胆道アスカリス病と肝アスカリス病

　　胆道アスカリス病と肝アスカリス病は、アスカリスが人体に入ることで引き起こされます。アスカリスが胆道に入ると、ほとんどが胆嚢管に留まり、胆囊に入ることは少ないです。なぜなら、胆嚢管は細く、螺旋状のHeiste粘膜炎がアスカリスの侵入を妨げるからです。アスカリスはさらに上昇して肝嚢管や左右肝管に入ることもあります。肝内胆管に入ることもあります。

　　胆道に侵入したアスカリスの数は、多くの場合1本で、一般的には10本を超えませんが、数十本から数百本のアスカリスが胆道アスカリス病を引き起こす報告もあります。アスカリスが胆道内で生き延びる期間は、一般的には1週間から1ヶ月で、体外で新鮮な胆汁で飼育されている場合、最長で14日間です。胆道アスカリス病が発生する原因は以下のようなものです：

　　1、アスカリスは揺れ、曲がり、反転、折り返しなどの動きができ、腸内で動き回ることができます；

　　2、一般的にはアスカリスは腸内で胃端に向かって頭が向いており、食物の残渣や腸液を吸収します。アスカリスはアルカリを好み、酸を嫌います。低胃酸はアスカリスが上昇する原因の1つであり、胆道アスカリス病の患者の平均胃酸値は低いとされています。子供や妊娠中の发病率が高い可能性も、低胃酸に関連しているかもしれません。

　　3、アスカリスは孔を穿つ習性があり、十二指腸に上昇すると、十二指腸乳頭のOddi括約筋を通じて胆道に入ります。

　　4、全身または局所の疾患が消化管機能の乱れ、腸環境の変化を引き起こす場合、例えば発熱、嘔吐、嘔吐、下痢、妊娠などで、アスカリスの活動性を強化し、上昇を促進することができます。

　　5、さまざまな原因でOddi括約筋が病理的または生理的に弛緩すると、アスカリスが簡単に侵入しやすくなります。例えば、脂質の多い食事の後、手術の刺激（胆嚢切除術、Oddi括約筋切开取石術）の後などです。

　　6、駆線虫薬の適切な使用が行われず、用量が不足すると、線虫が興奮し盲動しやすくなり、胆道に入りやすくなります。

　　胆道線虫症と肝線虫症の危険性は、それが多くの重篤な合併症を引き起こすことにあります。これらの合併症は10種類以上に達し、肝膿瘍が最も多いですが、他には胆管や胆嚢の化膿性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性膵炎、中毒性ショック、慢性胆嚢炎、胆道結石、肝硬変などがあります。

　　1、肝膿瘍：胆道線虫が肝内の胆管に入り、またはその持つ細菌が上行感染を引き起こすと、肝内胆管炎が形成されます。炎症が進行すると、胆管を穿ち、膿瘍が形成されます。線虫が死んだ後の組織溶解毒素が肝膿瘍の形成と進行を加速させます。症状は他の原因による肝膿瘍と類似しており、肝領域の痛み、寒戦高熱、肝の腫れ、肝領域の圧痛や打診痛、白血球数の増加などがあります。肝膿瘍内に線虫がある場合、腹腔に穿孔して化膿性腹膜炎が形成されることがあります。または、横隔膜に穿孔して胆管気管瘻が形成され、線虫が胸腔に入り、または気管から体外に排出されることがあります。

　　2、胆管炎と胆嚢炎：腸内の病原菌が線虫によって胆道に持ち込まれると、急性化膿性胆管炎や胆嚢炎を引き起こすことがあります。胆道線虫症の発作性の劇痛の他に、持続的な満腹感、寒戦高熱、黄疸、精神症状や中毒性ショックの症状が見られます。急性化膿性感染でない場合、慢性胆管炎や胆嚢炎に発展することがあります。

　　3、急性膵炎：線虫が十二指腸の乳頭に到達すると、Oddi括約肌が痙攣し腫れ上がり、胆汁や膵液の排出が妨げられ、感染性の胆汁が逆流し、膵酵素が活性化して急性膵炎を引き起こすことがあります。軽い場合では膵臓の腫れ、重い場合では膵臓の出血や壊死が見られます。少数の症例では、線虫が直接膵管に入り、梗塞や細菌感染、急性膵炎を引き起こすことがあります。

　　4、胆道出血：胆管炎の発症機序や線虫の機械的な損傷が原因で発生します。胆管炎が肝の門脈区に及ぶと、そこでの肝動脈や門脈の枝血管の壁が感染により脆弱になり、炎症の浸潤や線虫の動きが破裂を引き起こし、出血が胆道に流入します。胆道出血が発生する前に、寒戦や高熱などの胆道感染症状がよく見られ、右上方の腹部に劇的な痛みが生じ、その後吐血や黒便が伴います。出血量が多い場合、血圧が急激に低下し、血圧は徐々に正常に戻りますが、感染が制御されていないと再出血を引き起こすため、胆道出血は周期性に繰り返し発生することがあります。通常の間隔は1～2週間です。

　　5、胆道結石：胆道内の線虫の死骸は胆汁で排出されることがありますが、その角皮に含まれる角質が多く腐敗しにくいため、さらに線虫卵が胆道系に沈着し、结石の核となる可能性があります。これと他の结石形成因子が共同作用し、胆色素やコレステロールが沈着し、肝内外の胆管結石、胆嚢結石が形成されます。多くの報告では、胆石の核が線虫の死骸や卵である場合が一定の割合を占めています。また、学者の中には線虫や卵を犬の胆管や胆嚢に挿入し、その表面に胆色素やカルシウム塩類が沈着し、结石が発生しやすいことを発見しています。胆道結石が形成されると、Charcot三連徴が発作性に現れるか、単に無痛性の黄疸が現れることがあります。

　　胆道アスカリス症は典型的な腹痛が特徴で、突然の胸骨下の「突き刺しのような」激しい痛みが発生し、去ると突然に軽くなります（このため、来たときは晴天の霹靂、行ったときは煙が消え雲が散るように形容されます）。アスカリスを嘔吐することがあり、症状は重いが所見は軽いです。病気の早期には発熱や黄疸は伴いません。

　　肝アスカリス病は胆道アスカリス病の激しい症状が続く後に出現し、後者と比較して肝アスカリス病の症状は複雑で多様です。主に肝膿瘍およびその合併症（胆道出血、腹膜炎、膿胸および肺感染など）の症状と所見が表れます。肝アスカリス性肉芽腫は胆道出血を合併することがあります。肝アスカリスが慢性胆管炎および胆管周囲炎を引き起こすと、肝領域の痛みや黄疸が現れ、少数ではアスカリス性肝硬変の表現も見られます。

　　胆道アスカリス病と肝アスカリス病はよく見られますが、特に農村では発病率が高いです。この病気を予防するためにはまず腸道アスカリス病を予防する必要があります。全社会が水と糞の管理、衛生予防活動に取り組むことが重要です。積極的に宣伝し、個人が衛生的な習慣を身につけることが重要です。不潔な野菜や果物を食べないようにし、口から病気が入るのを防ぎます。腸道アスカリス症がある場合、定期的にアスカリスを駆除する治療を行います。胆道アスカリス病が発生した場合、医師の指示に従って完全な治療を行い、胆道内に虫卵や虫体の残骸が滞留して胆结石を引き起こさないようにします。胆道アスカリス病は漢方と西洋医学の組み合わせで治療され、ほとんどのケースで治癒します。治療が効果がない場合や症状が悪化し、合併症が発生した場合、胆管を切開してアスカリスを取り出し、胆汁を引流し、他の関連する処置を行うことを検討します。現在、内視鏡下でアスカリスを取り出す方法も提案されています。

　　胆道アスカリス病と肝アスカリス病はB超検査、十二指腸バリウム造影および静脈胆道造影などの検査を行う必要があります。具体的には以下の通りです：

　　1、B超検査

　　B超検査は簡単で非侵襲的で、胆管の拡張が見られ、時には胆嚢管内のアスカリスの画像も発見できます。

　　2、十二指腸バリウム造影

　　痛症状が初発時、アスカリスが完全に胆道に入る前に、十二指腸乳頭に索状の充填欠損（アスカリスの影）が見られます。

　　3、静脈胆道造影

　　静脈胆道造影では胆管の拡張が見られ、肝内または肝外の胆管に索状の充填欠損があります。

　　4、内視鏡逆行胆管造影（ERCP）

　　近年では中国国外で多くの応用がされています。造影の際に胆汁を吸引してアスカリス卵を検査し、診断が確定すれば同時にアスカリスの採取、洗浄、薬剤注入などの治療を行うことができます。

　　5、血液検査

　　早期の白血球および中性白血球の数は正常または軽度上昇しており、合併症が発生すると顕著に増加します。好酸球は多く増加し、嘔吐物、十二指腸吸引液、胆汁または便中のアスカリス卵の検査が陽性であれば診断に役立ちます。

　　6、皮膚内肝穿刺胆汁引流寄生虫卵検査

　　以上の補助検査方法は、患者の状況や医療条件に応じて選択してください。検査の際には、胆汁中に寄生虫卵が見つかることを過度に追求しないように注意し、同時に患者の苦痛を軽減する治療を積極的に行ってください。

　　胆道寄生虫病および肝寄生虫病患者は、食事を淡白にし、食事のバランスを取る必要があります。衛生的な習慣を身につけ、清潔でない野菜や果物を食べないようにし、病気を口から入るのを防ぐ必要があります。また、患者は辛い、油っぽい、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　胆道寄生虫病および肝寄生虫病の治療は、非手術療法および手術療法の二大カテゴリーに分類されます。初期の治療は主に手術が中心で、当時の病理の理解が不十分で手術の機会を遅らせる恐れがあり、胆道寄生虫病が発生した場合、寄生虫の数が多いことが多く、現在の治療原則は解痉止痛、利胆駆虫、感染予防で、非手術療法は多くの症例で治癒できますが、非手術療法が効果がない場合や重篤な合併症がある場合、適切な手術療法を検討することができます。

　　一、非手術療法

　　1、解痉止痛

　　痙攣を緩和するためには、アトピンなどの抗胆碱能薬剤を筋肉注射または皮下注射で使用できます。成人は0.5～1mg、子供は0.01～0.03mg/kg、または山椒碱（654-2）を筋肉注射または静脈点滴で使用できます。解痉薬のみで痛みを和らげる効果が不十分な場合は、鎮痛薬を追加で使用できます。例えば、塩酸ピペタルジン50～75mgを筋肉注射し、必要に応じて4～6時間ごとに再使用します。注射鎮痛薬はオーディ括約筋の痙攣を引き起こし、痛みを悪化させる可能性があるため、鎮痛薬は解痉薬と併用して使用する必要があります。また、ビタミンK製剤、黄体酮などを筋肉注射または鍼灸ポイント注射で使用することも効果があります。鍼灸は足三里、陽陵泉を常用し、太冲、内関、胆嚢ポイントなどを選択して強刺激または放散法を使用し、急性绞痛時には効果的な鎮痛効果を得ることができます。

　　2、利胆駆虫

　　（1）33％硫酸マグネシウム溶液、10ml、3回/日、経口。

　　（2）梅干し丸9g、2回/日。

　　（3）道驱蛔湯：梅干し12g、川椒9g、使君子肉15g、苦楝皮9g、木香9g、枳殻9g、延胡索12g、大黄9g（後下）、1日1帖、2回服用。

　　（4）アスピリン0.5g、酢100～150ml、3回/日、温湯服用。以上の薬剤は利胆消炎および寄生虫排出作用があります。腸道寄生虫の駆除は症状緩和期に行うべきで、寄生虫を麻痺させる薬剤、例えばピペラジン（リンゴ酸ピペラジン）（駆虫素）、イソジウムピペラジン、ティアミド（駆虫静）、セファミド（駆虫静、セファン）、セファミド（抗虫静）、アルベンダゾール（腸虫清）などを選択します。寄生虫を痙攣収縮させる駆虫薬、例えばサンドウキン（駆虫素）、駆虫丹（一粒丹）などは使用すべきではありません。利胆駆虫の原則は胆汁分泌量を増加し、胆汁を酸性にし、寄生虫を麻痺および抑制し、オーディ括約筋を弛緩させることです。症状が消退した後も、利胆排虫を1～2週間続け、便の寄生虫卵が陰性になるまで続けます。

　　3、感染予防と治療

　　上記の利胆中薬と漢方薬にはある程度の抗炎症作用があります。初期段階では抗生物質を使用しなくても良い場合がありますが、感染の症状が明らかな場合に使用することで病情の悪化を招くことがあります。重篤な合併症を防ぐため、現在の抗感染治療の原則に基づき、早期にグラム陰性桿菌に対して大剂量、短期間で抗生物質を使用し、抗アナエロビクス療法にも注意します。抗生物質はアミカシン（丁胺カナマイシン）、トブラミシン、または第3世代セファロスポリン類（セファレキシン、セファトロキソンなど）を選択し、メトロニダゾール静脈注射と併用します。

　　4、栄養支援、水分・電解質代謝異常と酸塩基バランスの調整

　　胆道感染者に対して、全身的な中毒症状が重い場合、または腹痛や嘔吐が頻繁に起こり、または他の合併症が発生した場合、禁食、輸液、ビタミンの補給、酸塩基バランスの維持を行います。必要に応じて、高カロリーの液体、新鮮凍結血浆などを提供します。

　　二、手術療法

　　1、適応症

　　（1）胆道蛔虫病が頻繁に発作し、激しい痛みが続きます。非手術療法では制御が難しく、感染などの合併症が発生するリスクがあります。

　　（2）胆道結石が合併し、閉塞性化膿性胆管炎が発生しやすい場合。

　　（3）画像診断で胆道に複数の蛔虫が見られた場合。

　　（4）肝膿瘍、重症の胆道感染、胆道出血または胆道穿孔が合併している場合。

　　（5）急性膵炎が合併し、非手術療法が効果がない場合。

　　（6）治療後の急性期の症状が軽減しましたが、非手術療法を受けた後の4～6週間の検査で胆嚢管の拡張や胆管内の死虫の残留が見られた場合があります。

　　2、手術方法

　　胆道蛔虫病が合併症がない場合、胆嚢管を切開して虫を取り出し、T管を通じて引流を行う手術が可能です。条件が整った場合、術中胆道造影を行い、複数の蛔虫が存在する場合に漏れを避けることができます。手術後はT管を通じて局所的な薬剤投与や洗浄が可能です。T管を抜く前に造影検査を行い、残留する蛔虫があれば胆道鏡を用いてT管経路から取り出します。胆嚢に蛔虫がある場合、通常胆嚢切開術が必要です。