小儿巨细胞病毒肺炎

　　一、发病原因

　　病原为巨细胞病毒，是一种DNA病毒，属疱疹病毒类，健康小儿可携带此种病毒。先天性病例的传染途径主要是从受感染的母亲，经过胎盘传给胎儿。出生时即可出现黄疸、紫癜及肝脾肿大。后天传染主要经呼吸道、受染的尿及输血。在新生儿及早产儿较多见，多于生后4个月内发病，患病者和携带病毒者均可从尿和唾液中排出病毒。近年来由于广泛应用激素及免疫抑制药，较大年龄的儿童，特别在恶性肿瘤、器官移植病人应用免疫抑制药治疗之后及AIDS患儿，巨细胞病毒肺炎有增多趋势。在接受骨髓移植的病人中，CMV感染的发病率很高，移植后CMV的感染率为60% ~70%, и10% ~50%, которые развиваются в интерстициальную пневмонию. Исследования证实, что при интерстициальной пневмонии, развивающейся у пациентов с подавленным или дефектным иммунитетом50% вызывается CMV.

　　Второй раздел: патогенез

　　Патологические изменения, вызываемые инфекцией легких, делятся на типы в зависимости от возраста начала заболевания3Типы:

　　1Инфекция легких, сопровождающаяся общими изменениями, в основном затрагивает все внутренние органы, при этом патологические изменения легких минимальны, обычно это врожденная инфекция, плевра, гортань, трахея обычно нормальны, регионарные лимфатические узлы не увеличены, только несколько紫色梗死ных пятен, при надавливании наблюдается кровянистая жидкость. Под микроскопом, изменения бронхов минимальны, нет язв и некроза. Бронхиальная стенка гиперемирована, альвеолы гиперемированы и набухшие, интерстициальная мембрана между альвеолами轻度 утолщена, в очагах воспаления альвеол充满 фагоцитирующие клетки, в альвеолах и бронхиальном канале обнаружены гигантские клетки, в стенках малых бронхов и слизистых железах, а также вокруг альвеол обнаружены гигантские клетки.

　　2Патологическое изменение легочной ткани при первичном ЦМВ-пневмонии является основным или единственным патологическим изменением. Легочная ткань гиперемирована, поперечный разрез неровный, видимый цвет серовато-желтый, при надавливании выделяется сукровично-серозная жидкость. Под микроскопом, в бронхиальном канале содержится воспалительная многоядерная и монокулярная крошка. Бронхиальная стенка утолщена и гиперемирована, интерстициальная легочная ткань инфильтрирована клетками. Вокруг малых бронхов содержится моноцитарная инфильтрация, интерстициальная мембрана между альвеолами明显 утолщена, наблюдается пролиферация клеток ткани, в межальвеолярных границах обнаружены гигантские включения. Клетки, инфицированные ЦМВ, значительно набухают, в ядре обнаружены巨大的 гистиоидные включения (или редко ацидофильные включения), вокруг ядра есть неокрашенный halo, отделенный от клеточной ядровой мембраны, видны гигантские набухшие ядра, в цитоплазме также видны включения.

　　3Фибробластическая пневмония легочной ткани呈小米粒样坏死灶，呈小点状结节，坚实而有弹性，界限明显，亦可散янно или сливаться. Под микроскопом, в начале процесса, наблюдается разреженная кровоточащая и некротическая патология, альвеолы заполнены纤维素ом, эритроцитами, зрелыми гранулоцитами, клетками ткани и частицами клеток, эти патологические участки, заполненные набухшими альвеолами, содержат включения, в альвеолах часто наблюдается изменение прозрачной пленки. Если инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) является системным заболеванием, помимо легочных изменений, могут быть затронуты печень, мозг, почки, ЖКТ, слюнные железы, сердце, надпочечники, половые железы, кожа и т.д. Основные изменения - интерстициальный воспалительный процесс и очаговая некрозная патология, инфицированные клетки велики, содержат включения. Детей и взрослых в болезни проявляются по-разному, не только из-за различий в чувствительности, но и, возможно, из-за предшествующего контакта с патогеном. Включения в детях происходят в эпителиальных клетках, а у взрослых - в мезенхимальных компонентах. Пациенты, получившие трансплантацию почки, выделение ЦМВ из легких указывает на наличие инфекции в легких. Некоторые считают, что наличие высокого уровня серологических антител и иммуноагрегатов указывает на то, что аутоиммунный процесс может участвовать в патогенезе, подавление клеточного иммунитета также может быть связано с этим.

　　самые частые клинические проявления у детей:

　　1инфекции верхних дыхательных путей:ринит является наиболее частым симптомом у детей с аденовирусной инфекцией, в этой возрастной группе он может вызывать острый бронхит и пневмонию, некоторые дети могут развить синдром коклюша.

　　2фарингоконъюнктивитная лихорадка (pharyngo-conjunctival fever, APC fever):аденовирус3，7引起的较多，夏季 может произойти эпидемия, связанная с водоемами, заболевание развивается остро, лихорадка38℃ и выше, возникает ангина, ринит, конъюнктивит и лимфаденит шейных淋巴结, конъюнктива и веки могут иметь гранулярные выступы, гиперемия, часто односторонние, двусторонние обычно односторонние более выражены, симптомы длятся1～2недели, без последствий, обычно не сопровождаются бронхитом и пневмонией.

　　3геморрагический цистит (геморрагический цистит):大多由腺病毒11，21引起的，男孩较多见，无明显季节性，可有血尿，尿频，尿急及排尿困难，肉眼血尿，约3～7дней, микроскопическая гематурия может продолжаться2примерно через неделю.

　　4, Другое:Дизентерия, миокардит, хроническая интерстициальная фиброз, заболевания, похожие на корь, и врожденные аномалии были обнаружены, что связаны с инфекцией аденовирусом. Были сообщения о том, что у пациентов с трансплантацией органов и иммуносупрессией инфекция аденовирусом может вызвать инфекции верхних и нижних дыхательных путей, а также инфекции центральной нервной системы, такие как энцефалит.

　　Легочная пневмония, вызываемая вирусом простого герпеса, часто маскируется под другие общие серьезные симптомы, такие как гепатоспленомегалия, желтуха, петехии и повреждение центральной нервной системы у новорожденных. У детей, заболевших в первые месяцы жизни, может развиться пневмония,伴随肝 и селезенку увеличены, иногда развивается пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, симптомы в легких похожи на другие негнойные пневмонии, такие как кашель, одышка, цианоз и триадные симптомы, при аускультации часто нет изменений, не параллельны изменениям на рентгеновских снимках легких, рентгеновские снимки грудной клетки показывают широкие волокнистые структуры утолщения и очаги воспаления мелких долей,呈 сетчатое затемнение, у детей с вирусной血症 могут возникать симптомы хронического гепатита, такие как увеличение печени и снижение функции печени, моноцитоз, вызываемый вирусом простого герпеса, трудно отличить от инфекционного мононуклеоза, вызываемого EBV.

　　Ключевой задачей профилактики вирусного гепатита CMV является предотвращение инфицирования CMV. Некоторым людям, у которых был обнаружен отрицательный результат на антитела к CMV или которые прошли трансплантацию органов и лечение иммуносупрессорами, была введена высокоочищенная иммунная сыворотка в качестве пассивной иммунизации для предотвращения заболевания после контакта с CMV, но ожидаемый эффект не был достигнут. Лечение уже инфицированных людей также не было эффективным. Много попыток было предпринято для предотвращения инфицирования CMV с помощью вакцины, и было доказано, что можно разработать человеческую вакцину CMV, которая вызывает образование антител у восприимчивых людей без серьезных реакций и симптомов排毒. Neff и др. сообщили о попытке использования ADL68Создать живую вакцину, провести малый надзор, все антитела стали положительными, клинические реакции легкие, вирус не обнаруживается в мазках из горла, моче и лейкоцитах. Таким образом, вакцинация полезна для здоровых женщин, у которых нет антител к CMV и которые собираются беременеть, а также для пациентов, планирующих трансплантацию органов. Так как CMV может вызывать внутриутробное инфицирование, приводящее к врожденным дефектам, а также является одним из осложнений после трансплантации органов и большого объема переливания крови. Поскольку вирус герпеса имеет потенциально канцерогенный эффект,虽然没有充分的流行病学 данных, указывающих на связь CMV с раком человека, но это также влияет на развитие этой работы. Для детей с подозрением на врожденную инфекцию можно использовать терапевтическое аборт для контроля, у пациентов с инфекцией CMV вирус может присутствовать в моче, слюне, секрете шейки матки и молоке, может передаваться через контакт, поэтому рекомендуется изолировать пациентов.

　　1, Метод определения раннего антигена (EA):Через несколько часов после инфицирования CMV появляется один из ранних антигенов, его природа еще не ясна, но он может быть использован в качестве раннего индикатора инфицирования CMV, использование иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа может определить уровень EA в сыворотке, некоторые считают, что的出现不仅 означает раннюю инфекцию CMV, но и может указывать на активацию латентной инфекции.

　　2, Метод определения специфического IgM:После инфицирования CMV антитела сначала поднимаются специфические IgM, с помощью чувствительных методов радиоиммуноассайта или иммуноферментного анализа можно определить специфическую антигенную реакцию на ранних сроках, что позволяет сделать раннюю быструю диагностику, так как IgM не может проникать через плаценту, наличие специфического IgM у новорожденных может указывать на активную инфекцию.

　　3, Прямой иммуноэлектрофорез для предварительного тестирования:Путем введения известного антигена (CMV) в катодную пластину, сыворотка для исследования на анодной пластине, с помощью иммуноэлектрофореза можно определить специфические IgM в сыворотке, этот метод дает результат через несколько часов, метод прост, но не очень чувствителен, может определить только уровень антител, связывающих комплемент.1∶128Данные положительные сыворотки можно использовать для предварительного тестирования.

　　4, Анализ осадка мочи на клетки:Соберите каплю осадка мочи, фиксированную и окрашенную, затем наблюдайте под обычной оптической микроскопом, где можно увидеть специфическую форму гигантских клеток, чей цитоплазма увеличена, ядро гипертрофируется, вокруг них есть «光环», напоминающий зрачок орла, в цитоплазме и ядре можно увидеть эозинофильные включения, такие клетки являются специфическими для инфекции CMV, этот метод следует многократно и терпеливо проверять, чтобы повысить вероятность положительного результата, отсутствие гигантских клеток не означает отсутствие инфекции CMV.

　　5, Другое:В крови наблюдается увеличение моноцитов, иногда возможна пониженная концентрация тромбоцитов, в биохимических анализах могут быть желтуха или метаболический ацидоз и гипоксия.

　　6, УЗИ:Часто伴随脾 и увеличенный размер печени.

　　Лечебное питание при пневмонии у детей, вызываемой вирусом герпеса человека 6 типа:
　　1Рецепт вареной свинины с каштанами (народный метод): каштаны250克，瘦猪肉500克，盐，姜，豆豉各少许。用法：将板栗去皮，猪肉切块，加盐等调料，加水适量红烧，熟烂即可。
　　2)苡米百合汤(中医验方)配方：苡米200克，百合50克。用法：将两味放入锅中，加水5碗，煎熬成3碗，分三次服，一日吃完。
　　3)鱼腥草蛋(中医验方)配方：鱼腥草1把，鸡蛋数个。用法：炖荷包蛋食数天可愈。

　　治疗阿昔洛韦(无环鸟苷)为核苷类似物，在体内经病毒胸苷激酶和细胞激酶转变为三磷酸型而活化，竞争性抑制病毒DNA多聚酶。阿昔洛韦(无环鸟苷)、阿糖胞苷和干扰素防治CMV感染，有一定的降低病毒效价和抑制病毒繁殖的作用，但并不理想。更昔洛韦(Ganciclovir，GCV，丙氧鸟苷)是阿昔洛韦(无环鸟苷)的衍生物，是脱氧核糖核苷的开环类似物，体外实验中证实其抗CMV作用是阿昔洛韦(无环鸟苷)的10倍，对CMV间质性肺炎有效。GCV为儿童严重CMV感染的一线用药。儿科静脉用药尚少大样本报告，多参照成人的治疗方案：

　　1、诱导治疗：通常采用5mg/kg，每12小时1次(以恒定速度静滴1h以上)，持续2～3周。

　　2、维持治疗：剂量5mg/kg，1次/d，连续5～7天。若维持治疗期间疾病进展，可考虑再次诱导治疗。有肾损害的患者应减量，主要的副作用有粒细胞和血小板减少。用药期间，应监测血常规，若血小板和粒细胞分别下降至≤25×109/L和0.5×109/L或减少至用药前水平的50％则应停药。

　　3、免疫治疗：CMV-免疫球蛋白是目前较常用的治疗CMV间质性肺炎的免疫球蛋白，目前多主张联合用药治疗CMV间质性肺炎，将更昔洛韦与大剂量静脉内免疫球蛋白联合治疗有良好的效果。