复发性腹膜后肿瘤

　　一、发病原因

　　原发性腹膜后肿瘤术后较易复发，其主要原因是：

　　1、原发肿瘤自身的特点和肿瘤性质：原发肿瘤的自身特点和性质是术后复发的首要原因。据统计，原发性腹膜后肿瘤复发的病例中脂肪肉瘤最多见，其次为平滑肌肉瘤、恶性纤维组织肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性间皮瘤等。术后肿瘤复发时间在术后1～10年不等，恶性程度高者多在术后2年内复发。

　　2、首次手术切除不彻底：复发的原因除了原发肿瘤自身的特点和肿瘤性质外，首次手术切除肿瘤的彻底性是决定术后复发与否的主要因素。腹膜后间隙为腹膜壁层与腹横筋膜间的潜在腔隙，两侧为腹横肌、髂腰肌组成的腹侧壁，后方有腰方肌和腹横肌腱。前方有腹腔重要的空腔脏器和实质性脏器及盆腔脏器；腹主动脉、下腔静脉和髂血管穿行其间；泌尿生殖系统的主要器官肾脏、输尿管、精索、卵巢血管位于其间；神经和淋巴管网交错密布。该区域发生的肿瘤不易早期发现，诊断明确时肿瘤往往较大，并且包绕或侵犯重要脏器。在首次手术时，为了避免损伤某些重要脏器，难以整块切除肿瘤组织，残留的肿瘤组织是术后复发的重要原因之一。

　　3Характеристики молекулярной генетики tumorа:Исследования в последние годы показали, что большинство мягкотканых tumorов имеют ненаследственные хромосомные аномалии и (или) мутации и扩增 генов, такие как большинство жировых tumorов, независимо от их доброкачественности или злокачественности, имеют различные хромосомные аномалии. В связи с тем, что у некоторых tumorов есть明显的 молекулярно-генетические характеристики, их рецидив и множественность являются неизбежными явлениями.

　　4、не чувствителен к химиотерапии и лучевой терапии:В первичных опухолях за брюшиной, кроме лимфосаркомы и герминогенных опухолей за брюшиной, большинство не чувствительны к химиотерапии.

　　Второй раздел: патогенез

　　Клинические наблюдения показывают, что место рецидива за брюшиной часто находится в基部 первичного tumorа, его способ роста подобен первичному tumorу, злокачественные рецидивирующие опухоли за брюшиной более легко侵犯 множество органов или крупных сосудов, после рецидива tumorу все еще преобладает рост расширения, максимальный размер tumorа часто составляет10Сантиметров и выше, все еще образуется ложная капсула, редко происходит метастазирование в远处; патологический тип соответствует первичному tumorу; но после каждого рецидива злокачественность постепенно увеличивается, скорость роста значительно ускоряется, интервал между рецидивами становится короче. После удаления первичного tumorу необходимо严密随访.

　　1、анемия:Кровотечение из опухоли или быстрый рост за брюшиной у детей могут привести к снижению уровня гемоглобина.

　　2、гипокалиемия:При больших размерах опухоли, сжатии или давлении на желудочно-кишечный тракт, пациенты могут страдать от анорексии, тошноты и рвоты, диареи и т.д., что приводит к значной потере калия и недостаточному его восполнению, что вызывает снижение уровня калия в крови, нарушение электролитного баланса сыворотки.

　　3、острый перитонит:При разрыве опухоли кровь, стимулируя брюшину, может вызвать боли в животе, спазм мышц живота, болезненность при надавливании, ретроперитонеевую боль и другие симптомы острого перитонита.

　　4、гиповолемический шок:Разрыв опухоли или инвазия в крупные сосуды могут вызвать массивное кровотечение, развитие гиповолемического шока.

　　1、腹部肿块:Повторное的出现腹部肿块，肿瘤位置与原发性腹膜后肿瘤相同或相近，采取膝肘卧位双手触摸肿瘤不向前垂，并且腹部前壁有鼓音，但较大的肿瘤腹部前壁的叩诊也可能呈浊音，腹膜后肿瘤处的叩诊通常为正常肠曲的叩响，少数患者有腹水，往往不易叩出，听诊肠蠕动音正常或稍亢进。

　　2、вздутие живота:С увеличением опухоли пациенты постепенно начинают чувствовать вздутие живота, так как кишечник смещается, часто при перкуссии над опухолью или на одной из сторон слышен тимпанит, перистальтика кишечника нормальная или слегка усиленная.

　　3、腹痛：随病程发展腹部出现坠胀感，沉重感，隐痛或胀痛，恶性瘤侵蚀邻近器官或神经时可剧烈疼痛，肿瘤侵犯腹后壁可有背痛，侵犯腰股神经后，可出现一侧或两侧下肢痛或麻木。

　　4、邻近器官受累表现：如恶心呕吐，腹泻，便秘；内痔，脐周静脉曲张；黄疸；尿频，尿急，排尿困难；下肢水肿，精索静脉曲张等。

　　腹膜后肿瘤术后应当重视随诊，提高对腹膜后肿瘤的认识。

　　能否定时术后复查非常重要。能够及时发现复发的小病灶，为再次手术争取时间和主动性，这对于提高病人的生存期和预后至关重要。为了能早期发现复发的病例，对于首次肿瘤完整切除的病例，每次复诊时间不应超过3个月，对肿瘤边界切除不肯定或有残留者复查时间应缩短，复发的肿瘤体积较小时，再次完整切除的机会明显增加。

　　一、实验室检查：

　　1、血常规：

　　（1）血红蛋白：恶性瘤中心坏死，出血，或儿童腹膜后肿瘤增长较快时，可伴有血红蛋白减少。

　　（2）白细胞计数：腹膜后肿瘤坏死或继发感染时可有白细胞总量的升高。

　　2、组织病理学检查：术前应尽可能用其他方法作出诊断，如有必要，可行剖腹探查或腹腔镜手术取活组织病理学检查。

　　二、影像学检查：

　　1、B超检查：作为术后常规随访检查手段的首选，首次术后3个月后即应开始，通过B超可以了解复发肿瘤的部位，大小，数目，与周围脏器的关系，可以判断肿瘤为囊性或实质性，能够鉴别是来源于腹膜后或腹膜腔，了解是否累及其他脏器。

　　2、CT扫描：B超检查发现复发肿瘤或可疑者，可行CT扫描，CT可清晰显示肿瘤部位，大小，形态，以及与周围脏器，血管的关系，为术前确诊和再次手术提供主要依据，其定位准确率达80％～90%，螺旋CT可多角度，多层面扫描，二期重建图像，对主动脉及其分支，门腔静脉走行，复发肿瘤的形状，数目，同邻近器官的关系，淋巴结转移灶等组织显示清晰，分辨率优于普通CT。

　　3、MRI：Может较好地显示软组织，可以进行多方位检查，确切了解肿瘤与血管间的关系，但由于检查费用昂贵，可以作为特殊疑难病例的诊断。

　　4、数字减影血管造影：Может помочь понять, какие основные вены и артерии инфицированы, и какие артерии обеспечивают основное кровоснабжение опухоли, что помогает в лечении основных вен опухоли во время операции. При проведении цифровой рентгеновскойangiографии, если обнаруживается, что опухоль имеет основные питательные артерии, можно одновременно провести интервенционное лечение и эмболизацию сосудов, чтобы вызвать некроз опухоли, уменьшить её размер и сделать её более подходящей для повторной операции.

　　5、静脉肾盂造影和胃肠道造影：можно определить情况进行侵犯输尿ника, желудочно-кишечного тракта и почек, готовиться к одновременному удалению нескольких органов.

　　Первый раздел: Лечебные диеты после операции рецидивирующей задней брюшной опухоли

　　1, вареный кабачок с красным перцем

　　[Состав] Свежий кабачок500г, красный перец20г, красный перец适量。

　　[Способ приготовления] Очистите кабачок, нарежьте на小块, добавьте красный перец, сахар и воду, варите до готовности.

　　[Способ применения] В качестве закуски, лучше есть на пустой желудок.

　　[Применение] особенно подходит для пациентов с ослаблением ци и крови после операции и ослабленным телом.

　　2, молоко из черной sesame

　　[Состав] Черная sesame30г, желтый горошек40g。

　　[Способ приготовления] Обжарьте черную sesame на медленном огне до готовности, измельчите до мелкого порошка и оставьте в стороне, положите желтый горошек в кастрюлю, добавьте достаточное количество воды, перемешайте до однородной консистенции, замочите, доведите до кипения на сильном огне, уменьшите огонь и тушите.30 минут, медленно тушите на слабом огне, процедите через марлю, верните в кастрюлю, медленно тушите на слабом огне, добавьте черную sesame муку, перемешайте до однородности и готово.

　　[Способ применения] Разделите на утренние и вечерние приемы, можно добавить少许 сахара.

　　[Применение] особенно подходит для пациентов с ослаблением ци и крови после операции, недостатком печени и крови.

　　3, суп из женьшеня и леща

　　[Состав] Лещ1шт（200г)、женьшень30г, ямс30г, кора имбиря6г, имбирь4шт.

　　[Способ приготовления] Очистите леща, вымойте и нарежьте на куски. Очистите женьшень, ямс и кору имбиря, все компоненты положите в кастрюлю, добавьте достаточное количество воды, доведите до кипения на сильном огне, уменьшите огонь и тушите.1часов.

　　[Способ применения] Пейте суп и ешьте мясо.

　　[Применение] Укрепляет селезенку и питает кровь, улучшает аппетит и успокаивает средний меридиан, особенно подходит для восстановления здоровья пациентов после операции.

　　4, суп из кролика с красным перцем

　　[Состав] Красный перец60g, мясо кролика250g。

　　[Способ приготовления] Очистите мясо кролика, положите его в кипящую воду, выньте, нарежьте小块 и положите в кастрюлю с красным перцем, добавьте适量 воды, доведите до кипения на сильном огне, добавьте вино, уменьшите огонь и тушите.40 минут, добавьте зелень лука, измельченный имбирь, соль, приправы, приправы для запаха, перемешайте до однородности, доведите до кипения, добавьте масло и готово.

　　[Способ применения] В качестве закуски, можно есть сколько угодно.

　　[Применение] Дуо-補气血, восстановление физической и духовной энергии после операции.

　　Второй раздел: Какие продукты полезны для здоровья при рецидивирующей задней брюшной опухоли

　　1в общем, пациенты после операции6～12часы можно есть жидкую пищу, такую как рисовый отвар, разбавленный корень якона, овощной сок, фруктовый сок и т.д., в2в день можно есть мягкую пищу или обычную пищу, такую как мягкий рис, макароны, омлет, измельченные вареные овощи и мясо и т.д., с акцентом на питательную, легко перевариваемую и легкую пищу

　　2в рационе можно есть больше питательных продуктов. Ешьте больше продуктов с грубой клетчаткой, таких как лук, петрушка, цветная капуста,粗粮, бобовые, бамboo, все kinds of фрукты и т.д.

　　3сохранять проходимость кишечника, можно использовать халву, огурцы, батат и т.д.

　　Третий раздел: Какие продукты лучше не есть при рецидивирующей задней брюшной опухоли

　　1избегать продуктов, которые могут вызвать вздутие живота после операции, таких как молоко, соевый напиток, яйца и т.д.

　　2избегать курения, алкоголя, жирных продуктов, жареных в масле, гнилых и соленых продуктов

　　3избегать острых продуктов, таких как чеснок, редис и т.д.

　　Хирургическое лечение:

　　Послеоперационное рецидивирование задней брюшной опухоли в основном происходит в месте первичного роста, редко наблюдается метастазирование в другие отдаленные места, что создает условия для повторной операции. Karakousis и другие исследователи сообщают33случаев рецидивирующего мягкотканного рака за брюшиной,29случаев, полностью удалены повторно, их5летняя выживаемость составляет57％. В Китае также есть учёные, которые сообщают33случаев рецидивирующего рака за брюшиной, повторно полностью удален17случаев,5летняя выживаемость составляет42％. Рецидивирующие опухоли за брюшиной имеют较高 уровень выживаемости после повторных операций и较好的 результаты, в некоторых случаях может потребоваться несколько операций для достижения цели излечения. Если при повторной операции опухоль уже侵犯了邻近ние органы, следует удалять их, не повреждая функции, а при не полном удалении рецидивирующей опухоли следует максимально частично удалить её, чтобы достичь цели уменьшения опухоли, что не только уменьшает давление опухоли на органы, но и создает условия для других вспомогательных治疗后операционных методов.

　　повреждение крупных сосудов и массивное кровотечение во время операции являются сложными проблемами, часто встречающимися при повторных операциях на рецидивирующих опухолях. Если опухоль исходит из крупных сосудов или инфильтрирует их, при попытке剥离肿瘤 может произойти повреждение сосудов и массивное кровотечение. Если не удалить опухолевую ткань вокруг сосудов, это может привести к рецидиву опухоли после операции. Поэтому при повторных операциях на опухолях за брюшиной следует учитывать проблему реконструкции сосудов. Если опухоль инфильтрирует нижнюю полую вену, после切断а или лигирования ниже почечной вены кровь может回流 через поясничные венозные сплетения и другие коллатерали, и нет необходимости в трансплантации сосудов. Для предотвращения отека нижних конечностей после удаления вены лучше всего выполнить трансплантацию искусственного сосуда. После удаления участка брюшной аорты необходимо трансплантировать искусственный сосуд, длина удаления брюшной аорты не должна превышать3на поясничные артерии, иначе может возникнуть паралич из-за ишемии спинного мозга. Удаление илокавальных сосудов3сантиметров и выше необходимо трансплантировать сосуды,3сантиметров и ниже, после освобождения можно провести吻合 на обоих концах. При удалении опухоли за брюшиной в малом тазу для уменьшения кровопотери можно предварительно лигировать обе стороны внутренней подвздошной артерии, что не повлияет на кровоснабжение органов малого таза.

　　Из-за изменения локальной анатомической структуры после рецидивирующей опухоли за брюшиной, больших размеров опухоли, глубокого расположения, малого пространства для операций и высокого риска повреждения больших сосудов за брюшиной, количество крови, теряемой во время повторной операции, может быть значительным. Необходимо иметь точное представление о количестве крови, которое может быть потеряно, и достаточное количество донорской крови для обеспечения успешного завершения операции. При наличии возможности, перед операцией рекомендуется провести ангиографию с использованием компьютерной томографии для нахождения основных сосудов,供应肿瘤血液，并进行栓塞治疗， что может уменьшить кровопотерю во время операции. Однако, у пациентов с высокими злокачественными опухолями и богатым кровоснабжением, часто наблюдается несколько источников кровоснабжения, и эффект эмболизации止血 часто не удовлетворителен.