再発性後腹膜腫瘍

　　一、発病原因

　　原发性後腹膜腫瘍の術後再発は比較的簡単に起こり、その主な原因は以下の通りです：

　　1、原発腫瘍の自身の特徴と腫瘍の性質：原発腫瘍の自身の特徴と性質が、術後の再発の最も重要な原因です。統計によると、原发性後腹膜腫瘍の再発例では脂肪肉腫が最も多く、次に平滑筋肉腫、悪性繊維腫瘍、神経繊維腫瘍、悪性間皮腫などがあります。術後の腫瘍再発の時間は術後1～10年までで、悪性度の高い場合、術後2年以内に再発することが多いです。

　　2、初回手術の切除が不十分：再発の原因は、原発腫瘍の特徴と腫瘍の性質に加えて、腫瘍を初めて切除した手術の完全性が、術後の再発かどうかを決定する主要な要因です。後腹膜間隙は、腹膜の壁層と腹横筋膜の間の潜在腔隙で、両側は腹横筋と腰髄筋からなる側壁で、後方には腰方筋と腹横筋腱があります。前方には腹腔の重要な空腔臓器と実質臓器および骨盤臓器があり、腹主动脉、下腔静脈、そして腰動脈が通っています。泌尿生殖系の主要な臓器である腎臓、輸尿管、精嚢、卵巣動脈がその中に位置しており、神経とリンパ管网が交差して密に布されています。この領域で発生する腫瘍は早期に発見しにくく、診断が明確になる時には腫瘍が大きくなっており、重要な臓器を囲んでいるかその中に侵入していることが多いです。初回手術では、重要な臓器に損傷を避けるために、腫瘍組織を完全に切除することが難しく、残留する腫瘍組織は術後の再発の重要な原因の一つです。

　　3、腫瘍の分子遺伝学的特徴：近年の研究によると、多くの軟部組織腫瘍には非ランダムなクローニング染色体異常および（または）遺伝子変異および拡大が存在し、例えば、多くの脂肪腫瘍の場合、良性や悪性に関わらず、異なる染色体異常が存在します。一部の腫瘍には明確な分子遺伝学的特徴があり、再発と多発は避けられません。

　　4、化学療法および放射線療法に対して不応性：原発性腹膜後腫瘍では、リンパ肉腫や生殖器由来の腹膜後腫瘍を除き、多くの症例が化学療法に反応しません。

　　二、発病機構

　　臨床観察では、腹膜後腫瘍の再発部位は多く、原発腫瘍が発生した基部にあります。その成長様式は原発腫瘍と似ており、悪性再発性腹膜後腫瘍は複数の器官や大動脈に侵蝕しやすくなります。腫瘍が再発すると、拡張性成長が主であり、腫瘍の最大径は通常10cm以上で、偽包膜が形成されます。遠隔転移はほとんどなく、病理型は原発腫瘍と同じです。ただし、腫瘍が再発するたびに悪性度が徐々に高まり、成長速度が明らかに速まり、再発の間隔はどんどん短くなります。原発腫瘍の切除術後は厳重な随访が必要です。

　　1、貧血：腫瘍の出血や子どもの腹膜後腫瘍が急速に増大すると、ヘモグロビンが低下します。

　　2、低カリウム血症：腫瘍の体積が大きい場合、腸胃を押し出すまたは圧迫すると、患者は食欲不振、嘔吐、下痢などにより、カリウムが大量に失われ、補給が不足し、血中カリウムが低下し、血清電解質が乱れます。

　　3、急性腹膜炎：腫瘍が破裂すると、血液が腹膜を刺激し、腹痛、腹筋の緊張、圧痛、反跳痛などの急性腹膜炎の症状と徴候が現れます。

　　4、低容量性休克：腫瘍が破裂したり大動脈に侵蝕された場合、大量の出血が発生し、低容量性休克が引き起こされます。

　　12、腹部の腫瘤：初回の手術後、再び腹部の腫瘤が見られ、腫瘍の位置は原発性腹膜後腫瘍と同じまたは近い位置にあります。膝肘位で両手で腫瘍を触診すると、腫瘍が前方に垂れないことが確認され、腹前壁に鼓音が聞こえますが、腫瘍が大きい場合、腹前壁の鼓音も渋音になります。腹膜後腫瘍の場所での鼓音は通常の腸の鼓音に似ています。少数の患者では腹水があり、叩診では難しく、腸の蠕動音は通常またはやや過剰です。

　　10、腹部膨張：腫瘍の大きさが増えるにつれて、患者は徐々に腹部膨張感を感じます。消化器が移動しているため、腫瘍の上側または一側で鼓音が聞こえ、腸の蠕動音は通常またはやや過剰です。

　　8、腹痛：病変の進行とともに腹部に重い感じ、沈重感、隠痛または膨張痛が現れます。悪性腫瘍が周辺器官や神経を侵蝕すると劇的な痛みが生じ、腫瘍が腹後壁を侵蝕すると背痛が生じ、腰股神経を侵蝕すると片側または両側の下肢痛または麻痺が現れます。

　　6、周辺器官の浸潤症状：嘔吐、下痢、便秘；内痔、網膜静脈瘤；黄疸；頻尿、急尿、排尿困難；下肢の浮腫、精巣静脈瘤などがあります。

　　腹膜後腫瘍の手術後は随時観察を重視し、腹膜後腫瘍に対する認識を向上させるべきです。

　　手術後の定期検査が非常に重要です。再発の小さな病巣を早期に発見し、再手術の時間と積極性を確保することができます。これは患者の生存期間と予後を向上させるために非常に重要です。再発の症例を早期に発見するためには、初回の腫瘍が完全に切除された症例では、毎回の再診の時間は3ヶ月を超えず、腫瘍の境界が確定しないまたは残留している場合、再診の時間を短縮し、再発の腫瘍の体積が小さい場合、再び完全に切除する機会が明らかに増加します。

　　再発性腹膜後腫瘍に対してどのような検査を行うべきか

　　一、検査所見：

　　1、血液検査：

　　(1)ヘモグロビン：悪性腫瘍の中心部の壊死、出血、または小児の腹膜後腫瘍が急速に増大する場合、ヘモグロビンの減少が伴います。

　　(2)白血球計数：腹膜後腫瘍の壊死または二次感染時、白血球の総数が増加することがあります。手術前に可能な限り他の方法で診断を行い、必要に応じて剖腹探査または腹腔鏡手術で生検を行うことができます。

　　二、画像診断：

　　1、B超検査：術後の常规随访検査手段としての首选であり、初回手術から3ヶ月後から始めるべきです。B超で再発腫瘍の部位、大きさ、数、周辺臓器との関係を確認し、腫瘍が嚢性または実質的であるかを判断し、腹膜後または腹腔の起源を区別し、他の臓器への浸潤を確認できます。

　　2、CTスキャン：B超検査で再発腫瘍や疑わしい所が見つかった場合、CTスキャンを実施します。CTは腫瘍の部位、大きさ、形状、周辺臓器および血管との関係を明確に表示し、手術前の診断および再手術の提供に主な根拠となります。定位精度は80％～90％で、螺旋CTは多角度、多層面のスキャンを行い、二次的な画像再構成を行い、主动脉およびその枝、門静脈の経路、再発腫瘍の形状、数、周辺臓器との関係、リンパ節転移病巣など、組織を明確に表示し、解像度は通常のCTよりも優れています。

　　3、MRI：軟組織をよく表示し、多方向の検査ができます。腫瘍と血管の関係を正確に理解できますが、検査費用が高いため、特殊な難しい症例の診断として使用されます。

　　4、デジタル減影血管造影：主要な血管の浸潤および腫瘍の主要な供血動脈を確認し、手術中に腫瘍の主要な血管を処理するのに役立ちます。デジタル減影血管造影術を行う際に、腫瘍に主要な栄養血管があると発見された場合、同時に介入治療および血管塞栓を行い、腫瘍を壊死させ、縮小させ、再手術を容易にします。

　　5、静脈尿路造影および消化管造影：輸尿管、消化管の浸潤状況および両側の腎機能を確認し、複数の臓器切除のための準備をします。

　　一、再発性腹膜後腫瘍術後の食療方

　　1、红枣紅糖煮南瓜

　　[組方]新鮮な南瓜500g、红枣20g、紅糖適量。

　　[製法]南瓜を皮を剥いて小さな四角に切り、红枣、紅糖を加えて水で煮立てます。

　　[用法]食事に合わせて食べ、空腹時に食べるのがより良いです。

　　[適用]手術後の气血両虚、体質虚弱者。

　　2、黒芝麻豆乳

　　[組方]黒芝麻30g、大豆粉40g。

　　[製法]黒芝麻を微火で炒って熟し、細かく砕いて準備します。大豆粉を鍋に入れ、適量の水を加えて薄い糊のようになるまでよく混ぜ、30分間浸してから、弱火で沸騰させる。布で濾して豆乳を取り出し、鍋に戻し、弱火で沸騰させる。黒芝麻粉を加えてよく混ぜ合わせ、完成です。

　　[用法]朝夕に分けて服用し、服用時は紅糖を適量加えてください。

　　[適用]術後气血両虚、肝血不足の人に特に適しています。

　　3、黄耆鮫魚湯

　　[組方]鮫魚1匹（200g）、黄耆30g、懷山药30g、陈皮6g、生姜4枚。

　　[製法]鮫魚を雑菌を取り除いて洗い、塊に切ります。黄耆、山藥、陈皮を洗って、すべての材料を鍋に入れ、適量の水を加えて、大火で沸騰させ、小火で1時間煮込みます。

　　[用法]湯と肉を一緒に飲んでください。

　　[適用]脾胃を強化し、気を補い、中を和らげます。術後の体力回復に特に適しています。

　　4、红枣煮兎肉

　　[組方]红枣60g、兎肉250g。

　　[製法]兎肉を洗って、沸騰したお湯にさらし、切り刻んで小さな塊にします。红枣と一緒に鍋に入れ、適量の水を加えて、大火で沸騰させ、酒を加えてから、小火で40分間煮込みます。兎肉が柔らかくなったら、葱、生姜、塩、味噌、五香粉をよく混ぜ合わせ、沸騰させ、胡麻油を加えて完成します。

　　[用法]お食事の際に料理として自由に摂取してください。

　　[適用]气血を補い、術後の体力と精神を回復させます。

　　二、再発性腹膜後腫瘍を摂取するべき食べ物はどのようなものか

　　1、一般的な患者は術後6～12時間で流質食を摂ることができます。例えば、米湯、薄いカスカス、野菜汁、ジュースなど、次の日に柔らかい食事や普通の食事を摂ることができます。例えば、柔らかいご飯、パスタ、エッグキャスター、細かく煮えたご飯や肉など、栄養豊富で消化しやすい軽やかな食事を中心にしてください。

　　2、食事では栄養豊富な食べ物を多く摂ることができます。繊維が豊富な食べ物、例えばアスパラガス、セロリ、キャベツ、全粒粉、豆類、竹笋、さまざまな果物なども多く摂取してください。

　　3、便通を良好に保つためには、海苔、カボチャ、甘藷などを使用することができます。

　　三、再発性腹膜後腫瘍を避けるべき食べ物はどのようなものか

　　1、術後は腸の張りを引き起こす可能性のある食べ物、例えばミルク、豆乳、卵などを避ける。

　　2、煙草、酒、脂、油煎、かびた、塩漬けの食べ物を避ける。

　　3、生の大根、大根、辛い食べ物を避ける。

　　手術療法：

　　腹膜後腫瘍術後再発は主に原位再発が多く、遠隔転移はほとんどなく、再手術の条件を提供しています。Karakousisらは33例の再発性腹膜後軟部肉腫について報告し、そのうち29例が再完全切除され、5年生存率は57％でした。中国の学者も33例の再発性腹膜後肉腫について報告し、そのうち17例が再完全切除され、5年生存率は42％でした。腹膜後再発腫瘍の手術切除率と手術効果は非常に良いです。一部の症例では、治癒のために複数の手術が必要です。再手術時、腫瘍が近隣の臓器に侵犯している場合、機能に影響を与えずに、臓器切除を併用する必要があります。完全に切除できない再発腫瘍でも、最大限に部分切除を行い、腫瘍の減少を達成することができます。これにより、腫瘍が臓器に圧迫するのを軽減し、術後の他の補助治療を可能にします。

　　大動脈損傷と手術中の大量出血は、再発性腫瘍の再手術でよく見られる困難な問題です。腫瘍が大動脈から起源を持ち、または大動脈に浸潤している場合、強制的に分離すると血管に損傷を与え大量出血が発生し、血管周囲の腫瘍組織を切除しないと術後の腫瘍再発につながる可能性があります。したがって、後腹膜腫瘍の再手術では、血管の再建問題を考慮する必要があります。腫瘍が下腔静脈に侵及し、腎静脈以下で切断または縛ると、血液は腰静脈叢などの側支を通じて回復し、血管移植を行う必要はありません。術後の下肢浮腫を防ぐために、静脈を切除した後は、人工静脈移植を行うと良いでしょう。腹主动脉の部分を切除した場合、人工静脈移植を行う必要がありますが、腹主动脉の切除長さは3本の腰動脈を超えないようにする必要があります。これを超えると、脊髄の血流不足により麻痺が発生する可能性があります。骨盆静脈を切除する場合、3cm以上で血管移植が必要ですが、3cm未満であれば遊離後の対端吻合が可能です。盆底後腹膜腫瘍を切除する際には、出血を減少させるために事前に両側の骨盆内動脈を縛ることができますが、骨盤内臓器の血流に影響はありません。

　　後腹膜の再発性腫瘍の局所解剖学的関係が変化し、腫瘍が大きく、位置が深く、操作スペースが小さく、後腹膜の大動脈に傷つきやすいため、再手術では出血量が多いです。出血量について事前に十分な予測を行い、十分な血液を準備することが、手術の完了を保証するために必要です。条件が許せば、事前の手術ではデジタル減影血管造影術を実施し、主要な血供動脈を見つけ栓塞治療を行うことで、手術中の出血を減少させることができますが、腫瘍が悪性度が高く、血供が豊富な場合、通常複数の血供動脈が存在し、栓塞止血の効果は満足に達しにくいです。