胆腸内引流術後の内疝

　　胆腸内引流術後の内疝は、異常な間隙の形成、橫结肠の系膜裂口の形成、腸機能障害、腹内圧の上昇が原因で起こります。具体的には以下の通りです：

　　1、異常な間隙の形成

　　胆腸内引流術後の内疝形成の主な解剖学的基盤は、術後の解剖学的構造が変化し、異常な間隙が形成されることです。胆腸内引流術を行う際には、橫结肠の系膜に口を開き、遠端に游离された空腸襲をこの口から引き上げて胆道と吻合させ、橫结肠（系膜）の上と下に2つの異常な間隙が形成されます。上間隙は橫结肠及其系膜、大腸の遮断により、腸管が突入することはほとんどなく、また比較的広大であるため、腸管が突入しても嵌頓することがほとんどありません。下間隙は小さいため、一旦小腸が突入すると嵌頓しやすくなります。

　　2、橫结肠の系膜裂口の形成

　　手術中に空腸襲が橫结肠の系膜の開口から通過した後、裂口を修復固定しなかった場合や、縫合針の距離が広すぎたり、橫结肠の系膜の開口を通過した場所の腸壁との固定がしっかりしていなかったり、縫合線が外れてしまったりすると、異常な裂口が形成され、胆腸内引流術後の内疝形成の病態基盤となり、腸襲がこの裂口から突出することがあります。

　　3、腸機能障害、腹内圧の上昇

　　術後の食事の回復、質と量の変化は、腸蠕動過剰または腸機能障害を引き起こすことがあります。腹内圧の上昇（重症の腸腫れなど）、体位の変更などの要因があれば、腸管が橫结肠の系膜裂口または下間隙から突出して内疝を発症しやすくなります。

　　腸管の緊縮と壊死は胆管と腸管の内引流術後の内疝の主な合併症であり、この場合、腹部の症状が悪化し、全身中毒症状が見られ、重症例では中毒性ショックが発生することがあります。

　　一、十二指腸残端破裂

　　内疝は術後早期に発生し、十二指腸残端が十分に固定されていないため、入襻内疝が引き起こす入襻の梗塞により、十二指腸内に胆汁、膵液が蓄積し、潴留性拡張が発生し、内圧が高くなり破裂します。

　　二、急性膵炎

　　少数の患者は内疝により急性膵炎を発症することがあります。その理由は：

　　1、入襻内疝が入襻の梗塞を引き起こし、十二指腸内に胆汁、膵液が蓄積し、内圧が上昇し、十二指腸液が膵管に逆流し、急性膵炎を引き起こします。

　　2、出襻内疝が入襻の空腸を圧迫し、入襻の梗塞を引き起こし、急性膵炎を引き起こすことがあります。患者の血液、尿中のアミラーゼが顕著に上昇します。

　　早期の胆管と腸管の内引流術後の内疝患者は、程度に応じて腹部膨満があり、腸型や蠕動波が見られます。腹部が柔らかく、腸襻が腫れ、軽い圧痛があります。腸襻内に多くのガスと液体があると振水音が聞こえ、腸管が緊縮すると体温が上昇し、心拍数が増え、腹部に限局性の圧痛や腹膜炎症状が見られます。時には緊縮した腸襻が触れることができ、劇痛時には水が流れる音や高音の金属音が聞こえます。同時に以下の症状があります：

　　1、腹痛：間断的な劇痛を呈し、数秒から数分間持続することがあります。痛みの間に腸音が強まり、高音で腸音が聞こえることがあります。痛みの間隔が短くなり、激しい持続的な腹痛となると、腸緊縮が発生する可能性を考慮する必要があります。

　　2、嘔吐：早期は反射性嘔吐で、嘔吐物は食物や胃液で、食事や飲水が引き起こすことがあります；晚期の嘔吐物は腸内容物です。

　　3、腹部膨満：緊縮が発生した場合、腹部は非対称的に膨張し、腸襻の膨大が触れることができます。

　　4、排气、排便が停止する：完全性の腸閉塞が発生した場合、患者は大抵排气排便をしなくなります。

　　胆管と腸管の吻合後は、通常縫合を行い、橫结肠の縁膜下の間隙を閉じることで、術後の小腸が裂孔に疝出することを防ぎ、胆管と腸管の内引流術後の内疝の発生を予防する積極的な意義があります。

　　1、適切な吻合方法を選択する

　　多くの個体において十二指腸空腸曲は脊椎の左側に位置しており、大腸前の空腸入襻が小弯に吻合することで、入襻の腸管とその縁膜が前後交叉などの解剖学的関係が乱れ、長い入襻が必要になるため、術後内疝の発生が容易です。可能な限り、大腸後の入襻を小弯に吻合したり、大腸前を大弯に吻合することで、空腸入襻の長さを短くし、腸管と縁膜が交叉する変更を避けることが重要です。

　　2、術後の食事、体力労働の回復は適切に行う必要があります

　　食事の質と量は消化器機能障害と密接に関連しており、特に腹部手術後の腹腔内に一定の癒着がある場合、過食後の激しい体力活動や暴飲暴食は、内疝を引き起こしやすく、胃の手術後は小さくて頻繁な食事をし、軽やかで消化しやすい食物を選ぶことが重要です。

　　3、系膜開口の修復は信頼性が高いことが必要です

　　橫結腸系膜は根部に開口し、修復、固定は信頼性が高く、高すぎないようにし、横結腸系膜の裂口が発生しないようにします。

　　胆・結腸内引流術後の内疝では血液検査およびX線検査を行う必要があります。具体的には以下の通りです：

　　1、ヘモグロビンおよび赤血球比容：脱水や血液の濃縮により上昇します。

　　2、白血球数と分類数の上昇：明らかに上昇すると腸扭转が発生すると考えられます。

　　3、血清電解質（K、Na、Cl-）：体の電解質の乱れの状況を反映します。

　　4、血液ガス分析：体の酸塩基バランスの状況を反映します。

　　5、嘔吐物と便の検査：大量の赤血球や陰性の隠血が存在する場合、腸管に血流障害があると考えられます。

　　6、X線検査：結腸閉塞が発生してから4～6日後、X線検査では腸腔内のガスが示され、直立位または横卧位で撮影すると、多くの液平と腸襻の膨張が見られます。

　　胆・結腸内引流術後の内疝患者の食事は軽やかでなければなりません。手術の数日前から個人の状態に応じて食事を調節し、流質や半流質の食物を中心にし、高タンパク質の食物を多く摂取することで傷口の回復に有利です。ビタミンを多様に補給し、新鮮な野菜や果物を多く摂取してください。さまざまな瘦肉、ミルク、卵類などタンパク質が豊富な食物を多く摂取できます。患者が食事をするときは、過度に脂質の多い食物を避け、腐乳、葱、唐辛子、ニンニクなど、傷口の回復に不利で感染を引き起こしやすい食物を選ばないことが重要です。

　　胆・結腸内引流術後の内疝の臨床症状は、急性機械性小腸閉塞の症状と徴候です。早期の手術治療が必要です。一旦診断が確定または疑われる場合、早期に腹腔鏡検査を行い、診断を明確にし、疝入した腸管を復位し、裂隙を閉鎖する必要があります。