妊娠合并肺栓塞

　　1.栓子の起源
　　(1)血栓：最も一般的な肺栓子は血栓であり、血栓によって引き起こされる肺塞栓症（PE）も肺血栓塞栓症と呼ばれます。70％～95％は深部静脈血栓（DVT）が血液循環を通じて肺動脈およびその枝に移行したもので、主に下肢の深部静脈が原発部位です。文献報告では90％～95％に達し、膝、大腿、深大腿および外側髂骨静脈などが報告されています。胸部、腹部および臀部の手術中や手術後24～48時間以内に、小腿部の腓骨静脈内に血栓が形成され、活動後に大部分が消失しますが、その場所の5％～20％の血栓が高位の深部静脈に延び、手術後4～20日以内に3％～10％がPTEを引き起こします。腋下、锁骨下静脈も頻繁に血栓が形成されますが、その場所からの血栓は全体の1％に過ぎません。骨盤静脈血栓は女性のPTEの重要な原因であり、多くは婦人科手術や骨盤疾患などで発生します。ごく少数の血栓は右心室や右心房から来ています。また、下肢の浅静脈炎はPTEを直接引き起こすことはありませんが、その20％はDVTと密接に関連しています。
　　(2)他の栓子：脂肪栓、空気栓、羊水、骨髄、寄生虫、胎盤栄養層、転移性癌、細菌栓、心臓赘生物などがPEを引き起こすことがあります。
　　2.静脈血栓形成の条件
　　(1)血流の停滞：最も重要な条件であり、既に活性化された凝固因子が循環中の抗凝固物質によって抑制されにくくなり、フィブリノーゲンの形成を促進し、血栓の発生を促進します。高齢者、長期間寝たきり、下肢静脈瘤、肥満、ショック、心不全など、または妊娠中の女性に多く見られます。北京協和病院の症例資料によると、40％のPEには様々な種類の心臓病があり、特に風湿性心臓病が最もよく見られます。
　　(2)静脈血管壁の損傷：外科手術、腫瘍、火傷、糖尿病など、組織損傷後は内源性的および外源性的活性凝血酵素が血管壁に損傷を与えやすい。
　　(3)高凝固状態：腫瘍、真性赤血球增多症、重症の溶血性貧血、脾臓切除術後の血小板溶解、高ホモシスチニウリア（ホモシスチン尿症）、口服避妊薬などに見られます。国外の文献では、膵癌が最も高いDVTの発生率を持っているため、DVTは悪性腫瘍の予兆となる可能性があります。再発性DVT患者の検査結果では、血小板の粘着性増加や寿命低下、第VおよびⅦ因子の増加、抗凝血酵素第Ⅲ因子の欠乏、凝血因子Ⅰの異常、静脈壁内皮細胞内の纤溶酵素原活性化因子の低下、フィブリノゲンおよび纤溶酵素の阻害物の増加など、凝固機構の異常が見られます。
　　上記の条件を満たす病気や病理状態は、血栓形成の危険を持ち、血栓栓子の発源地となる。

　　肺塞栓症の後、肺胞への血流が中断し、呼吸困難を引き起こしARDS（急性呼吸窮迫症候群）を引き起こすことができる。これは女性の命を脅かす重症であり、早期の診断と迅速な治療が重要である。

　　栓子の大きさと肺動脈に阻害される程度に応じて、その症状は以下の通りである：

　　1.特異的な症状はなく、発病が突然で、脳欠氧の一系列の症状が主となる：

　　(1)発病が突然で、患者が突然原因不明の脱力、顔色が苍白、冷汗がで、衰弱する。突然の呼吸困難は82％、胸痛は49％、咳は20％、昏睡は14％、咳血は7％に占める。

　　(2)脳欠氧症状：患者が極端に不安定で恐怖感、淡漠、倦怠、嘔気、痙攣および昏睡になる。

　　(3)急性の痛み：胸痛、肩痛、頸痛、心前部および上腹部痛。

　　2.大きな動脈塞栓では急性右心不全の症状が発生し、さらには突然死亡することがある：

　　(1)循環器系の主な症状は心拍数増加、さらに弛張期の馬律、肺動脈第二音の亢進、主动脉弁および肺動脈弁の第二音分裂、虚血、紫绀、中心静脈圧の上昇、頸静脈の拡張、肝の肥大がある。

　　(2)肺の主な症状は呼吸が速く、湿性ロ音、胸膜摩擦音、喘息音および肺実変の兆候がある。

　　(3)心電図では電気軸右偏、T波逆転および右束支伝導阻害がある。

　　(4)血液ガス分析ではPaO2およびPaCO2が低下する兆候がある。

　　(5)X線胸片では充血症の肺萎縮や肺梗塞が示され、通常12～36時間以内に現れる。

　　1.早期スクリーニング：

　　一般的に、詳細な臨床検査を通じて、早期に下肢の深部静脈血栓形成を発見し、80％の患者で肺塞栓症の発生を防止することができる。静脈血栓形成を防ぐためには以下の措置を講じることができる：

　　(1)剖宮産や難産の手術では、操作を柔らかく丁寧に行い、組織の損傷を減らし、特に血管の損傷を避け血栓形成を引き起こさないように注意する。分娩中には脱水を適切に纠正し、水分と電解質のバランスを保ち、血液の凝固性の増加を防ぐ。

　　(2)分娩後、手術後は患者にできるだけ多くの翻身と下肢の屈伸を行うよう指示し、早期に床を離れる活動を促進し、血液の回帰を促進し、循環を強化する。

　　(3)必要に応じて予防的凝固防止療法を適用する。

　　2.血栓形成の予防に薬物抗凝固法

　　(1)小用量肝素で術後のDVTの発生を予防する効果は確かである。

　　(2)経口抗凝固剤：例えばアセノコウマール（新抗凝錠）（acenocoumarol、sinfrom）、ワーファリン（ベンプロナール香豆素、warfarin）は、DVT（深部静脈血栓症）の既往歴がある人、重症の静脈瘤を持つ人に常用され、予防的凝固防止として用いられる。

　　(3)抗血小板制剂：双嘧達モ、毎日100mg経口投与、血小板の集積と粘着を抑制する。非ステロイド抗炎症剤、例えば小用量アスピリン（毎日経口0.3～1.2g）、インドメタシンで凝血酵素A2を抑制し、静脈血栓の形成を減少させる。

　　検査項目には以下が含まれます：
　　1.血液検査および生化学：肺梗塞がある場合、血液の白血球および血沈が増加することがあります。

　　2.可溶性繊維蛋白複合体（SFC）、繊維蛋白分解物（FDP）およびD-二聚体SFC：凝血酵素の生成が最近示唆され、FDPは糸球体酵素活性を示し、PTEにおける陽性率は55％～75％であり、両者が陽性の場合、PTEの診断に有利です。

　　3.動脈血気分析および肺機能：

　　(1)空気を吸入した場合、約85％のPTE患者がPaO2が10.7kPa（80mmHg）未満であることが示され、これが塞栓の程度を示唆する可能性があります。

　　(2)肺胞酸素分圧と動脈血酸素分圧の差（PA-aDO2）の測定は、PaO2よりも有意であり、塞栓後、患者は過剰通气をすることが多いため、PaCO2が低下し、肺胞の酸素分圧（PaO2）が上昇し、PA-aDO2は顕著に増加します。

　　(3)塞栓時の無効腔気/潮気量比（VD/VT）は増加し、患者が制限的または阻塞性の通气障害を持たない場合、40％以上の比がPTEの可能性を示し、40％未満であればPTEを除外できます。

　　4.心電図検査：主に急性右心室拡張と肺動脈高圧を示し、心電図の電気軸が顕著に右偏し、極端に時計回りに転位し、右束支伝導阻害があり、典型的なSⅠQⅢTⅢ波形（Ⅰ導連S波が深く、Ⅲ導連Q波が顕著でT波が逆転）が見られます。時には肺型P波や肺-冠反射による心筋虚血の所見、ST段の抬高または低下などの異常が見られます。これらの変化は発症後5～24時間以内に通常見られ、多くの場合、数日または2～3週間後に回復します。26％の患者が上記の心電図変化を示し、多くの患者は心電図が正常であり、または非特異的な変化のみが見られます。したがって、心電図が正常でも本症を除外することはできません。また、心電図検査は急性心肌梗塞との鑑別手段としても使用されます。

　　5.胸部X線所見：肺塞栓症の病理学的変化が多様であるため、X線所見も多様です。肺塞栓症と疑われる患者には、胸部X線検査を連続して行う必要があります。90％以上の患者が某种の異常変化が見られ、正常でも肺塞栓症を除外することができません。

　　6.肺灌流画像および肺通气/灌流画像：これは現在、最も推奨されるPE診断方法であり、PEの肺灌流スキャンの典型的な所見は肺段分布の灌流欠損を示し、肺通气スキャンの所見は吸入した放射性ガスが空気とともに全肺に分布することです。最近、アメリカでは急性PEと疑われる一群の人々に対して、多中心研究をランダムにサンプリングして行い、PE診断の感度と特異性を推定しました。PIOPEDと呼ばれるPE診断の前向き研究と、肺動脈造影（CPA）を比較して、感度は92％、特異性は87％であり、診断が正常でも4％～5％の亜臨床的なPEが存在することが示されました。したがって、PEの疑いがある場合の標準的な選別検査として使用できますが、高度に疑われる場合でも肺動脈造影が必要です。

　　7.螺旋CT：螺旋CTは新しいPE診断手段であり、直接所見は半円形、環状充填欠損、完全塞栓および軌道徴候であり、間接所見は主肺動脈および左右肺動脈の拡大などです。報告によると、肺動脈段およびその上のレベルのPE診断の陽性率は96％ですが、段以下のレベルのPE診断では偽陽性が多く発生します。

　　8.肺動脈造影(CPA)：選択的肺血管造影はPEの診断において最も正確な方法であり、陽性率は85％～90％に達し、塞栓の部位および範囲を特定できます。局所的な拡大および斜位撮影を追加すると、直径0.5mmの血管内の塞栓まで表示できます。塞栓が発生した72時間以内では、CPAによるPEの診断は非常に高い感度および特異度を持ち、誤診は少なく、偽陽性も少ないため、誤診率は6％です。栓子が小さいため検出しにくい場合があり、そのため灌流画像が陽性になることがあります。一方、肺動脈造影は陰性であり、肺塞栓の診断基準として、肺動脈造影のX線所見は肺動脈腔内に充填欠損または血管中断が見られなければなりません。他に、局所的な肺葉や肺段の血管の線維が減少したり、血流が遅くなったり、血量が減少したりするなどの示唆的な所見もあります。

　　9.デジタル減影血管造影(DSA)：この方法は造影剤の濃度、用量および副作用を顕著に低下させ、基本的に合併症や死亡が発生しません。画像と比較して符合率83.5％であり、画像に高度な疑いがある場合や肺動脈の主要枝に塞栓があると推定される場合に適しています。特に慢性閉塞性肺疾患や肺動脈造影を受けられない場合に適しており、そのX線所見は血管造影に似ています。

　　10.磁気共鳴血管造影(MRA)：従来のCPAと比較して、感度75％、特異度95％であり、従来のCPAより低いですが、MRAは電離放射線を避け、腎毒性の可能性のあるイオントランスルーションを避け、操作が安全であるため、PE診断の方法としてさらに研究する価値がありますが、価格が高すぎます。

　　11.心エコー：通常の経胸超音波(TTE)や経食道超音波(TEE)を含み、近年、PE診断におけるその役割が注目されています。TTEは肺動脈本幹およびその枝の塞栓を表示し、間接的な所見としては右心室の拡大、室壁運動異常、三尖弁逆流、肺動脈高圧などがあります。

　　12.D-二聚体(D-dimer)：血栓が形成されると、D-二聚体の質量濃度が上昇し、将来有望な検査方法となります。D-二聚体>500μg/Lを診断基準とし、その感度は35.2％に過ぎず、この方法は血栓性疾患の診断には使用できませんが、その疾患を除外するには適しています。

　　肺塞栓の疑いがある場合、胸部X線写真、心電図、血気分析などの検査が必要ですが、診断は肺灌流スキャンまたは肺動脈造影に依存します。

　　妊娠中の肺塞栓症に対する食事の原則：

　　食事は軽く、高脂肪、高コレステロール、高糖質、刺激的な食品を少なくし、雑穀、繊維豊富な野菜や果物を多く摂取するべきです。

　　血圧と脂質を下げる特別推奨：木の耳、キノコ、大根、玉ねぎ、葱、にんにく、キャベツ、紫菜、昆布、トウモロコシ、豆製品、山楂、トマト、パイナップル、レモン、リンゴなど。

　　一日の栄養食事メニュー、参考として提供します：

　　朝食：枸杞麦片ミルク1杯、卵1個、花卷1個；

　　昼食：米2合、カボチャの排骨、豆角の茄子、小白菜千切、トマトの紫菜としいたけのスープ；

　　夕食：魚のフライ粥1碗、もち餅1枚(小麦粉2瓢、豆粉1瓢、あわもち粉1瓢)、キャベツ人参炒め、キュウリとしいたけ。

　　1. 一般治療：

　　(1)患者は絶対にベッドリーストを維持し、高濃度の酸素吸入を行います。

　　(2)中心静脈圧导管の設置、中心静脈圧の測定、輸液量及び速度の制御、およびこの経路からの投与が可能です。

　　(3)鎮痛：重症の胸痛がある場合、吗啡5～10mgを皮下注射できますが、低血圧患者には避けるべきです。

　　(4)低血圧症の治療：迷走神経の興奮性を減じ、肺血管や冠状動脈の反射性収縮を防ぐために、アトピン0.5～1mgを静脈内に注射し、またイソプロピルアドレナリン、フェントラミン(ベンゼンジアミン)を使用できます。低血圧症の治療には、ドパミン200mgを500mlの葡萄糖液に加え、静脈内点滴を行い、最初の速さは2.5μg/(kg・分)、その後滴下速度を調整して収縮压を12.0kPa(90mmHg)[10～25μg/(kg・分)]に維持します。右旋糖酐は主な輸液拡容剤として使用でき、抗凝固、栓子の溶解促進、血小板活性の低下も併せ持っています。

　　(5)筋収縮緩和：アミノテーゼイン系薬剤を適用できます。

　　2. 薬物療法：

　　抗凝固療法の肝素(heparin)は、妊娠中の首选の抗凝固薬です。分子量は4000～40000で、肝素は胎盤を通過せず、母乳に含まれないため、胎児や母乳を飲んでいる新生児に対しても安全です。流産、早产、そして周産期の死亡率を増加させません。

　　(1)肝素の使用方法：①持続静脈内点滴投与：巨大肺塞栓症に適用、初回投与は大用量の肝素(10000～20000U)を静脈内に注入し、これにより血小板が栓子上に粘着するのを抑制します。2～4時間後から標準療法を開始し、毎時間1000Uを点滴注入し、輸液ポンプで滴下速度を制御します。1日分の总量は25000Uです。②間欠静脈内注射：4時間ごと(5000U肝素)または6時間ごと(7500U肝素)に肝素を1回静脈内に注射します。1日分の总量は36000Uです。③間欠皮下注射：4時間ごと(5000U)または8時間ごと(10000U)、または12時間ごと(20000U)に肝素を1回皮下注射します。筋肉注射を避け、血腫の発生を防ぐ必要があります。

　　肝素は一般的に9～10日間連続使用されます。栓塞リスク因子が消失し、患者を移動し、PTE症状が発生していない場合、経口抗凝固剤と併用することができます。経口抗凝固剤の効果が得られた時点で、肝素の使用を中止することができます。

　　肝素カルシウム（低分子肝素、LMWH）は、新型の抗凝固剤であり、近年の文献報告によれば、PEの治療にも使用可能です。Simonneauらは、溶栓治療を受けなかった症状のある急性PE患者612例を、静脈注射用普通肝素群と皮下注射用LMWH群にランダムに分けました。8日後には、死亡、再栓塞および大出血のリスクが2群とも2.9％と3.0％であり、90日では7.1％と5.9％であり、LMWHの効果が良いと示されましたが、統計学的な差はありませんでした。LMWHは皮下注射が可能であり、ラボの監査が不要であり、使用がより便利です。

　　肝素の副作用：主に出血で、出血部位は皮膚の穿刺部位が最もよく、次に消化管、後腹部空間または脳内です。異常な凝固、尿毒症、アルコール性肝炎、弛張収縮圧が14.7kPa（110mmHg）以上、または重症の肺動脈高圧症がある場合、出血が起こりやすくなります。したがって、肝素治療中にはPTTおよび凝固時間の監査を行い、正常値の1.5～2倍に保つ必要があります。出血が発生した場合は、肝素を直ちに中止し、等量の硫酸フィブリノゲンで肝素を中和します。出血が停止した後は、小量の肝素を再開します。

　　肝素の禁忌事項：2ヶ月以内に脳出血があった場合、肝機能または腎機能不全、出血性疾患、活動性消化性潰瘍、10日以内に大きな手術（特に脳内および眼科手術）が行われた場合（特に亜急性細菌性心内膜炎）。

　　妊娠中は高凝固状態であるため、肝素の用量が大きく、分娩時には薬を中止する必要があります。特に剖宮産を予定している場合、手術前48～72時間までに薬を使用している場合、出血リスクが高くなります。産後は大きな切開がない場合、子宮収縮が良好であれば、最初は数時間後から肝素を抗凝固剤として使用できますが、産後1～2日間はより安全です。一般的には、産後4～6週間にワーファリンまたはダフコウモリを使用します。

　　(2)ビタミンK拮抗剤：常用の経口抗凝固剤であり、ビタミンKに依存する凝固因子を抑制します。現在、中国で最も常用されているのはアセトサルicyanide（新抗凝）錠で、効果が早く、経口後36～48時間で効果が最大に達します。初回投与量は2～4mg、維持量は1～2mg/日です。また、ダフコウモリやダフコウモリエステル（新ダフコウモリ）も使用できます。初回投与量はいずれも200mgで、次の日に100mgを経口し、その後は1日25～75mgで維持します。ワーファリンは初回投与量が15～20mg、次の日に5～10mgで、維持量は1日2.5～5mgです。上記の経口抗凝固剤の維持量は、凝血因子活性に基づいて調節され、20％～30％に保たれます。ダフコウモリ、ダフコウモリエステル（新ダフコウモリ）およびワーファリンは、治療効果を発揮するには一定の時間が必要であり、したがって、肝素を数日間合用し、経口抗凝固剤の効果が得られるまで肝素は使用を継続します。一般的には、経口抗凝固剤は3ヶ月間継続されます。以降の服用は、栓塞リスク因子の存在状況と継続的な抗凝固治療のリスクを評価して決定されます。

　　妊娠6～11週にワーファリンを使用すると「特発性の胎児変異」が引き起こされる可能性があります。これには、鼻骨の発達不良、骨化不全、中枢神経系の異常、胎児および新生児の出血および奇形が含まれます。妊娠中のどんな時期でも、この薬を使用すると新生児の出血が引き起こされる可能性があります。この薬は、出産後にのみ投与されます。妊娠中にダントリルを使用しても、胎児の出血が引き起こされる可能性があり、使用を避けるべきです。

　　3.繊維蛋白溶解剤：

　　繊維蛋白溶解剤は溶栓治療です。近年の主要な進歩である溶栓治療は、肺動脈内の血栓を溶解し、肺組織の血流灌流を改善し、肺循環の抵抗と肺動脈圧を低下させ、右心機能を改善します。深部静脈血栓も溶解し、栓子の源を減少させ、PEの再発を減少させ、生活の質と遠期の予後を改善します。したがって、現在の治療では首选方法となっています。通常、血栓症の後5日以内に繊維蛋白溶解剤を治療し、効果が良いです。特に急性巨大肺血栓症に適用され、その場合は肝素と同時使用もできます。肝素の治療が終了した後に肝素を使用することもできます。一般的な薬物には、链激酶(SK)、尿激酶(UK)、組織型アテプターゼ（纤溶酶原活性化剤）などがあります。

　　(1)尿激酶の負荷量は4400U/kg、10分間静注し、その後2200U/(kg・時間)で12時間連続静脈点滴します。または2時間溶栓プランを検討できます：2万U/kgで2時間連続静脈点滴します。

　　(2)链激酶の負荷量は25万U、30分間静注し、その後10万U/hで24時間連続静脈点滴します。链激酶には抗原性があり、そのため使用前にベンゼラミンまたはデセミソンを筋注してアレルギー反応を防ぎます。

　　(3)アテプターゼ（rt-PA）：50～100mgを約2時間連続静脈点滴します。尿激酶、链激酶の溶栓中は肝素と同時使用しないでください。アテプターゼ（rt-PA）の溶栓時の肝素の使用中止について特別な要件はありません。

　　フランスのMeneveauらは、43例の急性大面積のPE患者に2時間以内にSK150万Uを静脈注入し、その後1000U/hで持続静脈点滴し、部分凝血活酶時間（APTT）を正常対照値の2～3倍に維持しました。5日後、6ヶ月間の経口抗凝固剤を変更し、効果が著しいとされました。この治療法は、急性大面積のPEの治療に一般的に用いられます。

　　UKは正常な人間の尿を濾過して得られ、抗原性がなく、中国では多く使用されています。一般的には2万U/kg、約2時間で静脈注入し、その後肝素を続け、さらに華法リンを経口投与し、PTを正常対照値の1.5～2.5倍に維持し、少なくとも4～6ヶ月間続けます。

　　アテプターゼ（rt-PA）は第2世代の選択的溶栓薬であり、推奨用量は50～100mg、約2時間で静脈点滴が完了します。Jezekは比較研究で、アテプターゼ（rt-PA）が2時間以内にSKまたはUKよりも12～24時間以内に血流動態の乱れと右心機能を改善するのが早いことを発見しました。これは特に重篤な患者にとって重要です。しかし、その欠点は高価であり、現在では普及が難しいです。

　　溶栓療法が終了した後は、24時間ごとに凝血酶原時間（PT）または活性化部分凝血激酶時間（APTT）を測定し、その値が正常値の2倍以下になると、標準的な肝素療法を再開する必要があります。溶栓後は、臨床および関連する補助検査の状況を動的に観察し、溶栓療法の効果を評価する必要があります。

　　溶栓後の抗凝固療法と単独の抗凝固療法の効果について、近年多くの学者が研究を行っています。Konstantinidesらは、重症の血流動態的障害がない巨大な肺塞栓症の患者719例を選定し、2つのグループに分けました。1つのグループは診断後の24時間以内に溶栓を行い、その後肝素抗凝固を行い、もう1つのグループは単独の肝素抗凝固を行いました。結果、治療開始から第1～30日までの死亡率は溶栓群が4.7％で、未溶栓群（11.1％）よりも明らかに低く、塞栓再発率も溶栓群が7.7％、未溶栓群が18.7％で、溶栓後の抗凝固療法が単独の抗凝固療法よりも優れていることを示しています。

　　溶栓療法の絶対禁忌症には、活動性の胃腸出血、2ヶ月以内の頭蓋内出血、頭蓋や脊椎の手術後などがあります。相対禁忌症には、10日以内の大規模な外科手術、出産、最近の重篤な胃腸出血、肝臓や腎臓機能不全、重篤な外傷、高血圧Ⅲ期および出血性疾患などがあります。

　　4.外科治療：

　　(1)肺塞栓摘出手術：報告によると死亡率が65％～70％に達しますが、この手術は一部の患者の命を救うことができます。しかし、この手術は以下の指征を厳しく守る必要があります：①肺動脈造影により肺血管の50％以上が塞栓で閉塞されていることが確認され、塞栓が主肺動脈または左、右肺動脈に位置している；②抗凝固療法および（または）溶栓療法が失敗した場合または禁忌症がある場合；③治療を受けた後でも重篤な低酸素血症、ショック、腎臓、脳の損傷が続いている場合。

　　(2)下腔静脈塞栓術：主に塞栓の再発を予防し、肺血管床に危険を及ぼすことを目的としています。方法としては手術用の挟持具、傘状装置、網戸法、折り畳み術などがあります。下腔静脈塞栓術後、側枝循環血管の径が大きくなる可能性があり、塞栓は側枝循環を通じて肺動脈に到達し、塞栓器材の局所でも血栓が形成される可能性があります。したがって、術後も抗凝固療法を継続する必要があります。