足し、出血を制御し創傷を修復するために上腹部大動脈の上で腎動脈を遮断すると、腎虚血がさらに悪化し、虚血時間が長くなると急性腎小球壊死が発生します。手術後急性腎機能不全が発生し、軽度の腎機能障害がある場合、適切な輸液量を制御し、甘露醇や山梨醇などの渗透性利尿剤を静脈投与して尿量を増加させ、腎機能を改善します。重篤な腎機能不全や血液尿素窒素とカリウムの値が顕著に高い場合、透析療法を行うことが適しています。

　　（4）呼吸機能の改善と肺部合併症の予防：呼吸道を通しやすくし酸素吸入を行い、血液の酸素分圧を正常レベルに保ちます。看護を強化し、滓積性肺炎や肺不張などの合併症を予防します。胸腔に閉塞引流を行った場合、引流通路を確保し、適切なタイミングで引流管を抜き取ります。

　　（5）手術後も適切に抗生物質を2週間投与し、切開感染が発生したり腹腔に残余膿瘍がある場合、即座に引流を行います。

　　二、下腔静脈損傷

　　1、手術適応：腹腔内大量の出血や休克が発生し、肝破裂と診断され肝後下腔静脈または肝静脈の損傷が疑われる場合、即座に開腹探査を行い、手術止血を行う必要があります。

　　2、麻酔及び体位：一般的には全身麻酔を使用し、仰卧位を取ります。右胸腹合同切開を行う場合、左側卧位を取ります。

　　3、手術手順：切開はまず腹正中切開を行い、開腹後肝、脾、腸等重要臓器の合併損傷がないか全般的に探査します。肝破裂があれば、細いゴム管または無損傷血管钳で肝門部の血流を遮断することができます。暗い血液がまだ出る場合、肝後下腔静脈または肝静脈の損傷が確認でき、以下の2つの方法のいずれかで切開を拡大することができます：

　　（1）胸腹部連結切開術：腹正中切開を右上方に延長し、第5または第6肋間を通じて胸腔を切開し、肝の顶部を切開して横隔膜を切開し、下腔静脈の裂孔を露出します。肝上と肝後下腔静脈を露出します。

　　（2）胸骨切開術：腹正中切開の上端を右上方に延長し、第5または第6肋間を通じて胸腔を切開し、肝の顶部を切開して横隔膜を切開し、下腔静脈の裂孔を露出します。術中に傷害状況が許す場合、下腔静脈内転流術を用いることができます。緊急の場合、第一肝門、肝上、肝下腔静脈、さらには腹主动脉を直接遮断することができます。この時、10分ごとに第一肝門と腹主动脉のクリップを解除し、肝臓の血流を維持することが重要です。肝後下腔静脈の修復は具体的な状況に応じて行われますが、一般的には右半肝を切除して下腔静脈を露出して修復する必要があります。修復は4-0ニロン糸で連続缝合または結節缝合ができます。中国医科大学附属第一病院では、15歳の男性患者が肝外伤を経験し、他院で肝の単純缝合を行った後、15日後に腹部膨満感、腹部腫瘤が見られ、彩色多普勒で下腔静脈の損傷裂口と血腫が通じていることが確認されました。再手術では、無血切開右半肝を行った後、肝後下腔静脈の裂口が2cm長であることが確認され、側壁の連続缝合を行って治癒しました。肝下肾上下腔静脈に損傷がある場合、人工血管移植術が用いられます。肾静脈下に損傷がある場合、下腔静脈結扎術または下腔静脈右心房転流術が行われます。

　　特に下腔静脈が通貫傷の場合、後壁の損傷修復時に欠かすことのないように注意してください。

　　4、手術後の処理：

　　（1）手術後の肝創傷の十分な引流、通気状況の注意と引流量の観察。

　　（2）手術後の大量の拡容、下肢静脈の停滞の予防、患肢にエラストリック绷帯を巻きつけ、1週間程度適切に高く持ち上げる。

　　（3）肝機能を保護するための葡萄糖、ビタミンなどを使用。

　　（4）生命体征の監視：呼吸、血圧、脈拍など。

　　（5）循環の安定を維持：血容量の補充、中心静脈圧、尿量などの監視。

　　（6）電解質と酸塩基のバランスを維持。

　　（7）腎機能不全の予防と多臓器機能不全の治療。

　　（8）呼吸機能の改善と肺の合併症の予防。

　　（9）抗生物質の使用。