胆道蛔虫病与肝蛔虫病

　　โรคเอ๊ะทางทางเดินอาหารและโรคเอ๊ะทางตับมีเหตุผลที่มาจากเอ๊ะที่เข้าไปในร่างกาย หลังจากที่เอ๊ะเข้าไปที่ทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่อยู่ในทางเดินอาหารที่มีชีวิตปกติ และไม่มีมากมายที่เข้าไปที่ตะกร้าไขมัน เพราะทางเดินอาหารที่มีชีวิตปกติเล็ก และมีหน้าปากมีลักษณะทรงกลมของ Heiste ที่ขัดขวางเอ๊ะไม่ให้เข้าไป และเอ๊ะยังสามารถขึ้นไปยังทางเดินอาหารที่มีชีวิตปกติของตับหลังเลี้ยง หรือเข้าไปที่ทางเดินอาหารของตับซ้ายและตับขวาด้วย

　　ตัวที่เข้าไปที่ทางเดินอาหารที่มีชีวิตปกติส่วนใหญ่ในกรณีที่มีโรคเอ๊ะทางทางเดินอาหาร1ตัว โดยทั่วไปไม่เกิน10ตัว มีรายงานว่ามีเอ๊ะจำนวนสองสิบตัวถึงหลายร้อยตัวที่สร้างโรคเอ๊ะทางทางเดินอาหาร โดยทั่วไปเอ๊ะที่อยู่ในทางเดินอาหารภายในทางเดินอาหารที่มีชีวิตปกติเป็นเวลา1สัปดาห์ถึง1เดือน ในระยะเวลาที่ยืดยาวที่สุดของการมีชีวิตของเอ๊ะที่เลี้ยงด้วยหลอดไขมันที่ไม่มีชีวิตของมนุษย์คือ14วันนี้ การเกิดโรคเอ๊ะทางทางเดินอาหารมีอุปสรรคต่างๆ ดังนี้

　　1เอ๊ะสามารถทำการสวงสวน หลุกหลาย หมุน หรือกลับไป และสามารถเดินเดินในทางเดินอาหารได้

　　2ในทางเดินอาหารปกติเอ๊ะอยู่ในทางเดินอาหารจากทางปากไปยังทางอาหาร กินเปลือกของอาหารและน้ำของทางเดินอาหาร เอ๊ะมีพฤติกรรมที่ชอบสาหร่ายและเกลียดน้ำมัน น้ำมันที่ต่ำของทางเดินอาหารเป็นสาเหตุหนึ่งของการขึ้นไปของเอ๊ะ มีการศึกษาที่แสดงว่าค่ากรดชามองเหล็กที่ต่ำของผู้ป่วยที่มีเอ๊ะในทางเดินอาหารเป็นปกติ การเกิดโรคของเด็กและผู้ตั้งครรภ์ที่สูงกว่าที่เห็นเพราะกรดชามองเหล็กที่ต่ำของเขาก็เช่นกัน

　　3เอ๊ะมีพฤติกรรมที่จะทำงานต่อเนื่อง ขณะที่เอ๊ะขึ้นไปที่ทางเดินอาหารสิบอ่อน สามารถผ่านด้านหน้าของหน้าปาก Oddi ของทางเดินอาหารสิบอ่อนเข้าไปที่ทางเดินอาหารของตับ

　　4เมื่อมีโรคทั่วไปหรือท้องถิ่นที่สร้างความไร้ประสงค์ของระบบทางเดินอาหารและการเปลี่ยนแปลงสภาพสภาวะของอาหารเนื้อเยื่อ อย่างเช่นอาการท้องเย็น และท้องร้อน และท้องแทรกและระยะเวลาของการตั้งครรภ์ สามารถเพิ่มความเคลื่อนไหวของเอ๊ะ และช่วยให้เอ๊ะขึ้นไปขึ้น

　　5เมื่อมีอาการอย่างเช่นการปล่อง Oddi ที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ ที่เกี่ยวกับโรคทางกายภาพหรือทางหลักฐานทางชีวภาพ ทำให้เอ๊ะสามารถไปเข้าได้ง่าย อย่างเช่นหลังจากที่กินอาหารที่มีไขมันหรือหลังจากการผ่าตัด (การผ่าตัดมีหลอดไขมันและการตัด Oddi และถอนหินของ Oddi)

　　6、驱蛔虫药应用不当，如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病的危险性在于它可以引发较多的严重的并发症。这些并发症可达10余种，其中肝脓肿为首位，其余尚有胆管和胆囊化脓性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性胆囊炎、胆道结石、肝硬化等。

　　1、肝脓肿：胆道蛔虫进入肝内胆管或其所带细菌上行感染可形成肝内胆管炎，炎症进一步发展穿透胆管形成脓肿，蛔虫死亡后的虫体溶组织毒素加速肝脓肿的形成和发展。临床表现与其他原因的肝脓肿相似，有肝区疼痛、寒战高热、肝脏肿大、肝区压痛和叩击痛、白细胞计数增高等。肝脓肿内有蛔虫时可向腹腔穿破形成化脓性腹膜炎，或向膈肌穿破形成胆管气管瘘，蛔虫可进入胸腔或由气管排出体外。

　　2、胆管炎和胆囊炎：肠道致病菌被蛔虫带入胆道，可诱发急性化脓性胆管炎和胆囊炎，除了胆道蛔虫病的阵发性绞痛外，尚可有持续性胀痛、寒战高热、黄疸、精神症状及中毒性休克表现。若非急性化脓性感染，可迁延发展形成慢性胆管炎及胆囊炎。

　　3、急性胰腺炎：蛔虫进入十二指肠乳头，Oddi括约肌痉挛、水肿，胆汁胰液排出受阻，感染性胆汁逆流可激活胰酶诱发急性胰腺炎。轻者胰腺水肿，重者胰腺出血坏死等。少数病例因蛔虫直接进入胰管引起梗阻、细菌感染、急性胰腺炎发生。

　　4、胆道出血：胆管炎的发生机制和蛔虫的机械损伤均可引起。胆管炎累及肝脏汇管区时，该处肝动脉和门静脉分支血管壁因感染而变得脆弱，炎症侵蚀和蛔虫运动可导致破裂，出血流入胆道。胆道出血发生前常有寒战高热等胆道感染症状，右上腹绞痛，随后呕血或伴有黑便。出血量多血压明显下降时可自凝，血压逐渐恢复正常。但感染未控制可再次导致出血，故胆道出血可呈周期性反复发生，间隔一般为1～2周。

　　5、胆道结石：胆道内蛔虫尸体腐败碎片可随胆汁排出，但其角皮所含角质较多不易腐坏，加上蛔虫卵沉积在胆道系统，可作为成石核心，与其他成石因素共同作用，导致胆色素、胆固醇沉着，形成肝内外胆管结石、胆囊结石。多数报告表明了胆石核心为蛔虫碎片或蛔虫卵者占有相当的比例。也有学者将蛔虫或虫卵置入犬的胆管、胆囊内，发现其表面形成胆色素或钙盐沉积，易于发生结石。胆道结石形成后，可呈发作性Charcot三联征，或单纯出现无痛性黄疸。

　　胆道蛔虫症以其典型的腹痛为特征突然发作的剑突下“钻顶样”剧烈绞痛，来去突然，间期如常（故被形容为：来似晴天霹雳，去时烟消云散），可伴呕吐蛔虫，症状严重而体征轻微，疾病早期一般不伴发热和黄疸。

　　肝蛔虫病往往出现在胆道蛔虫病疾风暴雨般的症状之后，与后者相比肝蛔虫病的临床表现比较复杂而多样化，主要表现为肝脓肿及其并发症（如胆道出血、腹膜炎、脓胸及肺部感染等）症状与体征，肝蛔虫性肉芽肿可以并发胆道出血，而肝蛔虫引起慢性胆管炎和胆管周围炎时可出现肝区疼痛及黄疸，少数可引起蛔虫性肝硬化表现。

　　โรคเจ้าหลอดเรือนและโรคเจ้าหลอดตับเป็นโรคที่มีบ่อยเกิดขึ้น โดยเฉพาะในท้องถิ่นหลายๆที่ การป้องกันโรคนี้จะต้องเริ่มจากการป้องกันโรคเจ้าหลอดท้อง ต้องใช้กำลังความร่วมมือของทุกๆสายสังคมในการปฏิบัติงานด้านสุขภาพ โดยเฉพาะด้านการควบคุมน้ำและของเสีย โดยการโฆษณาเพื่อให้ทุกคนสร้างสมองด้านสุขภาพดี ไม่กินผักและผลไม้ที่มีความอนุ่นโน้ง ป้องกันไม่ให้โรคเข้าไปทางปาก ในขณะที่มีอาการเจ้าหลอดท้อง จะต้องให้รักษาด้วยยาเอาเจ้าหลอดออกแบบประจำช่วง หากมีโรคเจ้าหลอดเรือน จะต้องรักษาตามคำสั่งของแพทย์อย่างทำลายสิ้นเช่นนั้นเพื่อป้องกันไม่ให้ไข่เจ้าหลอดหรือเจ้าหลอดสลายเหล็กติดอยู่ในเจ้าหลอดทางเลือดและก่อให้เกิดหินเจ้าหลอด โรคเจ้าหลอดเรือนและโรคเจ้าหลอดตับที่รักษาด้วยยาทางประเทศและยาทางแผนกฝีมือแล้วสามารถรักษาได้ หากการรักษาไม่มีผล อาการเจ็บปวดแพร่หลาย และมีอาการเกิดขึ้นภายใน จะต้องอาศัยการผ่าตัดเพื่อเอาเจ้าหลอดออกและนำเจ้าหลอดมาตรวจสอบ เพื่อให้เจ้าหลอดทางเลือดเป็นเหมือนเดิม และทำการดูแลเพิ่มเติม

　　การตรวจสอบทางเจ้าหลอดของโรคเจ้าหลอดเรือนและโรคเจ้าหลอดตับ ควรทำการตรวจสอบด้วยเอเคอร์โนกราฟีเรียงแบบนอกเสียงเดียว ภาพยนตร์เจ้าหลอดบางครั้ง และภาพยนตร์เจ้าหลอดทางเลือด โดยเฉพาะดังนี้

　　1ภาพยนตร์เจ้าหลอดบางครั้ง

　　การตรวจสอบด้วยเอเคอร์โนกราฟีเรียงแบบนอกเสียงเดียว ไม่มีข้อบกพร่อง ปรากฏว่าเจ้าหลอดมีการขยายตัว บางครั้งยังสามารถพบสัญญาณเสียงเจ้าหลอดหลังท้องที่

　　2ภาพยนตร์เจ้าหลอดบางครั้ง

　　เมื่อมีอาการเจ็บปวดแรกเกิดขึ้น และเจ้าหลอดยังไม่ได้เข้าไปทางเจ้าหลอดท้องที่แล้ว จะเห็นโครงร่างเส้นสายที่บวกขึ้นที่แกนด้านข้างของเจ้าหลอดท้องที่ (ภาพเจ้าหลอด)

　　3ภาพยนตร์เจ้าหลอดทางเลือด

　　ภาพยนตร์เจ้าหลอดทางเลือดปรากฏว่าเจ้าหลอดมีการขยายตัว มีโครงร่างเส้นสายที่บวกขึ้นในเจ้าหลอดภายในตับหรือเจ้าหลอดนอกตับ

　　4ภาพยนตร์เนื้อเยื่อกลับทางเนื้อเยื่อของทางเลือดในทางเจ้าหลอดของตับและเจ้าหลอดนอกตับ

　　ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา การใช้ยาทางประเทศจีนมากขึ้น การทำภาพยนตร์ทางเนื้อเยื่อในระหว่างที่ทำภาพยนตร์เพื่อนำเจ้าหลอดหมากมาตรวจสอบไข่เรือนโคก หากสามารถกำหนดการตรวจสอบได้จะทำการเอาเจ้าหลอดมาและฉีดยาเพื่อรักษา

　　5ตรวจสอบตารางปริมาณเลือด

　　เซลล์เลือดขาวและเซลล์เลือดกลุ่มกลิ่นและตัวน้อยปกติหรือเพิ่มขึ้นอย่างเล็กน้อย ขณะที่มีการผสานความเจ็บป่วยเกิดขึ้นแล้วจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก หรือเซลล์เลือดกลุ่มกลิ่นเพิ่มขึ้นมาก การตรวจสอบไข่เรือนโคกในเสียแบบทับหรือทางหลอดอินทรีสิบสองที่หน้าท้องหรือน้ำเจ้าหลอดหลังท้องหรือเจ้าหลอดหมากหรือเจ้าหลอดฝีปากมีผลลัพธ์บวกเป็นส่วนใหญ่ในการวินิจฉัยโรค

　　6、经皮肝穿刺胆汁引流虫卵检查

　　以上辅助检查方法可根据病人情况，医疗条件选用，应该注意的是不要过分追求胆汁中查到虫卵，在检查同时积极治疗缓解病人痛苦。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病患者应注意饮食清淡，合理搭配膳食。要养成良好的卫生习惯，不吃不洁之生菜果，防止病从口入。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。

　　胆道蛔虫病与肝蛔虫病的的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。早年对其治疗以手术为主，因当时对其病理认识不足恐延误手术时机，加上当时胆道蛔虫病发生时往往蛔虫数目较多。目前治疗原则为解痉止痛、利胆驱虫、防治感染，非手术疗法多可治愈，但对非手术治疗无效或有严重并发症的病人可考虑相应的手术治疗。

　　一、非手术治疗

　　1、解痉止痛

　　解除痉挛可应用抗胆碱能药物如阿托品肌内或皮下注射，成人每次0.5～1mg，儿童每次0.01～0.03mg/kg，也可用山莨菪碱(654-2)肌注或静脉滴注。单用解痉药物止痛效果欠佳时可加用镇痛药物，如盐酸哌替啶50～75mg肌注，必要时4～6h重复应用。因为注射镇痛药物可能引起Oddi括约肌痉挛，加剧疼痛，所以镇痛药物必须联合解痉药物应用方可取得较好疗效。另外加用维生素K类、黄体酮等肌注或穴位注射亦有作用。针刺穴位常取足三里、阳陵泉，还可选加太冲、内关、胆囊穴等，用强刺激或泻法，在急性绞痛时常可取得较好止痛效果。

　　2、利胆驱虫

　　（1）33％硫酸镁溶液，10ml，3次/d，口服。

　　（2）乌梅丸9g，2次/d。

　　（3）道驱蛔汤：乌梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳壳9g，延胡索12g，大黄9g(后下)，每天1剂，分2次服。

　　（4）司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加温水服。以上药物均有利胆消炎和排虫作用。驱除肠道蛔虫应在症状缓解期进行，应选用使虫体麻痹之药物如哌嗪(枸橼酸哌嗪)(驱蛔灵)、己二酸哌嗪、四咪唑(驱虫净)、噻嘧啶(驱虫灵，噻吩嘧啶)、噻嘧啶(抗虫灵)、阿苯达唑(肠虫清)等。不宜应用使虫体痉挛收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。利胆驱虫的原则是增加胆汁分泌量，使胆汁偏酸，麻痹和抑制虫体，使Oddi括约肌松弛。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，直至粪便虫卵转阴。

　　3、防治感染

　　用上述利胆中西药有一定的抗炎作用，初期可暂时不用抗菌药物，但有时待感染表现明显时再用会贻误病情。为防止严重的并发症，根据目前抗感染治疗的原则，要早期针对革兰阴性杆菌大剂量、短时间应用抗菌药物，并且注意抗厌氧菌药物治疗。抗菌药物可选用氨基苷类如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代头孢菌素类如先锋必素、头孢曲松(菌必治)等，联用甲硝唑静脉滴注。

　　4ใช้ยาต้านอาการอาธิสัยทางตางเดินอาหารและยาต้านอาการอาธิสัยทางตางเดินอาหารที่มีประสิทธิภาพทางตางเดินอาหารมีประสิทธิภาพทางต้านอาการอาธิสัย ในช่วงต้นนั้นไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านชาตรี แต่บางตอนเมื่อการติดเชื้อปรากฏชัดเจนจะทำให้มีปัญหาในการรักษาอาการป่วย ที่เพื่อป้องกันภาวะเกิดขึ้นติดเชื้อรุนแรง ตามกฎหมายการรักษาติดเชื้อในปัจจุบัน ต้องใช้ยาต้านชาตรีเป็นอันดับแรกในการรักษาติดเชื้อที่มีปริมาณหนักสารอาหารสูงและช่วงเวลาที่แย่ และให้ความสำคัญกับการรักษาติดเชื้อที่ไม่ได้มีอาการเป็นตัวต้านทาน

　　、สนับสนุนอาหารและการแก้ไขปัญหาการเปลี่ยนแปลงทางเคลืองและแร่เทาะและการรักษาสมดุลภาษาเคลืองและแร่เทาะ

　　ที่มีการติดเชื้อทางทางเดินอาหาร หรือมีอาการขาดสมรรถนะทั่วร่างกายที่รุนแรง หรือมีอาการเจ็บปวดหรือการฉีดน้ำหลังที่เกิดขึ้นบ่อย หรือมีอาการเกิดขึ้นติดเชื้ออื่นๆ ควรห้ามกินอาหาร ทำการให้น้ำเข้าร่างกาย และเพิ่มวิตามิน ให้สมดุลภาษาเคลืองและแร่เทาะตามที่สมบูรณ์ ในกรณีที่มีความจำเป็น ให้น้ำเชื้อเรืองขายหลังที่มีปริมาณหนักสารอาหารสูงและเลือดขาวแข็งที่ใหม่และเย็น

　　1、วิธีรักษา

　　（1、คำนึงถึงสมรรถนะ

　　（2）หรือมีประวัติการมีเจ็บปวดที่รุนแรงทางทางเดินอาหารเป็นเวลายาว ที่ยากต่อการควบคุมด้วยวิธีไม่ผ่าตัด และมีความเสี่ยงที่จะมีภาวะเกิดขึ้นติดเชื้อและภาวะเกิดขึ้นติดเชื้อ

　　（3）หรือมีการตรวจสอบทางภาพวิทยาที่พบมีแทรกซึมทางทางเดินอาหารหลายตัว

　　（4）หรือมีภาวะตับอักเสบหรือการติดเชื้อทางทางเดินอาหารที่รุนแรง หรือการเลือดไหลทางทางเดินอาหารหรือการติดเชื้อทางทางเดินอาหารที่มีขายหลอด

　　（5）หรือมีการป่วยรุนแรงทางตับหรือมีภาวะตับอักเสบที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด

　　（6）หลังการรักษาอาการป่วยที่รุนแรงนั้นมีการบวกลงในระดับที่ไม่ต้องทำการผ่าตัด แต่หลังจากไม่ทำการผ่าตัด4～6หรือยังมีการขยายทางเดินอาหารที่มีตัวอ่อนหรือเจ็บปวดที่ยังคงอยู่ในตอนที่ทำแผนภาพทางเดินอาหาร

　　2、วิธีการผ่าตัด

　　ในกรณีที่มีโรคแทรกซึมทางทางเดินอาหารไม่มีภาวะเกิดขึ้น สามารถใช้วิธีทางการผ่าตัดเพื่อขัดทางเดินอาหารที่มีแทรกซึมและทำการไถลน้ำเชื้อสาย T รวมทั้งเป็นการระบายทางเดินอาหารแบบเทียบเท่า ในกรณีที่มีเงื่อนไขสามารถทำการทำแผนภาพทางเดินอาหารระหว่างการผ่าตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ละเลยแทรกซึมที่มีหลายตัว หลังการผ่าตัดทำการทำแผนภาพโดยไม่มีสารเป็นตัวต้านทานทางเลือดเพื่อตรวจสอบว่ามีแทรกซึมที่ยังคงอยู่หรือไม่ ถ้ามีแทรกซึมที่ยังคงอยู่แล้ว จะต้องใช้ทางเดินอาหารที่มีตัวต้านทานทางเลือดผ่านทางทางเดินอาหารเพื่อขุดดินแดงทางเดินอาหาร หากมีแทรกซึมที่อยู่ในตัวหลอดไตทางไตมีแทรกซึม มักจะต้องทำการผ่าตัดตัวหลอดไต33％