胆道蛔虫病与肝蛔虫病

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病是由蛔虫进入人体所致。蛔虫进入胆道后，大多停留在胆总管中，少有进入胆囊者，因为胆囊管较细而且有螺旋状的Heiste黏膜瓣阻碍蛔虫进入。蛔虫也可进一步上行至肝总管或左右肝管，甚至进入肝内胆管中。

　　进入胆道的蛔虫数量大多数病例为1条，一般不超过10条，但也有报告数十条至数百条蛔虫引起胆道蛔虫病。蛔虫在胆道内的生存时间一般为1周～1个月，在离体的人新鲜胆汁饲养时最长生存期为14天。胆道蛔虫病发生大致有以下因素：

　　1、蛔虫可做摇摆、迂曲、翻转、折返等运动，能在肠中游走；

　　2、一般情况下蛔虫在肠内头向胃端，吸噬食物渣和肠液，蛔虫有喜碱厌酸的特性，低胃酸为蛔虫上行的诱因之一，有研究表明胆道蛔虫病人平均胃酸值低。儿童和孕妇发病率较高可能也与其低胃酸有关。

　　3、蛔虫有钻孔习性，上行至十二指肠时，可通过十二指肠乳头Oddi括约肌进入胆道。

　　4、全身或局部疾患造成胃肠道功能紊乱、肠环境改变，如发热、恶心、呕吐、腹泻及妊娠时，可增强蛔虫的活动性，促其上行。

　　5、各种原因引起的Oddi括约肌病理或生理性松弛时，便于蛔虫钻入，如进食油腻食物后、手术刺激（胆囊切除术、Oddi括约肌切开取石术）后等。

　　6、驱蛔虫药应用不当，如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病的危险性在于它可以引发较多的严重的并发症。这些并发症可达10其他疾病，其中肝脓肿为首位，其余尚有胆管和胆囊化脓性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性胆囊炎、胆道结石、肝硬化等。

　　1、肝脓肿：胆道蛔虫进入肝内胆管或其所带细菌上行感染可形成肝内胆管炎，炎症进一步发展穿透胆管形成脓肿，蛔虫死亡后的虫体溶组织毒素加速肝脓肿的形成和发展。临床表现与其他原因的肝脓肿相似，有肝区疼痛、寒战高热、肝脏肿大、肝区压痛和叩击痛、白细胞计数增高等。肝脓肿内有蛔虫时可向腹腔穿破形成化脓性腹膜炎，或向膈肌穿破形成胆管气管瘘，蛔虫可进入胸腔或由气管排出体外。

　　2、胆管炎和胆囊炎：肠道致病菌被蛔虫带入胆道，可诱发急性化脓性胆管炎和胆囊炎，除了胆道蛔虫病的阵发性绞痛外，尚可有持续性胀痛、寒战高热、黄疸、精神症状及中毒性休克表现。若非急性化脓性感染，可迁延发展形成慢性胆管炎及胆囊炎。

　　3、急性胰腺炎：蛔虫进入十二指肠乳头，Oddi括约肌痉挛、水肿，胆汁胰液排出受阻，感染性胆汁逆流可激活胰酶诱发急性胰腺炎。轻者胰腺水肿，重者胰腺出血坏死等。少数病例因蛔虫直接进入胰管引起梗阻、细菌感染、急性胰腺炎发生。

　　4、胆道出血：胆管炎的发生机制和蛔虫的机械损伤均可引起。胆管炎累及肝脏汇管区时，该处肝动脉和门静脉分支血管壁因感染而变得脆弱，炎症侵蚀和蛔虫运动可导致破裂，出血流入胆道。胆道出血发生前常有寒战高热等胆道感染症状，右上腹绞痛，随后呕血或伴有黑便。出血量多血压明显下降时可自凝，血压逐渐恢复正常。但感染未控制可再次导致出血，故胆道出血可呈周期性反复发生，间隔一般为1～2周。

　　5、胆道结石：Трупные фрагменты аскарид в желчных протоках могут排出 с желчью, но их роговой слой содержит много кератина и不容易腐烂,加之蛔虫卵沉积在胆道系统中，可以作为结石的核心，与其他结石形成因素共同作用，导致胆红素、胆固醇沉积，形成肝内外胆管结石、胆囊结石。多数报道表明，胆石核心为蛔虫碎片或蛔虫卵的比例相当高。也有学者将蛔ид или их яйца вводят в желчные протоки и желчный пузырь собаки, и обнаруживается, что на их поверхности образуются отложения билирубина или кальция, что делает образование камней более вероятным. После образования желчных камней могут возникать эпизодические триады Charcot, или单纯出现无痛性黄疸.

　　胆道蛔虫症以其典型的腹痛为特征突然发作的剑突下“钻顶样”剧烈绞痛，来去突然，间期如常（故被形容为：来似晴天霹雳，去时烟消云散），可伴呕吐蛔虫，症状严重而体征轻微，疾病早期一般不伴发热和黄疸。

　　肝蛔虫病往往出现在胆道蛔虫病疾风暴雨般的症状之后，与后者相比肝蛔虫病的临床表现比较复杂而多样化，主要表现为肝脓肿及其并发症（如胆道出血、腹膜炎、脓胸及肺部感染等）症状与体征，肝蛔虫性肉芽肿可以并发胆道出血，而肝蛔虫引起慢性胆管炎和胆管周围炎时可出现肝区疼痛及黄疸，少数可引起蛔虫性肝硬化表现。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病比较常见，尤其是农村发病率更高。预防本病必须先要预防肠道蛔虫病，要全社会动员做好管水、管粪等卫生防治工作，积极宣传，每个人要养成良好的卫生习惯，不吃不洁之生菜果，防止病从口入。有肠道蛔虫症时，给予定期驱蛔治疗，如得了胆道蛔虫病，应遵医嘱彻底治疗，以免虫卵、虫体残骸在胆道内滞瘤导致胆结石。胆道蛔虫病经中西医结合治疗，大多能治愈，如治疗无效，症状加重，并出现并发症者，可考虑手术切开胆管取蛔虫引流胆汁，和其他相应处理。现也有人主张采用内窥镜直视下取蛔虫。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病应做B超检查、十二指肠钡餐造影及静脉胆道造影等检查，具体如下：

　　1、B超检查

　　B超检查简便、无创，可见胆管扩张，有时亦可发现胆总管内蛔虫声像。

　　2、十二指肠钡餐造影

　　疼痛症状初发，蛔虫尚未完全进入胆道时，可见十二指肠乳头处有条索状充盈缺损（蛔虫影）。

　　3、静脉胆道造影

　　静脉胆道造影可见胆管扩张，肝内或肝外胆管内有条索状充盈缺损。

　　4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

　　近年来中国外较多应用，造影同时可引流胆汁查虫卵，如确诊可同时做取虫、冲洗、注药等治疗。

　　5、血常规检验

　　早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高，呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中蛔虫卵检查阳性有助于诊断。

　　6、 интраоперационное дренирование желчи через печень для проверки яиц глистов

　　Дополнительные методы обследования можно выбирать в зависимости от состояния пациента, медицинских условий, следует отметить, что не следует чрезмерно стремиться к обнаружению яиц глистов в желчи, в процессе обследования необходимо активно лечить для облегчения страданий пациента.

　　Пациенты с эвентеробиозом желчных путей и эвентеробиозом печени должны уделять внимание легкой диете, рациональному питанию. Надо养成好的卫生习惯, не есть немытые салаты и фрукты, предотвращать болезни, передаваемые через рот. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной и холодной пищи.

　　Лечение эвентеробиоза желчных путей и эвентеробиоза печени включает两大 основные типа: ненаркотическая терапия и оперативное лечение. В начале их лечения преобладало оперативное лечение, так как в то время не было полного понимания патологии, опасения опоздания с операцией, а также при возникновении эвентеробиоза желчных путей часто было много глистов. В настоящее время принцип лечения заключается в расслаблении спазмов, облегчении болей, желчегонном глистогонном, профилактике и лечению инфекций, большинство ненаркотических методов лечения можно излечить, но для пациентов, у которых лечение ненаркотическими методами неэффективно или есть серьезные осложнения, можно рассмотреть соответствующие оперативные методы лечения.

　　1. Ненаркотическая терапия

　　1、 расслабление спазмов

　　Для расслабления спазмов можно использовать антихолинергические препараты, такие как атропин внутримышечно или подкожно, взрослым каждому разу 0.5～1мг, для детей каждый раз 0.01～0.03мг/кг, также можно использовать анисовый алкалоид (654-2) внутримышечно или внутривенно. При недостаточном эффекте спазмолитиков можно добавить анальгетики, такие как хлористоводородная пиперациллина50～75мг внутримышечно, при необходимости4～6ч повторно применяются. Потому что инъекции анальгетиков могут вызвать спазм Oddi сфинктера, усиливая боль, поэтому анальгетики должны применяться совместно с спазмолитиками для достижения较好的疗效. Кроме того, внутримышечные или акупунктурные инъекции витаминов K, прогестерона и других также имеют эффект. Акупунктура часто выбирает акупунктурные точки на икроножной мышце, также можно добавить тайцун, иньгуан, акупунктурные точки желчного пузыря и другие, используя сильные стимулирующие или泄法, в остром болевом спазме часто можно достичь较好的 обезболивающего эффекта.

　　2、 желчегонное глистогонное

　　（1）33％ магния сульфата раствор,10мл,3/д, принимайте внутрь.

　　（2） умянь wan9г,2/д.

　　（3） дегельминтирующий decoction: умянь12г, хинная кора9г, личи15г, коричное дерево9г, мирра9г, аспарагус9г, копытень12г, сенна9г (в конце варки), каждый день1доза, разделенная на2раз в день.

　　（4） аспирин 0.5г, уксус100～150м13/d, принимайте теплую воду. Все эти препараты имеют желчегонное, противовоспалительное и глистогонное действие. Для удаления глистов из кишечника рекомендуется проводить в период缓解 симптомов, используя препараты, которые парализуют глистов, такие как пиперазин (цитрионат пиперазина) (Дронтал), дикая кислота пиперазина, тетрамизол (Дронтал), тиабендазол (Дронтал, тиофенбендазол), тиабендазол (Антигельминт), албендазол (Немозол) и другие. Не рекомендуется использовать глистогонные препараты, вызывающие спазм и сжатие глистов, такие как сангвинария (Дронтал), дротаверин (Дронтал, Дантилон) и другие. Принципы желчегонного глистогонного лечения заключаются в увеличении секреции желчи, делая желчь более кислой, парализации и подавлении глистов, расслаблении Oddi сфинктера. После исчезновения симптомов необходимо продолжать желчегонное глистогонное лечение.1～2周，直至粪便虫卵转阴。

　　3、防治感染

　　用上述利胆中西药有一定的抗炎作用，初期可暂时不用抗菌药物，但有时待感染表现明显时再用会贻误病情。为防止严重的并发症，根据目前抗感染治疗的原则，要早期针对革兰阴性杆菌大剂量、短时间应用抗菌药物，并且注意抗厌氧菌药物治疗。抗菌药物可选用氨基苷类如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代头孢菌素类如先锋必素、头孢曲松(菌必治)等，联用甲硝唑静脉滴注。

　　4、营养支持、纠正水电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调

　　对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁，或出现其他并发症者，应予以禁食、输液、补充维生素，维持酸碱平衡。必要时给予高热量液体、新鲜冰冻血浆等。

　　二、手术治疗

　　1、适应证

　　（1）胆道蛔虫病频繁发作的剧烈绞痛，经各种非手术治疗难以控制，有继发感染等并发症发生的危险。

　　（2）合并胆道结石，易发生梗阻性化脓性胆管炎者。

　　（3）影像学检查发现胆道多条蛔虫者。

　　（4）并发肝脓肿、严重胆道感染、胆道出血或胆道穿孔者。

　　（5）并发急性胰腺炎非手术治疗无效者。

　　（6）治疗后急性期症状缓解，但非手术治疗后4～6周检查仍有胆总管扩张或胆管内死虫残留者。

　　2、手术方法

　　胆道蛔虫病无并发症时可采用胆总管切开取虫及T管引流术，有条件时可行术中胆道造影以免多条蛔虫存在时漏取。术后置T管引流便于局部用药或冲洗，拔管前行造影检查如有残留蛔虫再经T管窦道用胆道镜取出。如胆囊内有蛔虫时往往需行胆囊切33％