La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale

　　Premièrement, les causes de développement

　　La rupture de l'anéurysme aortique est le résultat inévitable de l'échec de l'élastine de la paroi aortique abdominale, avec le transfert de la charge de pression sur le collagène, qui devient le composant principal de résistance à la traction, menant finalement à l'échec de la collagène sous l'effet de divers facteurs. Dans l'évaluation des facteurs de risque de rupture de l'anéurysme aortique abdominal, les principaux facteurs sont le diamètre de l'anéurysme, la vitesse d'expansion, la pression diastolique et les maladies respiratoires obstructives chroniques (BPCO). Le diamètre de l'anéurysme est considéré comme un facteur déterminant ; il est rapporté que le diamètre de l'anéurysme est5à6cm6.6%, et le diamètre atteint7cm, le taux de rupture par an est19% ; quelqu'un a signalé que le diamètre maximal de l'anéurysme est4Pour les anéurysmes aortiques abdominaux de5L'année de rupture est10％ à15%5cm, environ20%6cm, environ33%7cm et plus est de75％ à90% indique que le diamètre de l'anéurysme atteint6cm de diamètre en dessous est de6cm en dessous est de21à 0.52cm/ans, et6à7cm, le risque de rupture est de69cm/ans, si l'anéurysme aortique abdominal3mois, l'agrandissement du diamètre de l'anéurysme atteint5de cm et plus, ils sont également faciles à rompre et doivent être opérés à temps. L'augmentation de la pression diastolique augmente la pression subie par la paroi de l'anéurysme. L'existence de la BPCO augmente l'activité de la collagenase et de la protéase de lysine des leucocytes, accélérant la destruction de la paroi de l'anéurysme et sa rupture. De plus, il a été constaté que les anéurysmes sont généralement elliptiques, avec une expansion latérale rapide et une rupture latérale de l'anéurysme aortique abdominal est également fréquente cliniquement. Les recherches récentes de Inzoli et al. suggèrent que, outre les facteurs mentionnés précédemment, la thrombose, les plaques d'athérosclérose et la pression venant de la colonne vertébrale déterminent également la distribution de la pression subie par la paroi de l'anéurysme, et une concentration locale de pression peut facilement entraîner une rupture de l'anéurysme aortique abdominal. La thrombose réduit la cavité interne de l'anéurysme aortique et réduit également la pression maximale subie par la paroi de l'anéurysme (loi de Laplace), ce qui indique que la thrombose a une certaine signification protectrice. Les opérations montrent que la rupture de l'anéurysme aortique abdominal se produit souvent à proximité de la colonne vertébrale extrapéritonéale, en raison du manque de thrombose dans la paroi de l'anéurysme à cet endroit et de l'augmentation de la pression sur la colonne vertébrale. De plus, l'inégalité de la pression subie par la paroi de l'anéurysme due à la plaque d'athérosclérose est un facteur non négligeable dans la rupture des anéurysmes aortiques abdominaux.

　　Deuxièmement, la mécanisme de développement

　　Selon le site de saignement, l'étendue de l'extension, l'état général et d'autres facteurs, Szilagyi a divisé les anéurysmes aortiques破裂 en3Dans cette situation :

　　1、类型3：Les anéurysmes aortiques abdominaux rompent dans l'abdomen, entraînant rapidement un choc.

　　2、类型2：Les anéurysmes aortiques abdominaux rompent dans la cavité péritonéale postérieure, formant un hématome péritonéal postérieur, causant un état de congestion temporaire.

　　3、类型1：Les anéurysmes aortiques abdominaux ont des orifices de rupture petits, et le saignement est limité et fermé par les tissus péritonéaux postérieurs ou la membrane fibreuse formée.

　　Selon les statistiques, seuls environ2Des cas de rupture dans l'abdomen avec des saignements massifs et une mort rapide ; environ80% des patients présentent une rupture dans la cavité péritonéale postérieure et c'est plus fréquent du côté gauche. De plus, il y a des cas de rupture de l'anéurysme aortique abdominale dans les veines voisines ou dans les intestins, formant des fistules aortiques veineuses avec des symptômes spécifiques ou des fistules aortico-entériennes abdominales, qui sont plus rares.

　　La principale complication de cette maladie est le choc hémorragique, suivie d'une insuffisance de l'apport sanguin aux tissus du corps après une hémorragie, ce qui peut entraîner une acidose métabolique due à une hypoxie organique. En même temps, la baisse de la pression artérielle peut réduire l'activité de la pompe sodium-potassium sur la membrane des cellules cérébrales, ce qui peut entraîner une éducation cérébrale. Cette maladie est une urgence médicale, nécessitant une opération immédiate, sinon elle peut directement menacer la vie du patient.

　　Les manifestations cliniques d'une rupture d'anéurysme aortique sont graves et complexes. Pour ceux qui ont une hémorragie massive évidente dans un court laps de temps, il peut y avoir un 'triadisme', à savoir: douleurs abdominales ou lombaires intenses, hypotension même un choc, et un tumor palpable et pulsatile à l'abdomen, environ80% à9Environ 0% des patients avec une rupture d'anéurysme aortique présentent une douleur abdominale soudaine et intense, pouvant être accompagnée de douleurs lombaires et dorsales, la douleur se répand souvent dans la partie latérale abdominale ou le plexus iliaire, principalement à gauche. Les patients peuvent entrer rapidement dans un état de choc en raison de la perte de sang massive, ce qui peut entraîner des symptômes tels que des étourdissements, une perte de conscience, une soif, des mains et des pieds humides et froids, une réduction de la quantité d'urine, etc. Ils peuvent présenter une hypotension, une tachycardie, une blanchitude des conjonctives, etc., si la rupture atteint la cavité rétropéritonéale, la pression artérielle peut diminuer temporairement en raison de l'effet de remplissage du hematome, et peut ensuite se rétablir, donc il faut noter que certains patients peuvent ne pas présenter de symptômes de choc lors du premier diagnostic.

　　Les patients peuvent présenter des nausées, des vomissements, des ballonnements, des hémorragies gastro-intestinales, des hémorragies fécales, qui sont des manifestations d'une rupture de l'anéurysme aortique dans le tube digestif formant un fistule aortogastrique. Souvent, il y a d'abord une petite hémorragie (également appelée hémorragie prémonitoire), suivie d'une hémorragie abondante de vomissements et (ou) de selles, les patients entrent rapidement dans un état de choc et meurent, l'Hôpital附属于中国医科大学第一医院就有2Par exemple, une rupture de l'anéurysme aortique dans le duodénum peut entraîner des vomissements hémorragiques, et si des selles noires abondantes sont observées, il faut envisager la possibilité d'une rupture dans le côlon.

　　La rupture de l'anéurysme aortique dans la veine cave inférieure forme un fistule aortocave, entraînant une insuffisance cardiaque avec volume d'éjection élevé, des tachycardies, une dyspnée, des œdèmes des membres inférieurs, une congestion veineuse, des varices, etc.

　　En outre, lorsque l'hématome rétropéritonéal atteint le muscle iliaque lombaire, il peut y avoir une douleur nerveuse du nerf fémoral; une compression fermée peut entraîner une jaunisse obstructive due à une obstruction des voies biliaires extracéphaliques; l'extension vers le bas de l'hématome peut former un tumor à la fessure inguinale, nécessitant une distinction avec une hernie inguinale douloureuse.

　　Environ7Environ 0% des patients avec une anéurysme aortique rompu peuvent palper un tumor palpable et pulsatile à l'abdomen, généralement situé à gauche, pouvant être douloureux mais pas très intense. Si le diamètre de l'anéurysme de l'aorte abdominale n'est pas grand, ou si une personne est obèse ou a des ballonnements abdominaux importants, il est impossible de palper un tumor palpable et pulsatile. Certains personnes considèrent que des douleurs abdominales soudaines et intenses et (ou) des douleurs lombaires, une hypotension ou un choc, un tumor palpable et pulsatile à l'abdomen constituent un triadisme de l'anéurysme aortique rompu, mais seuls5Environ 0%.

　　70% des patients peuvent présenter une douleur abdominale, mais une tension musculaire légère, des ballonnements, une distension abdominale, causées par une hémorragie intra-abdominale ou un hématome rétropéritonéal entraînant une obstruction intestinale paralytique secondaire. Si des bruits de vaisseaux continus sont entendus à l'abdomen, il faut envisager la possible rupture d'une anéurysme de l'aorte abdominale dans la veine cave inférieure, la veine fémorale, ou la veine rénale gauche. Si des symptômes de cardiopathie congestive sont présents en même temps, cela aidera davantage au diagnostic.

　　En outre, le saignement postpéritonéal peut s'échapper vers les flancs latéraux, le bas du dos, et des ecchymoses peuvent apparaître, semblables à celles de la pancréatite aiguë pendant la période de Grey.-Signe de Turney.

　　Il faut d'abord prêter attention à améliorer les facteurs qui sont étroitement liés à notre vie quotidienne, par exemple, arrêter de fumer, avoir une alimentation équilibrée, faire de l'exercice régulièrement et perdre du poids. Faire de l'exercice, renforcer la constitution, améliorer la capacité de résistance à la maladie. Toute personne qui suit ces connaissances simples et raisonnables sur le mode de vie peut réduire les chances de cancer. Prêter attention à l'hygiène personnelle et environnementale, éviter l'abus de médicaments, prendre des précautions individuelles en cas de travail dans un environnement dangereux, etc.

　　Effectuer d'abord des tests de type de sang, du temps de coagulation et du test de croisé sanguin, vérifier le mécanisme de coagulation, corriger les anomalies avant l'opération pour éviter le DIC post-opératoire.

　　Ne s'applique qu'aux patients whose état global est complètement stable, et doit être effectuée sous stricte surveillance avec des préparatifs de secours, si l'état n'est pas stable, il ne peut en aucun cas retarder l'opération pour clarifier le diagnostic, et le patient doit être envoyé immédiatement à la salle d'opération pour être sauvé.

　　1Radiographie thoraco-abdominale :Peut déterminer s'il y a un anévrisme aortique abdominal thoraco-abdominal ou une dissection aortique, les radiographies antérieures et latérales peuvent observer s'il y a une calcification en coquille d'œuf, si la silhouette de la musculature lombaire disparaît, et si les radiographies latérales montrent que les intestins sont déplacés vers l'avant, il faut envisager une rupture de l'anévrisme aortique abdominal entraînant un hematome rétropéritonéal.

　　2Ultrasons abdominaux :Peut être effectué au lit, c'est une méthode courante, elle peut efficacement comprendre la taille, la portée de l'anévrisme aortique abdominal, et la présence et l'étendue des saignements intrapéritonéaux et rétropéritonéaux, et peut également être utilisée pour le diagnostic différentiel.

　　3Examen par tomodensitométrie :Peut déterminer l'existence de l'anévrisme aortique abdominal, les fissures des parois de l'anévrisme et la formation de saignements de hematome, etc., et peut être utilisé pour différencier l'anévrisme aortique abdominal inflammatoire.

　　4Autres examens :L'examen de l'électrocardiogramme (y compris les branches) peut exclure les infarctus du myocarde, les thromboses pulmonaires et autres maladies, et l'angiographie n'est généralement pas utilisée.

　　I. Quels aliments sont bons pour la santé des patients atteints d'anévrisme aortique abdominal de type rupture?

　　Privilégier une alimentation légère, manger plus de légumes et de fruits, bien équilibrer le régime alimentaire, veiller à une nutrition suffisante.

　　II. Quels aliments ne faut-il pas manger pour un anévrisme aortique abdominal de type rupture?

　　Éviter le tabac, l'alcool, les épices piquantes. Éviter les aliments gras, le tabac et l'alcool. Éviter de manger des aliments crus et froids.

　　(Les informations ci-dessus ne sont qu'à titre indicatif, pour plus de détails, veuillez consulter un médecin.)

　　I. Traitement

　　Pour les anévrismes aortiques abdominaux de type ouvert et fermé avec une hémorragie évidente, il va sans dire que la thérapie d'urgence par chirurgie est la méthode la plus efficace de diagnostic et de traitement. En raison du taux de mortalité opératoire des anévrismes aortiques abdominaux de type rupture qui est nettement plus élevé que celui des anévrismes aortiques abdominaux de type électif, pour ceux qui sont fortement suspects de cette diagnose, il est également nécessaire de pratiquer une laparotomie rapide. Darling a rapporté que seulement10Les patients atteints d'anévrisme aortique abdominal avec des symptômes de rupture aortique peuvent survivre6Semaine, mais on n'a pas vu de survie3Mois ou plus, pour les patients avec rupture restrictive, il y a un risque constant de détérioration de l'état, donc il est également urgent de procéder à une chirurgie. Certains ont suggéré que pour ces patients, si ils ont des maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales ou autres apparentes au moment de la consultation, ils devraient être soignés dans des conditions d'ICU pour améliorer leur état général le plus rapidement possible et procéder à une chirurgie d'urgence. D'autres études montrent que les patients avec des symptômes précurseurs d'anévrisme aortique rompu ont un effet chirurgical similaire à celui des anévrismes aortiques programmés. Par conséquent, pour ces patients, il est recommandé de procéder à une chirurgie le plus tôt possible.

　　La clé du traitement de l'anévrisme aortique abdominal rompu réside dans une réanimation active et efficace, un contrôle rapide du saignement, une sélection raisonnable de la technique chirurgicale et une surveillance soigneuse pendant la période périopératoire.

　　1、Réanimation et surveillance :Il est nécessaire de créer au moins deux voies intraveineuses de perfusion claires, pour ceux qui ont des veines périphériques affaiblies, il est nécessaire de pratiquer une incision de la veine saphène interne. Si possible, il est préférable d'installer un cathéter veineux central, un Swan-Le cathéter Ganz est non seulement utile pour le rétablissement des fluides, mais aussi pour surveiller les changements hémodynamiques pendant la période opératoire. Ces dernières années, pour la choc hypovolémique, certains ont suggéré l'administration de solutions colloïdales ou de sel hypertonique (3％ou7.5％de chlorure de sodium), qui peut compenser la capacité plasmatique en quelques minutes à travers une administration de fluides en petite quantité, et le premier peut réduire l'oedème interstitiel pulmonaire, mais leur association reste controversée. L'utilisation de solutions fluorocarbures et de solutions de globuline hémorragique sans matrice comme substituts sanguins reste limitée à la recherche. Si il n'y a pas suffisamment de sang disponible, il est possible de considérer l'administration de sang 'O'. Il est recommandé d'utiliser prudemment les médicaments vasoactifs pour maintenir la pression artérielle systolique à10.7～13.3kPa (80 à100mmHg), pour éviter que la pression artérielle ne soit trop élevée et aggraver les saignements. Les peptides morphiniques endogènes et leurs récepteurs sont liés à une hypotension hypovolémique. Les études cliniques ont confirmé que le naloxone, antagoniste de la morphine, a un bon effet thérapeutique. L'utilisation de la ceinture anti-choc peut être équivalente à un transfert autologue.800 à1000ml, améliorant ainsi significativement l'apport sanguin au cœur et au cerveau, ceux qui ont été portés doivent être enlevés lentement après une stabilité relative de l'anesthésie et de la dynamique hémodynamique. Il est possible d'utiliser des tapis chauffants électriques, des climatisations pour corriger l'hypothermie du patient, les fluides administrés doivent également être préchauffés pour éviter que l'hypothermie ne provoque une dysfonction cardiaque, une altération du mécanisme de coagulation ou même un DIC. Il est conventionnel de laisser en place un cathéter urinaire pour surveiller la quantité d'urine. Effectuer des analyses de gaz sanguin et des tests de biochimie sanguine à des intervalles réguliers pour corriger l'équilibre acido-basique et les déséquilibres électrolytiques. De plus, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques de manière raisonnable pendant la période périopératoire pour prévenir les infections.

　　2、Contrôle rapide du saignement :En fonction des conditions de l'hôpital, de l'état du patient et de l'expérience de l'opérateur, il est conseillé de choisir une méthode pour contrôler l'artère aortique proximale au cœur de l'anévrisme afin de stopper le saignement le plus rapidement possible.

　　（1Ouverture thoracique latérale et blocage de l'aorte descendante : en cas de suspicion d'anévrisme aortique abdominal rompu dans la cavité abdominale ou de hematome rétropéritonéal important, on peut utiliser l'avant externe gauche6ou7ouverture thoracique intercostale, exposition de l'aorte descendante, compression manuelle ou blocage aortique non destructif au-dessus de la diaphragme pour contrôler les saignements abdominaux. Cette méthode peut être accomplie en un court laps de temps, avec une faible quantité de saignement, éviter de bloquer aveuglément dans une grande accumulation de sang, et observer l'activité cardiaque sous contrôle direct. Son inconvénient est que le temps d'ischémie des organes abdominaux sera prolongé. Si un autre groupe d'équipes chirurgicales peut ouvrir rapidement l'abdomen, exposer et bloquer la partie supérieure de la neck de l'anévrisme, raccourcir le temps de blocage au-dessus de la diaphragme, il peut réduire l'ischémie des organes. L'Hôpital Affilié à l'Université de Médecine de Shenyang en Chine8Dans les patients atteints d'anévrisme aortique abdominal破裂,2exemples ont appliqué cette méthode, ont obtenu des résultats parfaits.

　　（2Blocage de l'aorte abdominale sous diaphragme au-dessus de l'artère rénale : d'abord faire une incision médiane de la xyphoïde à l'ombilic, le2L'assistant appuie sur le grand omentum et les intestins sortis de l'incision pour empêcher la décompression rapide de l'abdomen, le3L'assistant tire le foie vers la droite, aspire le sang sous le foie, ouvre la minerve, sépare les pieds diaphragmatiques avec les doigts pour atteindre l'aorte abdominale, pince l'aorte avec l'index et le majeur, tient le clamp de l'aorte vers le haut et le bas au-dessus de l'artère cœliaque avec la main droite, puis étend l'incision supérieure de l'abdomen jusqu'au supra-pubien, élargit l'incision et continue l'opération.

　　（3）Méthode de cathéter ballon : sous anesthésie locale, piquer l'artère humérale ou fémorale et insérer un cathéter, placer le cathéter ballon dans l'aorte abdominale proche de l'aorte, gonfler le ballon avec du sel physiologique pour bloquer l'aorte abdominale et arrêter le saignement, puis faire une incision médiane de la xyphoïde à l'articulation pubienne pour procéder à des opérations abdominales. Cependant, lors de la baisse significative de la pression artérielle du patient ou de la torsion de l'aorte thoracique et de l'artère iliaire, l'insertion du cathéter ballon peut être très difficile.

　　（4）Méthode de compression manuelle : utiliser le pouce ou l'index pour appuyer sur l'aorte proximale visible vers la direction de la colonne vertébrale ou utiliser un compresseur pour appuyer. Il est également possible d'insérer directement le pouce dans le trou de rupture tout en insérant un cathéter ballon, ce qui peut arrêter le saignement et agir également comme une indication pour le pincement.

　　3、choix de la techniqueIl est généralement le même que pour l'anévrisme aortique abdominale non rompu, la tumeur de l'aorte abdominale est enlevée, et une transplantation d'artère artificielle est effectuée. Certains pensent que lors de la reconstruction de la circulation sanguine de l'anévrisme aortique abdominal rompu, il est recommandé d'utiliser le type de tube droit de l'artère artificielle pour réduire le temps chirurgical, même si il existe une légère anévrisme de l'artère iliaque totale, il peut également être utilisé, et les cas de suivi postopératoire nécessitant une réparation chirurgicale de l'anévrisme iliaque ne sont pas rares. Cependant, lorsque les lésions de l'artère iliaire sont graves, il est nécessaire d'utiliser un tube artificiel en forme de Y, le meilleur choix est le ePTFE qui n'a pas besoin de précoagulation. Il est nécessaire de protéger pleinement la fonction rénale pendant l'opération.

　　4、précautions à prendre pendant l'opération

　　（1）La rapidité et l'exactitude du blocage rapide sont la clé du succès de la réanimation, par conséquent, il est recommandé d'utiliser le méthode qui est la plus facile à bloquer, en suivant le principe d'individualisation.

　　（2）Il est recommandé d'utiliser prudemment l'héparine pendant la chirurgie, car le choc, la hypothermie, le transfert massif de sang et le remplacement des vaisseaux artificiels peuvent entraîner une altération du système de coagulation, une utilisation inappropriée peut aggraver les saignements, et peut être appliquée localement avant le blocage vasculaire et l'anastomose.

　　（3）Il est recommandé d'utiliser le dispositif de récupération de sang autologue (CellSaver), ce dispositif est simple à utiliser, peut renvoyer le sang nécessaire en temps opportun, réduire les réactions hémorragiques, et a un faible impact sur les cellules sanguines et les thrombocytes, il est particulièrement approprié pour les patients saignants abondamment.

　　（4）Attention à maintenir la température corporelle pendant la chirurgie, tous les fluides et sang injectés en grande quantité doivent être chauffés pour prévenir l'hyperthermie hypothermique sur le système de coagulation et la fonction cardiaque.

　　（5）Attention à éviter les dommages secondaires, un hématome rétropéritonéal peut entraîner le déplacement de la veine cave inférieure, de la veine rénale gauche et du duodénum, donc il est recommandé d'éviter les dommages pendant l'opération pour éviter d'aggraver les saignements.

　　（6）Il est recommandé d'utiliser des antibiotiques pendant la chirurgie, pour garantir une concentration élevée de médicaments dans le sang, prévenir les infections.

　　5、compléments postopératoires et traitement

　　（1）Cardiopathie ischémique : les patients ont souvent des maladies d'athérosclérose artérielle concomitantes, un choc hémorragique peut déclencher une cardiopathie ischémique. Wakefield et al. ont statistiqué116Les patients atteints d'anévrisme aortique abdominale破裂 après une chirurgie ont une incidence de cardiopathie ischémique de16Pourcentage, Lawrie et al. ont statistiqué que les patients atteints d'anévrisme aortique abdominale破裂 après une chirurgie qui ont eu une cardiopathie ischémique sont environ67％死亡。因此预防和治疗心肌梗死十分重要。

　　（2）ARDS：失血性休克、术中侵袭和大量输血等因素常易发生ARDS，术后需人工呼吸机辅助呼吸，并监测血气，预防肺部感染，防止ARDS的发生。

　　（3）急性肾功衰竭：由于休克和术中阻断腹主动脉造成肾脏缺血时间过长引起，表现为少尿或无尿，除应用利尿剂外，应及时的进行透析治疗。

　　（4）结肠缺血：是休克或术中肠系膜损伤、血管的栓塞等因素使肠系膜下动脉供血减少而发生。如有便血或腹膜刺激症状、慢性肠梗阻等表现时应及时行纤维结肠镜检查，一旦结肠坏死应切除坏死肠管，行腹壁人工肛门造瘘术。

　　（5）消化道出血：破裂性腹主动脉瘤术后可发生应激性溃疡，出现上消化道出血，采用保守疗法，多能奏效。中国医科大学附属第一医院近年来抢救的8Ont développé des ulcères de stress post-opératoires, qui ont été guéris par une thérapie conservatrice.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Le taux de mortalité opératoire des anévrismes aortiques abdominaux rompus est31％ à70％, les facteurs influençant le taux de mortalité post-opératoire sont : ① Âge avancé (80 ans et plus) ; ② Les personnes ayant une histoire de maladie cardiaque congestive ou d'infarctus du myocarde ; ③ Choc préopératoire, la pression artérielle est inférieure à10.6kPa (80mmHg) ; ④ Trouble de la conscience ; ⑤ La teneur en hémoglobine des globules rouges en30％ en dessous ; ⑥ Anévrisme aortique abdominal qui se rompt dans l'abdomen ; ⑦ Hématome qui s'étend au-dessus de l'artère rénale ; ⑧ Le diamètre de l'anévrisme aortique abdominal est en6cm au-dessus ; ⑨ Le transfert de sang pendant la chirurgie est en10000ml au-dessus ; ⑩ Les valeurs de BUN et de Cr dans le sang augmentent ; pendant la chirurgie10Moins de 0ml d'oligurie et d'autres facteurs, qui augmentent considérablement le taux de mortalité post-opératoire. En outre, les lésions secondaires pendant la chirurgie, telles que les lésions veineuses, les saignements术中出血 during la chirurgie, et les anastomoses non solides, affectent également le taux de mortalité post-opératoire. Les principales causes de la mort post-opératoire sont: ARDS, insuffisance rénale, infarctus du myocarde, hémorragie gastro-intestinale, etc. Slaney et al. ont rapporté que les patients atteints d'anévrisme aortique abdominal rompu et sauvés chirurgicalement5Taux de survie à un an est64.8Pourcentage, similaire à la chirurgie programmée, ce qui signifie que si le sauvetage est réussi, il peut y avoir une bonne pronostic.