1. Trattamento
Per gli aneurismi aortici addominali rotti aperti e limitati con emorragia significativa, è ovvio che il trattamento chirurgico d'urgenza è il metodo diagnostico e terapeutico più efficace. Dato che la mortalità operativa degli aneurismi aortici rotti è significativamente più alta rispetto agli aneurismi aortici programmati, anche per i sospetti gravi di questa diagnosi, è necessario eseguire una laparotomia il prima possibile. Darling ha riportato che solo10I pazienti con aneurisma aortico addominale con sintomi di rottura possono sopravvivere6settimane, ma non ci sono stati sopravvissuti3mesi, per i pazienti con rottura restrittiva, c'è sempre la possibilità di peggioramento della situazione clinica, quindi deve essere trattata con urgenza. Alcuni suggeriscono che per questi pazienti, se ci sono problemi significativi cardiovascolari, renali e altri durante la visita, è necessario migliorare lo stato generale del paziente il più rapidamente possibile sotto la sorveglianza dell'ICU e trattare con urgenza. Altri studi hanno dimostrato che i pazienti con sintomi precursori di rottura dell'aneurisma aortico addominale hanno un'efficacia chirurgica simile a quella degli aneurismi aortici addominali programmati. Pertanto, per questi pazienti, è necessario trattare con urgenza.
La cura dell'aneurisma aortico addominale rottura si basa su un ripristino attivo ed efficace, il controllo rapido del sanguinamento, la scelta razionale delle tecniche chirurgiche e una sorveglianza perioperatoria accurata.
1、ripristino e sorveglianza:almeno due vie di infusione venosa畅通, per i pazienti con vene periferiche crollate è necessario eseguire la dissezione della vena saphena grande. Se possibile, è meglio posizionare un catetere venoso centrale, un Swan-Ganz catheter non solo facilita l'idratazione di rianimazione, ma può anche monitorare le variazioni emodinamiche durante l'operazione. Negli ultimi anni, per lo shock ipovolemico, qualcuno suggerisce di somministrare soluzioni colloidali o soluzioni ipertoniche di sale (3％o7.5％salina clorurata), che può essere somministrata tramite piccole iniezioni di liquidi in breve tempo per reintegrare il volume ematico, il primo può ridurre anche la iperidratazione interstiziale polmonare, ma c'è ancora dibattito sull'uso combinato dei due. L'uso di soluzioni fluorocarboniche e soluzioni di emoglobina senza matrice come sostituti del sangue è ancora limitato a studi. Se non ci sono abbastanza donatori di sangue disponibili, può essere considerata la trasfusione di sangue del gruppo 'O'. È necessario usare cautela con i farmaci vasoattivi, mantenendo la pressione sanguigna sistolica a10.7～l3.3kPa (80～100mmHg), per prevenire che l'ipertensione aumenti ulteriormente il sanguinamento. I peptidi morfinici endogeni e i loro recettori sono associati a ipotensione ipovolemica. Gli studi clinici hanno dimostrato che il naltrexone, un antagonista della morfina, ha un'efficacia ottima. L'uso di pantografi antishock può essere equivalente al trasfusione autologa800～1000ml, migliorando significativamente il flusso sanguigno cardiocerebrale, coloro che lo indossano devono essere rimossi lentamente dopo che l'anestesia e la dinamica emodinamica sono relativamente stabili. È possibile correggere l'ipotermia del paziente con tappeti riscaldanti elettrici, condizionatori d'aria e altri metodi, e anche pre-riscaldare i liquidi infusi per prevenire la sindrome da ipotermia che può causare disfunzione cardiaca, anomalia del sistema di coagulazione del sangue e persino DIC. La catetere vescicale deve essere lasciato in posizone regolare per monitorare la quantità di urina. Eseguire analisi emogasometriche e analisi di laboratorio del sangue in modo regolare per correggere l'equilibrio acido-base e i disordini elettrolitici. Inoltre, è necessario utilizzare antibiotici in modo ragionevole durante il periodo perioperatorio per prevenire le infezioni.
2、velocizzare il controllo del sanguinamento:tenendo conto delle condizioni dell'ospedale, delle condizioni del paziente e dell'esperienza del chirurgo, adottiamo in modo appropriato le seguenti metodologie per controllare l'aorta prossimale al cuore del tumore per fermare il sanguinamento il più rapidamente possibile.
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.1Sblocco dell'aorta descendente con apertura toracica laterale anteriore: quando sospettiamo che l'aneurisma aortico addominale rotto si sia infiltrato nella cavità addominale o ci sia un ematoma retroperitoneale significativo, possiamo adottare il metodo di apertura toracica laterale anteriore6o il7apertura toracica intercostale, esposizione dell'aorta descendente, bloccaggio dell'aorta descendente al di sopra della diaframma con la pressione delle dita o con pinze vascolari non lesive per controllare la emorragia addominale. Questo metodo può essere completato in breve tempo, con basso volume di sanguinamento, evitando di bloccare ciecamente nel sangue accumulato in grande quantità e permettendo di osservare visivamente il battito cardiaco, il suo svantaggio è che l'ischemia degli organi addominali può essere prolungata. Se un altro team chirurgico apre rapidamente l'addome, espone e blocca la parte prossimale dell'aorta addominale vicina al collo del tumore, può ridurre il tempo di blocco sopra il diaframma e alleviare l'ischemia degli organi. L'ospedale universitario附属第一医院对8In pazienti con aneurisma aortico addominale rottura,2例应用此法，均收到理想效果。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.2）肾动脉以上膈下腹主动脉阻断：先从剑突至脐上行正中切开，第2助手将脱出切口外的大网膜及肠管压住，防止腹腔内迅速减压，第3助手将肝脏拉向右侧，吸净肝下面血液，切开小网膜，用手指分离膈肌脚达腹主动脉，用食指、中指夹持主动脉，右手持主动脉钳向腹背方向在腹腔动脉以上阻断腹主动脉。然后将上腹部切口延至耻骨上部，扩大切口继续操作。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.3）气囊导管法：在局麻下行肱动脉或股动脉穿刺插管，将气囊导管置于腹主动脉瘤近端主动脉内，用生理盐水将气囊膨胀后阻断腹主动脉止血，然后行剑突至耻骨联合腹部正中切开进行腹部操作。但在患者血压明显降低或胸主动脉、髂动脉扭曲时，气囊导管的插入可能很困难。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.4）手指压迫法：用拇指或食指将显露的近端主动脉向脊柱方向按压或使用压迫器压迫。也可直接用拇指插入破裂孔并同时插入气囊导管，既可止血又可作为钳夹的指示。
3、术式选择：基本上与非破裂性腹主动脉瘤相同，切除腹主动脉瘤，进行人工血管移植术。有人主张在破裂性腹主动脉瘤重建血运时，应尽可能使用直管型人工血管以减少手术时间，即使存在轻度的髂总动脉瘤时亦可采用，且术后随访需再手术修补髂动脉瘤的病例也不多见。但对于髂动脉病变严重时，必须使用Y形人工血管，在人工血管的选择上以不需预凝的ePTFE为佳。术中应充分注意保护肾功能。
4、术中注意事项
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.1）迅速准确地阻断是抢救成功与否的关键，因此提倡哪种方法便于阻断就用哪种，遵守个体化原则。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.2）术中应慎重使用肝素，因为休克、低体温、大量输血和人造血管置换可引起凝血机制异常，如使用不当可加重出血，可在血管阻断、吻合前局部应用。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.3）提倡使用自体血回收装置（CellSaver），该装置操作简单，可及时回输所需血液，减少输血反应，且对血细胞和血小板影响较小，特别适于大出血患者。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.4）术中注意保温，大量输注的液体和血液均应加温，防止低体温对心功能和凝血机制的影响。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.5）注意避免副损伤，腹膜后血肿可使下腔静脉、左肾静脉和十二指肠发生移位，故操作时应避免损伤，以免加重出血。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.6）术中应使用抗生素，保证较高血药浓度，预防感染。
5、术后并发症及处理
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.1）心肌梗死：患者多并存有动脉硬化性疾病，失血性休克可诱发心肌梗死。Wakefield等人统计116例破裂性腹主动脉瘤术后用心梗发生率为16％，Lawrie等人统计术后发生心肌梗死的破裂性腹主动脉瘤患者约67％死亡。因此预防和治疗心肌梗死十分重要。
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.2％ morte. Pertanto, la prevenzione e la cura dell'infarto miocardico sono molto importanti.
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.3）（ARDS: La sindrome da shock da emorragia, l'aggressione durante l'operazione e il trasfusione massiccia sono spesso associati a ARDS, che richiede supporto respiratorio meccanico postoperatorio, e la monitoraggio del sangue gas, la prevenzione dell'infezione polmonare, e la prevenzione dell'ARDS.
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.4）（Insufficienza renale acuta: È causata da un tempo di ischemia renale troppo lungo causato da shock e blocco dell'aorta addominale durante l'operazione, manifestata da oliguria o anuria, oltre all'uso di diuretici, deve essere eseguita una dialisi tempestiva.
）（Ischemia del colon: È causata da fattori come shock, lesioni del mesentere durante l'operazione e embolia vascolare, che riducono l'apporto di sangue dell'arteria mesenterica inferiore. Se ci sono sintomi come emorragia intestinale o sintomi di stimolazione peritoneale cronica, è necessario eseguire una colonscopia fibrosa in tempo, e una volta che il colon è necrotico, deve essere rimosso il tratto intestinale necrotico e deve essere eseguita una colostomia per fistola artificiale per la parete addominale.5）（Emorragia gastrointestinale: Dopo l'aneurisma aortico addominale rottura, possono verificarsi ulcere stressanti, emorragia superiore dell'intestino, trattate con terapia conservativa, spesso efficaci. Negli ultimi anni, l'ospedale universitario della prima medicina medica cinese ha salvato8Casi di aneurisma aortico addominale rottura postoperatori hanno avuto ulcere stressanti, curati con terapia conservativa.
Secondo, la prognosi
La mortalità operatoria dell'aneurisma aortico addominale rottura è nel31％～7％, i fattori che influenzano la mortalità postoperatoria sono: ① Età avanzata (80 anni o più vecchi); ② I pazienti con storia pregressa di insufficienza cardiaca congestizia o infarto miocardico; ③ Shock preoperatorio, la pressione sanguigna al momento della visita è inferiore a10.6kPa (80mmHg); ④ Disordini di coscienza; ⑤ La concentrazione di globuli rossi nel sangue è in3％ inferiori a; ⑥ L'aneurisma aortico addominale che penetra nella cavità addominale; ⑦ Il coagulo di sangue si espande al di sopra dell'arteria renale; ⑧ Il diametro del tumore dell'aneurisma aortico addominale è in6Cm superiori a; ⑨ La trasfusione di sangue durante l'operazione è in10Ml superiori a 000; ⑩ I valori di BUN e Cr nel sangue aumentano; Durante l'operazione10Meno di 0ml di oliguria e altri fattori, che aumentano significativamente la mortalità postoperatoria. Inoltre, lesioni secondarie durante l'operazione come lesioni venose, emorragia operativa, anastomosi non sicure ecc. influenzano anche la mortalità operativa. Le cause principali della morte postoperatoria sono: ARDS, insufficienza renale, infarto miocardico, emorragia gastrointestinale ecc. I pazienti con aneurisma aortico addominale rottura salvati con successo da Slaney e altri sono stati riportati:5La sopravvivenza annuale è64.8％, simile a una chirurgia programmata, il che significa che c'è una buona prognosi se il salvataggio è successo.
