伤寒腸穿孔

　　一、発病原因：

　　ブドウ球菌は人間の体内にのみ存在し、この病気の感染源となります。汚染された水や食物を摂取したり、患者や持菌者と直接または間接的に接触したり、患者や持菌者の大小便に触れたりすることで感染します。腸伤寒穿孔は、伤寒の重篤な合併症の一つです。

　　二、発病機構

　　1、発病機構：汚染された水や食物を通じて消化管に侵入したブドウ球菌の大部分は胃酸で殺菌されます。体内に侵入した細菌の数が10万を超えたり、胃酸が某些疾病により減少した場合には、一部のブドウ球菌が生存する可能性があります。胃酸のバリアを通過して殺菌されないブドウ球菌は小腸に到達し、小腸粘膜の上皮細胞や細胞間隙を通じて腸壁のリンパ組織に侵入し、摂取細胞に摂取されその中で増殖します。一部の細菌はリンパ管を通じて大腸系リンパ節に到達し、多く繁殖し、胸导管を通じて血液に侵入し菌血症を引き起こします。ブドウ球菌は血流を通じて全身の各臓器、例えば肝臓、脾臓、腎臓、胆嚢などに侵入し、その中で増殖し、摂取細胞に摂取された細菌が再び血液に入り二次菌血症を引き起こします。これにより、既に感作されたリンパ球が強い遅発性過敏反応を引き起こします。細菌の崩壊から放出される内毒素は、組織細胞を刺激し炎症反応を引き起こし、多くの炎症性中介物を放出します。例えば、腫瘍壊死因子（TNF）、白血球介素1（IL-1）、白血球介素6（IL-6）、血小板活性因子（PAF）など、急性炎症組織の変化を引き起こします。激しい炎症反応とマクロファージの浸潤は、腸粘膜の壊死、脱落、潰瘍の形成を引き起こし、変化部位が血管に侵犯すると腸出血を引き起こします。潰瘍が腸壁の筋層と浆膜層に侵犯すると、腸穿孔を引き起こします。

　　2、病理：腸伤寒の病理的変化は、回盲嚢から100cm以内の末段の回腸に主に発生します。集合リンパ節は充血症、腫脹及び増生により腫れ上がり、リンパ結節の壊死と脱落に伴い腸壁の潰瘍が発生し、潰瘍が血管に侵犯すると腸出血を引き起こします。潰瘍が筋層と浆膜層に深く達すると、一旦腸腔内の圧力が高くなったり、腸蠕動が亢進すると、急性穿孔が容易になります。臨床的表現と病理学的特徴を結びつけて、腸伤寒の病理的過程を4期に分けることができます：増生期、壊死期、潰瘍期、癒合期。

　　（1）増生期：病気の第1週。腸壁のリンパ節が充血症と腫脹があり、多くのマクロファージが増生し、リンパ球が明らかに腫れ上がります。ブドウ球菌はモノ核球-巨細胞に摂取された後、ほとんどが細胞内で続けて増殖し、リンパ-モノ核球で全身に拡散します。この段階では、ブドウ球菌と毒素が血液に連続して侵入し、全身症状を引き起こします。

　　（2）壊死期：病気の第2週。細菌毒素の作用と、マクロファージの過剰増生による血管の圧迫により、腸壁の腫れたリンパ組織が小さな病変部位で壊死し、その後融合して片状に拡大します。

　　（3）潰瘍期：病程の第3週です。腸壁粘膜下のリンパ結節が組織壊死、脱落し、リンパ結節の長径に沿って腸管の長軸平行に楕円形の潰瘍が形成されます。潰瘍は多くの場合、腸系膜の対側に位置し、深さは様々で、一般的には粘膜下層に達しますが、時には筋層に達し、さらに粘液膜に達することもあります。

　　（4）癒合期：病程の第4週です。潰瘍が形成されると、粘膜下層に新しい肉芽組織が発生し、再生した腸粘膜上皮で癒合します。

　　病程の第3週、すなわち潰瘍期には、小腸が楕円形の潰瘍の炎症浸潤中心で穿孔しやすくなります。統計によると、約90％の穿孔は回腸盲嚢から100cm以内で発生し、個別の症例では空腸、盲腸、回腸などで穿孔が発生します。腸伤寒穿孔はほぼ単発で、直径は0.5～1.0cmで、10％の患者では2～4か所に穿孔が発生し、個別の症例では10か所以上に達します。単発穿孔の周囲では、潰瘍変化が腸壁を非常に薄くし、穿孔に至るまでの状態が見られます。腸伤寒は腹膜反応や癒着をほとんど引き起こさず、穿孔後はしばしば拡散性腹膜炎を引き起こし、内瘻形成や内包限界が少なく、腹腔内には多くの遊離液があり、右下腹部や骨盤に膿瘍が形成されます。

　　伤寒腸穿孔は、制御不可能な大量の腸出血を合併することがあります。

　　腸缺血とは、腸に血液を供給する血管が何らかの原因で塞鎖され、腸の血液供給が減少または失われるため、腸の生理的な活動に必要な血液が不足し、腸壁に血行不全、腫脹、潰瘍が発生し、重症の場合は壊死、出血、穿孔、腹膜炎が発生します。結節性多動脈炎、系统性紅斑狼瘡などの免疫系疾患では、腸小動脈が侵され、対応する腸管の血液供給が不良となり、缺血性変化が現れます。

　　腸伤寒穿孔は夏、秋に多く発生する伤寒病と同様に、伤寒病に伴います。統計によると、腸伤寒穿孔の発生率は伤寒病の約5％で、60％～70％が病程の第2または第3週に発生し、10％～20％が第1週に、少数が第4週またはその後に発生します。典型的な症状には：

　　一、伤寒症状：典型的な腸伤寒は持続的な高熱、腹痛、便秘または下痢、肝脾腫大、相対的に緩やかな脈拍、白血球減少です。典型的な臨床経過は5期に分けられます：

　　1、潜伏期：3～60日間、一般的には8～14日間です。潜伏期間は感染量の大小や免疫系の強さによって異なり、細菌の数が多く、毒性が強く、免疫機能が低い場合、潜伏期間が短くなります。水源性感染では摂取する細菌量が少なく、潜伏期間が長くなります。

　　2、初期：病原症状の第1週に相当します。通常、発病は隠れており、最初の症状は発熱で、体温は段階的に上昇し、5～9日間で39℃～40℃に達します。全身の不快感、寒気、筋肉痛、食欲不振、腹部膨満、便秘または軽い下痢、咽頭痛、咳などが伴います。

　　3、極期：病程の第2～3週に相当します。伤寒の典型的な症状が現れることがよくあります。この時期には、約5％の患者が腸穿孔や腸出血を起こします。

　　①高熱：多くは稽留熱型で、高熱が持続し、特に耐性伤寒患者では稽留熱が非常に常见です。少数の患者は弛張熱型または不規則型で、発熱が10～14日持続します。

　　②相対的な緩脉：伤寒患者は38℃～39℃で相対的な緩脉が見られ、これは伤寒患者の代表的な症状の1つです。健康人では体温が上がると脉搏も相応に速くなりますが、一般的には体温が上がる1℃ごとに脉搏が1分間に10回速まるという単純な方法で推定されます。

　　③消化系症状：伤寒患者は「伤寒舌」と呼ばれる舌の症状が見られ、舌質が赤く、舌苔が厚く濃い、舌先と舌縁に舌苔がなく、梅干しのような形になります。食欲不振とともに、腹部の不快や膨満感があり、右下腹部に軽度の圧痛があり、重症では腸麻痺が現れます。多くの患者が便秘を訴え、一部の患者では下痢があり、便は1日2～3回、黄緑色や茶色で臭いが強いことがあります。

　　④神経系症状：発病の第1週の終わりには、患者が表情淡漠で反応が遅钝な無欲の様子を示し、疲労や中毒症状が現れ、多くの患者が耳鳴りや听力低下があり、大多数の患者が持続的な発熱とともに上記の症状が悪化します。発熱の第2週には、患者の神経系症状が悪化し、周囲の環境に興味を持ちにくくなり、精神錯亂、不安、不眠が見られます。重症者では、錯亂、昏睡や脳膜刺激症状が現れることがあります。

　　⑤梅毒疹：病程の第1週後、患者の肩、胸、腹部、背部に少しずつ淡紅色で皮膚に少し盛り上がった梅毒疹が現れます。直径2～4mm、押すと色が消えます。数は10個以下で、2～3日で消えます。皮疹が淡く、数が少なく、現れる時間が短いため、よく見逃されます。

　　⑥肝脾腫大：40％～70％の患者が病程の第2週から肝脾腫大を示し、質が柔らかく軽度の圧痛があり、肝機能異常が見られます。黄疸が現れ、肝機能に明らかな変化がある場合、中毒性肝炎の可能性を考えるべきです。

　　4、軽減期：病程の第4週に相当します。第3週の終わりから、体温は徐々に低下し、第4週後には正常に戻ります。病状は始めに改善し、弛張熱型の体温を示します。体温は徐々に低下し、さまざまな症状が徐々に軽減し、食欲が改善します。

　　5、回復期：病程の第5週に回復期に入ります。臨床症状は病理的回復に先立ちます。患者の体温は正常に戻り、症状は徐々に軽減または消失し、食欲が顕著に増加し、飢餓感が生じます。汗をかく現象も見られます。上記の典型的な発病形態の他にも、一部の患者では非典型的な症状が見られます。肺炎の形で発病し、発病の1～2日目に敗血症の症状が現れる患者がいます。大葉性肺炎の症状と所見が見られ、痰から伤寒菌が見つかることがあります。関節炎の形で発病し、類風湿性熱の早期に似た症状が見られます。胸膜炎、伤寒性腎炎、胆嚢炎、深刻な黄疸で発病することもあります。

　　二、腸伤寒穿孔の症状：腸穿孔は伤寒の最も重症な合併症であり、症状が現れた2～3週目に多く、重症な腹痛、腹部膨満、腹部圧痛のある患者に多く見られます。また、治療の数日後、患者が改善を感じ始めた時期に突然穿孔が発生することもあります。穿孔が発生すると、患者は右下腹部の痛みを訴え、嘔気、嘔吐、細い脉拍、冷汗、一時的な体温低下（休克期）が現れます。1～2時間後、腹痛や他の症状は少し軽減します（平静期）。その後、患者は腹部の持続的な痛みを感じ、表情が苦しそうになり、体温が急速に上昇し、腹部全てに及ぶ腹膜炎の症状が見られ、特に右下腹部が明確で、全腹部の圧痛、反跳痛、筋緊張、肝臓の音が小さくなったり消失したりします。

　　腸伤寒の潰瘍の数、大きさ、深さは、伤寒の症状の重症度と必ずしも一致しません。腸伤寒穿孔が発生する前に、消化管出血や腹部の隠痛などの前駆症状が現れる患者もいれば、長期間の静養や身体衰弱、反応が鈍い場合があり、必ずしも腹部膨満がなく、穿孔が突然発生してから腹痛が増加する場合もあります。さらに、少見なタイプの伤寒患者には軽い発熱、頭痛、全身の不快感、四肢の痛み、食欲減退などがあり、症状は軽いながらも通常の活動や仕事ができる状態で病院に来院するまで穿孔が発生している場合があります。これを遊休型伤寒と呼びます。遊休型腸伤寒患者の穿孔は、盲腸炎や盲腸穿孔と誤診されることが多いです。穿孔前に下剤の使用やバリウム灌腸、食生活の乱れがあった患者もいます。

　　腸伤寒穿孔の診断は、いくつかの因子に影響されます。多くの患者は診察が遅れ、穿孔が長く続き、重症の腹膜炎の症状があり、中毒症状が明確であったり、中毒性ショックが進行している場合があります。精神要因の影響により、患者は症状を明確に説明することができず、体格検査では軽い腹部の圧痛や軽い筋緊張しか見られず、伤寒の診断は難しいです。遊休型伤寒が現す右下腹部の所見は、急性盲腸炎と混同しやすく、穿孔の症状や所見は典型的ではありません。

　　1、穿孔前の病歴の理解：腸伤寒と診断され、診療中に腹膜炎が発生した場合、腸伤寒穿孔と診断することは比較的簡単ですが、その逆の場合はさらに詳しく確認が必要です。

　　（1）疫区に住んでいるか、伤寒の接触歴があるか。

　　（2）原因不明の持続的な高熱（38℃～40℃）があり、頭痛、食欲不振、腹部膨満、劇痛、下痢が伴う場合、腸伤寒の可能性を考慮する。

　　（3）伤寒病の特徴的な臨床症状と特異的な検査所見があり、血液の白血球数が低く、肥達反応が陽性であるかどうか。

　　2、剖腹探査診断：典型的な病歴がない、症状が典型的でない、診断が難しい患者に対して、腹膜炎の徴候がある場合、手術探査を行い、典型的な伤寒の潰瘍穿孔や腹腔液の伤寒菌の検出が可能であれば、手術中および術後で診断を行います。

　　伤寒患者が外科治療を受けるときは、疾病の感染が最も高い時期にあたり、患者の体や服、排泄物などが強い感染性を持っています。消毒隔離作業を行う必要があります。腸管感染症の隔離原則に従って患者の排泄物を徹底的に消毒し、隔離期間が解除されるまで続けます。同時に伤寒の再発や再燃を予防し、治療します。

　　1、感染者や患者の早期発見と検出をし、慢性感染者が不適切な作業を行わないようにするための対策を講じます。伤寒患者との密接接触者に対する医学的観察を行い、疾病の伝播を減少させます。

　　2、環境の改善、水源の保護、伤寒菌を含む糞便による水源の汚染を防止し、急性水型の発生を防ぐための対策を講じます。食品の製造、加工、輸送、販売の過程で、感染者や患者の排泄物による汚染を防止し、食物型の伝播を防ぐ必要があります。飲食衛生と飲料の消毒に注意し、衛生習慣を良くし、衛生レベルを向上させます。

　　4、伤寒ワクチンの接種は発病率を低下させることができます。毎年接種と追加接種を続け、感染しやすい人々を積極的な免疫対象とします。

　　1、血液検査：白血球数は基準値以上に増加し、3分の1以上の患者が10×10^9/Lを超え、個別では20×10^9/L以上に達する場合があります（腹膜炎期）。

　　2、血清：伤寒凝集試験（肥達氏試験）O抗体価が1:80以上、H抗体価が1:160以上で診断価値があります。

　　3、細菌学培養：伤寒菌が発見されます。

　　4、X線検査：70％以上の患者で横隔膜下の遊離ガスが見られます。

　　1、水分を多く摂取します：一日に2000～3000ミリリットル（子供の状況に応じて）を流質食事や飲料で摂取する必要があります。

　　2、高エネルギー：高たんぱく質、高炭水化物の食事は、優れたたんぱく質を選ぶことが重要です。たとえば牛乳、卵、魚、鶏、エビ、牛、羊、豚、肝などが含まれます。適切な豆製品も加えます。豆乳、豆腐、豆腐乾など、炭水化物は熱量の60％以上を占めるべきです。米粥、藕粉、炒飯、卵花スープ、米粉なども多く取り入れます。

　　3、適量脂肪：消化しやすい脂肪、たとえばクリーム、卵黄、麻油などを適量提供し、エネルギーを増やします。

　　4、高ビタミン：たとえば過滤したトマト、ニンジン、西瓜、バラ汁などです。必要に応じてビタミン錠剤を服用できます。

　　5、刺激の少ない食事を多く取り入れ、少食多餐を心がけます：粗繊維食物、たとえば野菜、硬い果物、新鮮果物、粗穀物などは厳しく制限する必要があります。供給する際には、果泥、野菜泥に加工してください。たんぱく質食品は柔らかく消化しやすい状態で準備し、油で揚げた食品は避けてください。一食の量は多くない方が良いです。小さな食事を6～7回に分けるのが良いでしょう。生冷な野菜や果物は一切避けてください。

　　6、食事の調整に細心の注意を払い、必要に応じて調整します：牛乳や蔗糖は少なく使用し、下痢の場合は脂肪の摂取を減らします。腸出血や腸穿孔が発生した場合は、直ちに食事を中止します。病情が許せば、まず小さな杓で温水や塩水を少しずつ与え、次にジュース水に移行します。出血が止まった後は、脂分を取り除いた肉汁、新鮮なジュース、牛乳などを使用します。さらに回復が見られた場合は、蒸し卵のカス、卵スープなどを使用します。1週間後は少渣の半流食や柔らかい食事を取ります。

　　7、結核食疗偏方：

　　馬鈴薯煎：馬鈴薯60～90g（生のものは倍量）、扁豆花10～12g、煎じて红糖を加えて服用します。または馬鈴薯を灰燼にし、細かく砕いて砂糖で調合して服用します。1回6g、1日2回です。

　　一、治療：

　　1、手術療法：結核穿孔は結核の重篤な合併症の一つであり、多くの場合、経過の2～3週に発生します。この時期には腸壁のリンパ組織の炎症反応が最も顕著で、腸機能が悪化したり、腸内圧が上昇したり、線虫の動きが激化すると穿孔が引き起こされやすくなります。

　　結核性穿孔が診断された場合、条件が許せば積極的に手術前の準備を整え、迅速に剖腹探査と手術を行う必要があります。患者の体力が低く、病情が重いため、時間がかからず、操作が簡単で、体への干渉が少なく、組織への損傷が少ない術式を選ぶことが望ましいです。穿孔修復と腹腔引流の手術は操作が簡単で、多くの場合これらの要件を満たすことができます。軽く腸切除を行うべきではありません。患者の病情が非常に重く、手術条件が整っていない場合は、床際腹腔引流術を行い、同時に大量の効果的な抗生物質を投与して感染を制御し、体外栄養を強化し、必要な对症療法を行い、病情が安定した後に手術を行うことを目指します。

　　剖腹探査は一般的に右下腹部切開で行われ、探査は完全に終えることが原則です。80％の穿孔は回盲嚢50cm以内の末端回腸の対系膜縁に発生し、この部分の小腸の血流は最悪で、腸壁は比較的薄く、大きな圧力を受けやすく穿孔しやすいです。結核性穿孔は円形や卵形が多く、周囲の腸管は充血症と腫脹しており、表面には繊維素性膿苔が覆われており、小腸系膜リンパ節が腫大しています。

　　修復手術に直面する問題は、結核穿孔部位の腸壁が充血症と腫脹しており、組織が脆弱で縫合糸で切断されやすいです。腸瘻が発生するリスクを減らすために、全層内翻縫合を行う際には、針を穿孔の断端から少し離れた場所に進针する必要があります。少なくとも縁から0.5～1.0cm離れた場所でなければなりません。筋膜層を縫合する際には、間断縫合の間隔は0.5cm以上に設定し、腸壁が裂けないように針を進める前に筋膜層の間に潜行させる必要があります。縫合糸の結び目の緩みを注意し、腸管を切断しないようにして、過緩にはしないようにします。穿孔が一箇所であれば、近くの腸壁の組織は基本的に正常で、単純な穿孔修復後は多くが良好に癒着します。穿孔が大きい場合、周囲の腸壁が腫脹し質が脆いため、修復後も癒着が難しいと考えられます。その場合、穿孔修復後は近端の腸造瘻術を追加で行うことができます。一箇所の穿孔の発見に満足すべきではありません。探査は全ての腸管に及び、多発性穿孔に注意する必要があります。一度に縫合が可能でない場合は、回腸近端造瘻術を選択して腸腔を引流することができます。急性穿孔に対しては、筋膜層を縫合する必要があります。

　　手術の効果を高めるためには、信頼性のある縫合の他に、腹腔内の凹凸や隠れ穴に残存する膿汁を除去する必要があります。腹腔引流を設置して細菌感染や毒素の吸収を減少させ、効果的な抗生物質とサポート治療を提供して、機体の耐病力を高める必要があります。

　　腸伤寒患者は大きな手術傷害を耐えきれにくいため、原則として最もシンプルな手術方法でできるだけ早く手術を完了させるべきですが、管理できない大出血が合併している場合には、腸切除や吻合を考慮します。右下腹部斜切口で露出が不十分な場合には、腹部探查切口に変更し、元の切口の一部を縫合し、残りは腹腔引流に使用します。開腹探查の大きな切口を使用する場合、腹腔内の汚染物をさらに除去するために腹腔内冲洗を行い、細菌や毒素の吸収による全身反応を減少させます。腹腔内冲洗液には生理食塩水、カネミクシン、メトロニダゾール液を使用します。

　　2、一般的な治療

　　（1）隔離治療：手術後は引き続き腸管伝染病として隔離し、5～7日ごとに便培養を1回行い、2回目の培養が陰性であれば隔離を解除します。

　　（2）看護：入院後はすぐに病室を隔離し消毒し、教育を行い、心理的看護を行います。重症患者に対しては、口腔の看護を強化し、皮膚を清潔に保ち、定期的に体位を交換し、褥瘡の発生を防ぎ、肺炎を防ぎ、高熱時には物理的降温を行います。

　　（3）水分と電解質および酸塩基平衡の維持に注意：ナトリウム、カリウム、カルシウムなどのイオンを含む液体をタイムリーに補給し、血気検査を通じて体内の酸塩基平衡の乱れを迅速に調整し、代謝性アシドーシスを正し、機体の酸素供給状況を改善します。

　　（4）食事：手術後は回復が順調で、腸音が回復し、排气や排便ができるとすぐに食事を始めることができます。最初は、十分なエネルギーとタンパク質を含む流質または細かく無渣の食事を与え、少しずつ頻繁に食事を与え、その後徐々に通常の食事に移行します。成人は1日に約6688KJ（1600kcal）のエネルギーを供給し、同時にビタミンB、ビタミンCを十分に供給します。

　　（5）副腎皮質ホルモンの使用：糖皮质ホルモンは、急速に体温を下げ、中毒症状を軽減し、臓器損傷を軽減し、死亡率を低下させるなど、ある程度の効果があります。しかし、病程を短縮することはできず、逆に合併症や再発率を増加させる可能性があるため、通常は使用すべきではありません。特に重篤な場合には、抗生物質と組み合わせて慎重に使用します。原則として、以下の状況で使用できます：①重篤な場合で高熱があり、物理的降温が1～2時間で効果がなくなる場合；②高熱と神経症状を伴う場合；③中毒症状が重篤で、中毒性心筋炎、肝臓および腎臓の損傷が比較的重篤で、副腎皮質機能が低下している場合；④抗生物質を使用中に薬疹が発生した場合。短期間の糖皮质ホルモンの使用は、腸出血や腸穿孔の発生率を増加しません。一般的には静脈投与が一般的で、ヒドロコルチスは100～200mg/日、またはデキサメタソンは5mg/日を使用し、投与後は毒血症の症状がすぐに改善します。効果が得られた後は、効果を維持するために1～2日間は続けます。

　　（6）免疫力の向上：腸伤寒患者にはある程度の免疫抑制現象があり、人間の血漿丙種球蛋白、胸腺素、パンデシリン（コエンザイムQ10）、转移因子、インターフェロン、黄芪などを使用して体液免疫と細胞免疫の能力を向上させることができます。

　　3、病原治療：病原治療は、地域の状況に応じて適切に使用する必要があります。治療の選択肢には：

　　（1）クロリミン（クロリミン）：1948年にクロリミンを腸伤寒の治療に使用して以来50年の歴史がある、現在でも腸伤寒の治療に最も成功した薬である。クロリミンは抑菌作用を通じて腸伤寒の死亡率を低下させ、腸伤寒の自然経過を短縮し、重篤な合併症を減少させる。欠点は再発率が高い、クロリミン耐性の腸伤寒菌株が増加し、効果は徐々に低下する傾向がある、菌帶菌状態を減少させることができず、慢性菌帶菌者に対して効果がない。クロリミンの一般的な副作用は服用後の嘔吐、嘔吐、下痢、皮膚炎、口腔炎で、少数が神経症状がある。重篤な薬物反応は主に再生不良性貧血と白血球減少症である。初回に大用量の薬を使用した場合、細菌が短期間に急速に大量に死滅し、内毒素が大量に放出され、毒血症の症状が悪化し、体温が低下し、治療反応性ショックが発生することがあるため、初回に冲击量を使用することは推奨されない。新生児、妊娠中の女性、肝機能に明らかな損傷がある人には禁忌または慎重に使用すべきである。経口または静脈注射で使用し、成人は2～4回/d、1回0.5g、体温が正常に戻った後1～2日間は用量を半分に減らし、1回あたり0.25g、1回あたり0.5g、1疗程14～21日。小量のクロリミンは1g/dで治療し、体温が正常に戻った後3日間は使用し、5～7日間停薬し、その後約1週間で半量を使用し、全疗程14～21日。

　　（2）サルファメトキサゾール/メトトレキサート（複方新ノメン、SMZ-TMP）：サルファメトキサゾール/メトトレキサートは殺菌剤で、使いやすく、毒性が小さく、消化器系の反応が小さい、腸内細菌叢の乱れが軽い、中毒症状が早く消える、再発率が低く、毒性危険が少ない。サルファメトキサゾール/メトトレキサートの治療後の菌帶菌率が低い。成人は2回/d、1回2錠（1錠あたりサルファメトキサゾール400mg、メトトレキサート80mg）、総療法期間は14日以内。サルファメトキサゾール/メトトレキサートの副作用は服用後の嘔吐、嘔吐、皮膚炎で、中枢神経系の症状が時々あり、頭重、頭痛、倦怠感、めまい、異常感覚がある。造血系にも影響があり、白血球数が低下し、血小板が減少し、貧血になることがある。時には肝臓、腎臓機能に損傷があり、サルファメトキサゾールに過敏性、肝臓、腎臓機能に損傷がある人、妊娠中の女性は慎重に使用すべきである。

　　（3）アミノベンzyリン（アミノベンzyリン）：4～6g/d、3～4回に分けて5％葡萄糖液内に静脈注射、通常カリスミンと併用される。アミノベンzyリンは、1962年に腸伤寒の治療に使用され始め、毒性が小さく、価格が安く、妊娠中の女性、乳幼児、白血球数が低い人、肝臓、腎臓機能に損傷がある人に適用できる。この薬の効果はカリスミンよりもはるかに低く、臨床での効果反応は遅く、失敗率が30％に達し、皮膚炎が多く発生する。

　　（4）アモキシシン：アモキシシンの抗生物質作用はアンピシリンに似ており、発熱の退治、症状の改善、再発の減少、骨髄造血に対する効果がクロロマイcinに比べて優れている可能性があります。経口投与後の血中濃度はアンピシリンの2倍高くなります。一般的な用量は50～100mg/（kg・日）で、4回に分けて経口投与します。

　　（5）フルオルフェナゾン（リファナール）：成人は800mg/日、子供は10～15mg/（kg・日）で、4回に分けて服用し、2週間以内に使用し、ビタミンBを同時に服用する必要があります。一般的な副作用は服用後の上腹部不快、嘔吐、嘔気、食欲不振で、少数の患者では周囲神経炎が発生することがあります。

　　（6）エノサキサシン（フルルタシン）：フッ素を含むクオノン系抗生物質で、第3世代のクオノン系薬剤です。細菌のDNA回転酵素を抑制し、染色体の分離、DNAの複製、転写その他の機能を阻止し、最終的にはDNAを破壊して殺菌する目的を達成します。本薬の抗生物質活性が強く、経口摂取後の吸収が良く、伤寒菌に対する強力な殺菌作用があり、細胞内および胆汁内の薬物濃度が高くなります。成人は0.6g/日、3回に分けて服用し、14日間連続使用します。

　　（7）ゲンタマイシン（ゲンタマイシン）：伤寒に対する一定の効果があります。常用量は成人16～24万U、子供は4000～6000U/（kg・日）で、分次筋肉注射または静脈点滴、2週間の治療期間です。主な副作用は患者の聴神経および腎臓への損傷で、妊娠中および腎機能不全の患者は避けるべきです。

　　（8）メチアンフィル（メチアンフィル）：メチアンフィルは人工合成の広範な抗生物質で、構造はクロロマイcinに似ており、副作用は少なく、耐性クロロマイcin菌株による伤寒の治療に適しています。成人は1～2g/日、2～3回に分けて経口投与し、14日間を1回の治療期間とします。10％～20％の患者が白血球減少を経験します。

　　長い間、クロロマイcinは伤寒の治療に用いられていました。クロロマイcin耐性の伤寒菌が登場した後、アンピシリン、サルバミルメトキサジン/メトトレキサジン群がクロロマイcin耐性の伤寒菌の治療に用いられます。その後、クロロマイcin、アンピシリン、サルバミルメトキサジン/メトトレキサジンなどの多くの抗生物質に耐性を持つ伤寒菌が質粒を介して発生しました。多重耐性伤寒菌の治療には以下の薬剤を選択することができます：

　　（9）シプロフロキサシン（シプロフロキサシン）：新しいクオノン系の派生物で、理想的な薬代動態、優れた細胞透過性及び広範な抗生物質活性を持っています。抗生物質スペクトルはノルフロキサシン（フルオロピラシン）に似ており、シプロフロキサシンの抗生物質活性はノルフロキサシンの4～8倍高く、ペニシリン系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系抗生物質との交叉耐性はありません。成人は0.3g/回、1回/12時間、経口投与、10～14日間を1回の治療期間とします。

　　（10）ノルフロキサシン（norfloxacin）：ノルフロキサシンは現在、下痢熱に効果的で低毒性の抗生物質の一つで、キノロン系の新型抗生物質に属します。DNA回転酵素の活性を抑制することで細菌を殺します。ノルフロキサシンの抗菌スペクトルは広く、抗菌作用が強く、グラム陰性菌に対する抗菌活性が特に高いです。経口で迅速に吸収され、血清蛋白結合率が低く、血中濃度が高く、半減期は3～6日です。1回400mgを経口投与すると、血中のピーク濃度は1.5～2.0mg/Lで、下痢熱菌に対する最小抑菌濃度を超えます。経口投与後の組織中の濃度は高く、特に胆汁中の濃度が高いため、胆嚢炎の併発症の治療や感染者の減少に適しています。ノルフロキサシンは抗生物質や同系統の薬剤との間に交叉耐性がなく、アミノ糖甾素やセファロスポリン系抗生物質に耐性を持つ株やクロロマイシンが効果がない患者に使用できます。ノルフロキサシンの毒副作用は軽微で、消化器系の反応、皮膚炎、白血球減少などが見られます。肝機能や腎機能に重篤な障害がある場合には慎重に使用してください。使用方法は以下の通りです：①ノルフロキサシン0.4gを3回/日、経口投与し、体温が正常に戻った場合、0.4gを2回/日に減量；②ノルフロキサシンとリボフロマイシンの併用療法、ノルフロキサシンの投与方法は前述の通り、リボフロマイシンは8～12g/日で2回静脈点滴；③ノルフロキサシンとセファモンダート（セファホキサシン）の併用療法、ノルフロキサシンの投与方法は前述の通り、セファモンダート（セファホキサシン）は3～4g/日で2回静脈点滴；④ノルフロキサシンとアミノ糖甾素系抗生物質の併用療法、ノルフロキサシンの投与方法は前述の通り、シクロマイシンは16～24万U/日で筋肉注射または静脈点滴、12～14日が1コースです。

　　（11）オキソフロキサシン（フロキサシン）（ofloxacin）：オキソフロキサシン（フロキサシン）はクィノロン系第3世代の派生物で、ノルフロキサシンと同様の抗菌スペクトルを持っています。経口投与後は迅速に吸収され、血液中の濃度が高く持続し、半減期は平均6時間で、臨床効果が高く、副作用は少なく、使用が安全で便利です。多くの症例では5日以内に発熱が退じ、臨床効果率と細菌培養の陰転率は100％です。用量は300mgで、12時間ごとに経口投与し、10～14日間が1コースです。

　　（12）リボフロマイシン（fosfomycinum）：リボフロマイシンは細菌の細胞壁の合成を阻害し、殺菌作用を持っています。臨床では通常、ノルフロキサシンと併用して使用されます。リボフロマイシンは細菌の増殖期に作用する殺菌剤で、細菌体内に高濃度で浸透し、細胞壁の早期合成を阻害します。ノルフロキサシンは細菌のDNA回転酵素を拮抗し、DNAの複製を阻害し、迅速な殺菌作用を発揮します。ノルフロキサシンと併用することで、細菌の異なる部位から細菌を破壊し、二重の殺菌作用をもち、L型細菌の発生を効果的に阻止します。リボフロマイシンは骨髄、血液、肝臓、脾臓、腎臓などの組織に浸透し、残存する伤寒菌を殺し、効果を高め、再発を減少させます。アンピシリン、アモキシリン（オキシメトキシルシリン）またはメトトレキサート（TMP）と併用することもできます。常用量は成人4～16g/dで、分次静脈点滴、2週間連続使用です。

　　（13）リファンピシン（rifampicinum）：リファンピシンは治療困難な伝染性膿瘍に対する首选薬の一つであり、多くのグラム陽性球菌とグラム陰性桿菌に対して殺菌作用があり、耐性伝染性膿瘍菌にも効果があります。リファンピシンは価格が安く、使用が簡単で、毒性および副作用が少ないです。成人では1日0.6gを空腹時に服用し、熱が下がった後、少なくとも3週間、全治療期間は2週間以上を維持する必要があります。使用中には定期的に肝機能を検査する必要があります。

　　（14）セファロスポリン系：第二、第三世代セファロスポリンは耐性伝染性膿瘍の治療に効果があり、胆道内で薬物濃度が高く、毒性および副作用が少なく、発熱が早く退去し、再発率が低いです。常用薬としては、①セファマンドール（cefamandole）の用量は4～8g/日で、2回に分けて筋肉注射または静脈投与；②セファペラゾン（cefoperazone）は、成人では4～6g/日で、4回に分けて筋肉注射または静脈投与；③セファタシドン（cefotaxime）は、多くの抗生物質治療が効果がなく、高熱が続く成人の症例に適しています。用量は1回2gで、1日2回、体温が正常に戻った後、用量を半分に減らします。これらの薬は10～14日が1回の治療期間です。

　　伝染性膿瘍に対する抗生物質治療では次の点に注意してください：①血液培養および抗生物質感受性試験を実施し、抗生物質を選択すること；②抗生物質の治療期間は一般的に2～3週間で、1つの薬を観察する場合、7～10日間が適切で、効果が得られない場合は他の薬に切り替えます；③血液中で薬物濃度を維持する必要があります。

　　二、予後

　　一般的に、伝染性膿瘍の予後は手術の早さや手術のタイミング、患者の全身状態などと非常に密接に関連しています。報告によると、穿孔後24時間以内に手術を行った場合、死亡率は10％；48～72時間では30％；ショック状態にある場合は50％に達します。今後、医学の発展や診断の向上により、この病気の予後は明らかに改善されるでしょう。すでに、手術死亡率が10％以下の報告があります。