小児巨細胞ウイルス肺炎

　　一、発病原因

　　病原体は巨細胞ウイルスであり、DNAウイルスの一種で、ヘルペスウイルス類に属する。健康な子供はこのウイルスを持ち得る。先天性のケースでは、感染した母親から胎児に胎盘を通じて伝播する。出生時に黄疸、紫斑、肝脾腫大が見られる。後天性の感染は、主に呼吸器、感染した尿、輸血を通じて伝播する。新生児や早产児に多く、生後4ヶ月以内に発病することが多い。病気持ちやウイルスを持つ子供は、尿や唾液中からウイルスを排出することができる。近年、ステロイドや免疫抑制薬の広範な使用により、特に悪性腫瘍や臓器移植の患者が免疫抑制薬を治療された後、またAIDSの子供では、巨細胞ウイルス肺炎が増加傾向にある。骨髄移植を受けた患者では、CMV感染の発病率が非常に高く、移植後のCMV感染率は60％から70％に達し、その10％から50％が間質性肺炎に進行する。研究によれば、免疫抑制や免疫不全の患者で間質性肺炎が発生した場合、その50％はCMVが原因であると証明されている。

　　二、発病機構

　　肺感染症が引き起こす病理学的な変化は、発病年齢に応じて3つのタイプに分けられる：

　　1、肺感染症は全身的な変化が主であり、各臓器が広範囲に及ぶものの、肺の病理学的な変化は軽微で、多くは先天性の感染である。胸膜、喉、気管は正常であり、胸部のリンパ節は腫れ上がっていない。少しばかりの紫紅色の梗死斑様の病変があり、圧縮面には血色の液体がある。顕微鏡下で気管の変化は軽微であり、潰瘍や壊死は見られない。気管壁の血管は充血しており、肺胞は充血と浮腫している。肺胞間の隔膜は軽度に肥厚しており、肺胞炎の病変内には撲食細胞が充満している。肺胞と気管腔には巨大細胞があり、細気管の壁や粘液腺、肺胞の周囲にも巨大細胞が見られる。

　　2、原発性CMV肺炎では、肺組織の損傷が主要または唯一の病理学的変化です。肺組織は充血し、断面は凹凸があり、灰黄色を呈し、圧迫すると血性の粘液が浸出します。顕微鏡下では、気管の腔内には炎症性の多核細胞と単核細胞の破片が充満しています。気管壁は肥厚し、充血し、肺間質には細胞浸潤があります。細気管の周囲の粘液腺には単核細胞の浸潤があり、肺胞間の隔膜は明らかに肥厚し、組織球細胞の増生が見られ、肺胞隔膜の間に巨大な内包体が発見されます。典型的なCMV感染では、細胞の腫れが大きく、核には巨大な嗜酸性内包体（または時折嗜塩基性内包体）があり、細胞核膜から分離された不染色の輪が見られ、巨大な膨張した細胞核が見られ、細胞質内でも内包体が見られます。

　　3、繊維素性肺炎では肺組織は粟粒状の壊死灶を呈し、小さな結節状で堅く弾力があり、明確な境界があります。散在または融合することがあります。顕微鏡下では、初期の病变は分散した出血性壊死性病灶であり、肺胞は繊維素、赤血球、成熟した粒球、組織球細胞および細胞片で満たされています。これらの病灶は腫れた肺胞も含み、内包体を持ちます。肺胞内では透明膜の変化が見られます。CMV感染が全身性疾患である場合、肺の病变に加えて、肝臓、脳、腎臓、消化管、唾液腺、心臓、副腎、生殖腺、皮膚なども影響されます。主な変化は間質性炎症と局所的な壊死であり、感染した細胞は大きく、内包体を持ちます。乳児と成人では病気の表現が異なり、それは彼らの感受性が異なるだけでなく、成人が以前に病原体に接触していたためです。乳児では内包体は上皮細胞の中で主に発生し、成人では間葉成分で発生します。腎移植を受けた患者では、肺からCMVが分離され、肺の感染が示されています。高レベルの血清抗体と免疫複合体の存在が、アレルギー反応が発病過程に関与している可能性を示唆し、細胞免疫の抑制も関連している可能性があります。

　　子供における最も一般的な症状：

　　1、呼吸器感染症：鼻炎は幼児のアデノウイルス感染で最も一般的な症状であり、この年齢層では時折発作性の気管支炎や肺炎を引き起こし、一部の子供では百日咳症候群が発生します。

　　2、咽結膜炎熱（ファリンゴコンジunctivitis熱、APC熱）：アデノウイルス3、7型が多く、夏に小流行が発生し、プール水の伝播に関連しています。発病は急激で、38℃以上の発熱が見られ、咽頭炎、鼻炎、結膜炎及び頸部リンパ腺炎が現れます。結膜と眼瞼結膜には粒状の突起と赤腫があり、通常は片側で、両側の場合は片側が重いことが多いです。症状は1～2週間続きますが、後遺症はなく、一般的には支气管炎や肺炎を伴いません。

　　3、出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）：主にアデノウイルス11、21型が原因で、男性に多く見られ、明確な季節性はありません。血尿、頻尿、尿意、排尿困難、肉眼での血尿が約3～7日間続き、顕微鏡での血尿は約2週間続きます。

　　4、その他：小児の下痢、心包炎、慢性間質性繊維化、風疹様病気、先天性奇形はアデノウイルス感染と関連しています。報告によると、臓器移植や免疫不全患者におけるアデノウイルス感染では、呼吸器や泌尿器感染だけでなく、脳炎などの中枢神経系感染も引き起こすことがあります。

　　先天性または後天性の巨細胞包涵体病では、肺炎は他の全身的な重篤な症状に隠れています。新生児の巨細胞肺炎は持続的な呼吸困難を呈することがありますが、同時に肝臓や脾臓の腫大、黄疸、紫斑、中枢神経系の損傷が見られます。生後数ヶ月で発病した場合、肺炎は肝臓や脾臓の腫大も合併することがあります。時にはカササキ肺胞症も合併することがあります。肺の症状は他の非細菌性肺炎とよく似ており、咳、呼吸困難、紫斑、三凹征があります。聴診では異常は見られず、胸部X線の変化と平行していません。胸部X線写真では、広範な索条状の陰影が粗くなり、小葉性炎症浸潤が网点状の陰影として見られます。巨細胞ウイルスが原因のリンパ球増多症は、EBVが原因の感染性リンパ球増多症と鑑別が難しいです。

　　CMV肺炎予防対策の鍵はCMV感染の予防です。CMV抗体陰性や臓器移植や免疫抑制薬治療を受けた感作性の子供がCMVに接触した場合、高価値の免疫血清を使って被动免疫を施し、発病を予防する試みが行われましたが、期待された効果は得られませんでした。感染者に対しても治療効果はありません。CMV感染の予防としてワクチン接種の試みが多く行われ、感作性に対して抗体を産生させるのに適した、重篤な反応や排出現象が無い人CMVワクチンを製造することが可能であると証明されました。NeffらはADL68株で生ワクチンを作成し、小規模の観察を行い、抗体が全て陽性に変化し、軽い臨床反応が見られ、咽頭拭子、尿、白血球中でウイルスは検出されませんでした。したがって、CMV抗体陰性の正常な妊娠中の女性や臓器移植を予定する人に対してワクチン接種は意義があります。CMVは胎内感染を引き起こし、先天性奇形を引き起こすこともあります。また、器官移植や大規模な輸血後の合併症でもあります。ハンザウイルス科は潜在的な発がん作用を持っていますが、CMVと人間の癌との関連があるという十分な流行病学の証拠はありませんが、この分野の広範な展開にも影響しています。先天性感染の疑いのある胎児に対しては、治療的流産を用いて制御することができます。CMV感染者では、ウイルスは尿、唾液、子宮頚管分泌物、乳汁に存在し、接触伝染が可能ですので、患者に隔離を推奨します。

　　1、早期抗原（EA）測定法：CMV感染後数時間で、ウイルスDNAの複製の前に早期抗原が現れます。その性質はまだ明らかではありませんが、CMV感染の早期の指標として検出することができます。免疫荧光や酵素連鎖免疫法を使用して、EAが血清中のレベルを検出できます。EAの出現は早期のCMV感染を示すだけでなく、過去の潜伏感染の再活性化を示す可能性もあります。

　　2、特異性IgM測定法：CMV感染後、血清抗体が最初に上昇するのは特異性IgMで、感度の高い放射免疫や酵素連鎖免疫法を使用して、早期にこの特異性の抗体反応を測定し、早期の迅速な診断を行うことができます。IgMは胎盤を通過できないため、新生児でCMV特異性IgMが検出されると、それは活動性感染であることを示します。

　　3、对流免疫電泳粗略試験：既知の抗原（CMV）を陰極板に設置し、検出する子供の血清を陽極板に設置し、对流免疫電泳器を使用して血清中の特異性IgMを測定できます。この方法は数時間で結果が得られ、方法が簡単ですが、感度が低いため、補体結合抗体が1:128以上の陽性血清のみを測定できます。これは粗略な試験として使用できます。

　　4、尿沈渣細胞検査：一滴の尿沈渣を固定し、染色し、それを通常の光学顕微鏡で観察すると、特殊な形の巨細胞が見られます。その細胞体は大きくなり、細胞核は膨らみ、周囲には「晕」があり、鷹の目に似ています。細胞質と細胞核には嗜伊紅性の包涵体が見られます。この細胞はCMV感染に特有であり、この方法は複数回耐心を持って検査を行うことで陽性率を高めることができます。巨細胞が見られない場合でもCMV感染を除外することはできません。

　　5、その他：周囲血球画数では単核球が増加し、時には血小板減少が見られ、血液生化学検査では黄疸や代謝性アシドーシスや低酸素血症などがあります。

　　6、超音波検査：脾臓、肝臓が肥大します。

　　小児巨細胞ウイルス肺炎の食療法：
　　1)栗烧豚肉（民間方）の調理法：栗250グラム、豚肉500グラム、塩、生姜、大豆塩辛各少々。使用法：栗を皮を剥き、豚肉を切り、塩などで調味し、適量の水で煮込み、柔らかくなったら完成です。
　　2)薏苡百合湯（漢方）の処方：薏苡200g、百合50g。用法：これらの材料を鍋に入れ、水5杯を加え、3杯に煎じて、一日に3回分を分けて服用します。
　　3)鰻藻卵（漢方）の処方：鰻藻1束、卵数個。用法：荷包卵を数日間煮んで食べることができます。

　　アシクロビル（無環鳥苷）は核苷类似物であり、体内でウイルスの胸腺核糖核苷酸キナーゼと細胞のキナーゼによって三リン酸型に変換され活性化し、ウイルスDNAポリマーゼを競合的に抑制します。アシクロビル（無環鳥苷）、アラシトシンおよびインターフェロンはCMV感染を防ぎ、ウイルスの効果を減少させ、ウイルスの増殖を抑制する効果がありますが、理想的ではありません。更昔洛ウェイ（Ganciclovir、GCV、プロキソジン）はアシクロビル（無環鳥苷）の誘導体であり、デオキシリボ核苷の開環类似物であり、体外実験でそのCMVに対する作用はアシクロビル（無環鳥苷）の10倍と証明されています。GCVは小児の重症CMV感染に対する一线の治療薬です。小児の静脈投与については大規模な報告が少なく、成人の治療プランを参照することが多いです：

　　1、誘導療法：通常、5mg/kg、12時間ごとに1回（1時間以上恒定速度で静脈点滴）、2～3週間続けます。

　　2、維持療法：用量は5mg/kg、1日1回、5～7日間連続して投与します。維持療法中に病気の進行が見られた場合、再び誘導療法を考慮することができます。腎損傷のある患者は減量することが推奨されます。主な副作用は白血球と血小板の減少です。投与中は血液検査を監視し、血小板と白血球がそれぞれ25×109/L以下または0.5×109/L以下に減少した場合、または投与前のレベルの50％以下に減少した場合、投与を中止する必要があります。

　　3、免疫療法：CMV-免疫グロブリンは現在、CMV間質性肺炎の治療に最も常用される免疫グロブリンであり、現在はCMV間質性肺炎の治療には併用療法が推奨されており、更昔洛ウェイと大用量の静脈内免疫グロブリンを併用療法として使用することで良好な効果が得られています。