النساء الحوامل مع انسداد الرئة

　　1. مصادر القمم
　　(1الجلطات: الجلطة هي أكثر أنواع الجلطات التي تحدث في الرئة، والجلطة التي تسبب انسداد الرئة (PE) تُسمى أيضًا انسداد الرئة بالجلطة.70％～95％ تأتي من الجلطات العميقة في الأوردة السفلية الداخلية.90％～95، مثل وريدات الصدر، البطن والفخذ. عند إجراء العمليات الجراحية للصدر والبطن والفخذ، يحدث DVT بنسبة عالية بين المرضى المصابين بمشاكل في الدماغ أو نوبة قلبية حادة. غالبًا ما تكون الجلطات الناتجة عن الجلطات العميقة في الأوردة السفلية الداخلية، وفقًا لتقارير الأدب،24يوم48h يمكن تكون الجلطات في وريد الظنبلة الصغيرة للساق الداخلية، ولكن يمكن أن تختفي معظمها بعد النشاط، في هذا المكان5% إلى20% يمكن أن تتمدد إلى الأوردة العميقة العالية، ويمكن أن3% إلى10منها في اليوم التالي للجراحة4يوم20% يمكن أن يسبب PTE في غضون 0 يوم.10% هي مصدر مهم للPTE عند النساء، وغالبًا ما تحدث بسبب العمليات الجراحية الجنسية أو الأمراض البولية pelvic. القليل جدًا من الجلطات تأتي من القلب الأيمن أو القلب الأيمن. بالإضافة إلى ذلك، يجب الانتباه إلى أن التهاب الأوردة السطحية للساقين لا يمكن أن يسبب PTE مباشرة، لكن بعضها20% لها علاقة مباشرة بالDVT.
　　(2غيرها من القمم: مثل قمم الدهون، قمم الهواء، السائل المنوي، النخاع العظمي، الطفيليات، طبقة الغشاء المخاطي للرحم، السرطان المتحرك، قمم البكتيريا، والنواتج الزائدة القلبية يمكن أن تسبب PE.
　　2.شروط تكون الجلطات الوريدية
　　(1الدم العكوس: هو الشروط الأكثر أهمية، يجعل العوامل التخثرية التي تكون قد تم تنشيطها ليست سهلة للغاية للتحكم فيها من قبل المواد المضادة للتخثر في الدورة الدموية، مما يفيد في تكوين البروتين الليفي، مما يساهم في حدوث الجلطات الدموية. يحدث غالبًا عند الأشخاص الكبار، المرضى الذين يضطرون إلى النوم على السرير لفترة طويلة، التهاب الأوردة السفلى، السمنة، الصدمة، الفشل القلبي الاحتقاني، والنساء الحوامل. وفقًا لمصادر بيانات مستشفى ووكسيا في بكين،40% من PE يحتوي على أنواع مختلفة من أمراض القلب، حيث يعتبر مرض القلب الروماتيزي الأكثر شيوعًا.
　　(2). إصابة جدار الوريد: مثل العمليات الجراحية، الأورام، الحروق، مرض السكري، إلخ، لأنه بعد إصابة النسيج، يسهل ظهور التركيزات النشطة من thrombinogen الداخلية والخارجية وتؤدي إلى تلف جدار الوريد.
　　(3). حالة التجلط العالي: تظهر في الأورام، فرط كثافة الدم الحقيقي، فقر الدم الناجم عن فقر الدم الناتج عن التدمير الشديد، بعد استئصال الكبد مع تحلل الصفائح الدموية، مرض الكيسان، استخدام حبوب منع الحمل بوتيرة عالية، إلخ. وفقًا لتقارير الأدبيات الأجنبية، يعتبر سرطان البنكرياس لهيئة DVT أعلى من أي نوع من السرطان الآخر، لذلك يمكن أن يصبح DVT علامة مبكرة لسرطان الخلايا السرطانية.
　　كل مرض أو حالة مرضية يمكن أن يسبب هذه الظروف والظروف، فإنه يحتوي على خطر تكون الجلطات الدموية، ويصبح مكانًا للجسم الغريب.

　　بسبب أن انسداد الرئة يمكن أن يؤدي إلى انقطاع تدفق الدم إلى البويبولات، يمكن أن يسبب ضيق التنفس وARDs (متلازمة الالتهاب الرئوي الحاد). هي حالة خطيرة تهدد حياة النساء، يجب تشخيصها في أسرع وقت ممكن وتلقي العلاج في أقرب وقت.

　　). اعتمادًا على حجم الجسم الغريب وحجم انسداد الشريان الرئوي، يمكن أن تكون الأعراض كالتالي:

　　1). لا توجد أعراض محددة، عادةً ما تكون الأعراض الرئيسية هي بدء المرض بشكل مفاجئ، سلسلة من أعراض نقص الأكسجين في الدم إلى الدماغ:

　　(1). بدأ المرض بشكل مفاجئ، يعاني المريض من فشل غير محدد السبب، يصبح لونه فاتحًا، يبدأ في التعرق البارد، يصبح ضعيفًا. يعاني من ضيق التنفس المفاجئ:82%، الألم في الصدر يشغل49%، السعال يشغل20%، الإغماء14%، نزيف بالسعال7%.

　　(2). أعراض نقص الأكسجين في الدم إلى الدماغ: تشعر المريض بالقلق الشديد، الخوف، اللامبالاة، التعب، الغثيان، الشلل والغيبوبة.

　　(3). الألم الحاد: ألم الصدر، ألم الكتف، ألم الرقبة، ألم في منطقة القلب الأمامية والبطن العلوي.

　　2). يمكن أن يحدث انسداد شريان كبير يؤدي إلى أعراض فشل القلب الأيمن الحاد، حتى الموت المفاجئ:

　　(1) الأعراض الرئيسية للجهاز القلبي الوعائي تشمل التسرع القلبي، حتى رنين السكون في الدورة الدموية، ارتفاع في الصوت الثاني للشريان الرئوي، انقسام الصوت الثاني في صمام القلب الأيسر والشريان الرئوي، انخفاض ضغط الدم، الأحمرار، ارتفاع ضغط الوريد الوسطي، تمدد الوريد الشوكي، تمدد الكبد.

　　(2) الأعراض الرئيسية للرئة تشمل التنفس السريع، الطنين الرطب، صوت الالتصاق، صوت السعال والشحوم.

　　(3) تخطيط القلب يظهر انحراف القطب الأيمن، انعكاس T وتوقف الإرسال في الفرع الأيمن.

　　(4) تحليل الدم الغازي يحتوي على PaO2و PaCO2كلها ناتجة عن انخفاض.

　　(5) الأشعة السينية للصدر تظهر انسداد رئوي حاد أو نوبة قلبية رئوية، غالبًا في12يوم36ظهر في h.

　　1. الفحص المبكر:

　　عادةً يتم اكتشاف تكونة الجلطات الوريدية العميقة في الساقين عن طريق الفحص السريري الدقيق،80% المرضى يمكنهم منع حدوث انسداد الرئة. يمكن اتخاذ التدابير التالية للوقاية من تكونة الجلطات الوريدية:

　　(1، يجب أن تكون العمليات الجراحية القيصرية أو الجراحة الصعبة دقيقة ومتأنية، لخفض تلف الأنسجة، وينبغي تجنب تلف الأوعية الدموية لمنع تكون الجلطات.

　　(2، تشجيع المرضى على التقلب والانحناء في الساقين بعد الولادة أو الجراحة، وتوجيه المرضى للانزلاق إلى السرير في وقت مبكر، لتحفيز عودة تدفق الدم، وتعزيز تدفق الدم.

　　(3، في الحاجة إلى تطبيق علاج وقائي ضد التجلط.

　　2.وقاية التجلط بالأدوية

　　(1) يمكن أن يكون استخدام هيدروكورتيزون يومياً لمنع حدوث DVT بعد الجراحة.

　　(2) مضادات التجلط: مثل أكينوكومارول (أكينوكومارول، سينفروم)、وارفارين (بنزويل بنزوات، وارفارين) تستخدم غالباً للأشخاص الذين لديهم تاريخ من انسداد الأوردة العميقة، أو التهاب الأوردة الشرجية الشديد، للوقاية من التجلط.

　　(3) مضادات الصفائح الدموية: دوكسازوسين، تؤخذ يومياً100mg تؤخذ عن طريق الفم، يمكن منع تجمع وتآكل الصفائح الدموية. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل الأسبرين الصغير (0.3g تؤخذ عن طريق الفم كل يوم،3يوم1.2g) يمكن استخدام الأندروجين المشتق من الأفيون، مثل الأندروجين المشتق من الأفيون، لمنع نشاط بروتينات مضادة للتمزق A2، لخفض تكون الجلطات الوريدية.

　　المشروعات التي يجب إجراؤها تشمل:
　　1.فحص الدم العادي والتحليل الكيميائي:عند وجود انسداد رئوي، يمكن أن يزيد عدد خلايا الدم البيضاء والسريعة.

　　2.مركبات بروتينات فيبرين القابلة للذوبان (SFC)، مركبات تفتيت فيبرين (FDP) وD-ثنائي聚体 SFC:يشير إلى وجود بروتينات مضادة للتمزق، FDP يشير إلى نشاط البروتين النافذ، ويكون معدل الإيجابية في PTE55% إلى75، عندما يكون كلاهما إيجابياً، يكون ذلك مفيداً في تشخيص PTE.

　　3.تحليل الأكسجين الدموي والوظيفة الرئوية:

　　(1) عند التنفس الجوي، حوالي85% من مرضى PTE يظهر PaO2أقل من 10.7كباء (8) 0mmHg)، يمكن أن يشير إلى شدة انسداد الدماغ.

　　(2) فرق ضغط الأكسجين في الهواء الرئوي (PaO-aDO2) قياس، أكثر من PaO2) أكثر أهمية، لأن المرضى غالباً ما يكونون في حالة تنفس زائدة بعد انسداد الدماغ، لذا PaCO2ينخفض، ضغط الأكسجين في الهواء الرئوي (PaO2) يزيد، PA-aDO2يجب أن تزيد بشكل واضح.

　　(3) هواء الفجوة الفارغة/كمية الهواء التي تتنفسها (VD/VT) يزيد عند انسداد الأوعية الدموية، عندما يكون هناك عائق أو انسداد في التنفس، فإن النسبة>40% يشير إلى احتمال PTE، <40% ولا تظهر أي أعراض سريرية للإندماج يمكن استبعاد PTE.

　　4.فحص تخطيط كهف القلب:يظهر بشكل رئيسي كتمدد حاد في الطرف الأيمن للقلب وضغط الدم الشرياني الرئوي، مما يظهر انحراف الأوتار الكهفية بشكل كبير إلى اليمين، التحويل الزاوي إلى اليمين بشكل كبير، انسداد الأوتار الأيمنة، ووجود نمط SⅠQⅢTⅢ المميز (S波 عميق في الدائرة الأولى، Q波 واضح في الدائرة الثالثة وتحويل T波)، وفي بعض الأحيان يظهر P波 الرئة أو-أعراض انسداد الدماغ القلبية الناتجة عن انسداد الشريان التاجي، مثل ارتفاع أو انخفاض غير طبيعي لخط ST، هذه التغييرات غالباً ما تظهر بعد بداية المرض5يوم24ساعات تظهر، معظمها في غضون أيام أو2يوم3بعد أسبوع يعود إلى الظهور، فقط2640% من المرضى يعانون من تغييرات في تخطيط كهف القلب المذكور، معظم المرضى لديهم تخطيط كهف قلب طبيعي أو تغييرات غير محددة، لذا لا يمكن استبعاد المرض من خلال تخطيط كهف القلب الطبيعي، بالإضافة إلى أن تخطيط كهف القلب يمكن أن يكون وسيلة لتشخيص الفرق بين انسداد الأوعية القلبية الحاد.

　　5،مظاهر الأبقية السينية:}،بسبب تنوع التغيرات المرضية للإصابة بالصمام الأبقي،فإن التغيرات السينية متعددة أيضًا،لذلك يجب على المرضى المشتبه في إصابتهم بالإصابة بالصمام الأبقي إجراء فحوصات سينية للصدر بشكل متكرر،9،أكثر من 0% من المرضى يظهر لديهم تغييرات غير طبيعية،وقد لا يمكن استبعاد الإصابة بالصمام الأبقي حتى لو كانت طبيعية.

　　6،تصوير الأبقية السينية والتنفس/،تصوير الأبقية السينية:هي وسيلة لتشخيص الإصابة بالصمام الأبقي التي يتم تقديرها حاليًا،وتمثل الصور السينية التقليدية للإصابة بالصمام الأبقي هي ظهور ثقوب في الصور السينية،وتمثل الصور السينية للتنفس هو توزيع الغازات المشعة التي يتم استنشاقها مع الهواء في الرئة،في الآونة الأخيرة،تمت دراسة متعددة المراكز في الولايات المتحدة على عينة عشوائية من مجموعة من المرضى المشتبه في إصابتهم بالإصابة بالصمام الأبقي لتقدير حساسية وتأثيرها في تشخيص الإصابة بالصمام الأبقي،المعروف بدراسة PIOPED،مقارنةً بصورة الأبقية السينية،تم العثور على حساسية التشخيص92،النسبة المئوية87،لكن هناك4% إلى5،النسبة المئوية،لكن يمكن أن تكون هناك إيجابيات زائدة في تشخيص الشخص السليم،لذلك يجب أن يتم تصوير الأبقية السينية لتحديد الشخص الذي لا يمكن تحديد الإصابة بالصمام الأبقي.

　　7،التصوير بالرنين المغناطيسي بالدقة العالية:،التصوير بالرنين المغناطيسي بالدقة العالية هو وسيلة جديدة لتشخيص الإصابة بالصمام الأبقي،وتمثل الظواهر المباشرة بالشكل الشمسي أو الدائري للحجب الكامل والطريق الدائري،وتمثل الظواهر غير المباشرة بالتمدد في الأبقية السينية والأبقية الأبقية والأبقية الأبقية،وتبين أن النسبة الإيجابية لتشخيص الإصابة بالصمام الأبقي في مستوى الأبقية السينية وأعلى هي96،النسبة المئوية،لكن يمكن أن تظهر إيجابيات زائدة في تشخيص الإصابة بالصمام الأبقي في مستوى السوق

　　8،تصوير الأبقية السينية (CPA):،تصوير الأوعية الدموية الرئوية الإنتقائية هو أفضل طريقة لتشخيص الإصابة بالصمام الأبقي حاليًا،والنسبة الإيجابية تصل إلى85% إلى9،النسبة المئوية،يمكن تحديد مكان الانسداد والمساحة،وإذا تم دعمها بتصوير مكبّر وأخذ صورة على الجانب،حتى يمكن عرض قطر 0.5مللي미تر من الجسم الغريب في الأوعية الدموية،عندما يحدث انسداد72في الساعات،يكون CPA في تشخيص الإصابة بالصمام الأبقي حساسًا وذو دقة عالية،وغالبًا ما لا يحدث خطأ في التشخيص،وعدد الإيجابيات الزائدة قليل،وتكون نسبة الخطأ6،النسبة المئوية،بعض الأحيان قد لا يمكن اكتشاف الجسم الغريب الصغير،لذلك يمكن أن تظهر صورة إشعاعية إيجابية للتصفية. بينما تكون صورة الأبقية السينية سالبة،و تعتبر صورة الأبقية السينية دليلًا لتشخيص الإصابة بالصمام الأبقي،مظاهر الأبقية السينية: يجب أن تكون هناك ثقوب في الأبقية السينية أو انقسام في الأوعية،ومظاهر أخرى مثل تقليل الأوعية في الرئة أو بطء تدفق الدم أو تقليل كمية الدم.

　　9،تصوير الأوعية بالsubtractive angiography (DSA):يمكن لهذه الطريقة تقليل تركيز الايوغراف،و كمية الاستخدام،و تأثيره الجانبي،وعدم وجود مضاعفات أو وفيات،وتماثلها مع الصور السينية83.5،النسبة المئوية،تستخدم هذه الطريقة لصور من المرضى الذين يشتبه في وجود إصابة أو لمن يُتوقع وجود انسداد في فروع الشريان الأبقي الرئيسية،خاصةً في المرضى المصابين بمرض الشعب الهوائية الربووي أو الذين لا يمكنهم تحمل تصوير الأوعية الأبقية،وتماثل مظاهرها السينية لتصوير الأوعية.

　　10،تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA):،مقارنةً بـ CPA التقليدية،تم العثور على أن حساسيتها75،النسبة المئوية95،النسبة المئوية،ومع أن تكلفة MRA أقل من CPA التقليدية،إلا أن MRA تجنب الإشعاع الإيوني،و تجنب مركبات الايوغراف التي قد تسبب التسمم الكلوي،و يسهل تطبيقها بشكل أكثر أمانًا،لذلك يُعتبر وسيلة قابلة للتحقيق لتحديد الإصابة بمرض السكري،لكن تكلفته مرتفعة جدًا.

　　11.سونوگرافی قلب:}}شامل سونوگرافی معمولی از سینه (TTE) و سونوگرافی از طریق مری (TEE) و غیره است که در تشخیص PE در سال‌های اخیر نقش مهمی را ایفا کرده‌اند. TTE می‌تواند انسداد ریه‌های اصلی و شاخه‌های آن را نشان دهد، علامت‌های غیرمستقیم شامل بزرگ شدن قلب راست، اختلال در حرکت دیوار قلب، بازگشت دریچه تری کوسپی، فشار خون ریوی بالا و غیره را نشان دهد.

　　12.D-دوپلومر(D-dimer):وقتی که لخته‌ها تشکیل می‌شوند، D-افزایش غلظت دوپلومر، یک روش تشخیصی با پتانسیل بالاست. با D-دوپلومر>500μg/L به عنوان معیار تشخیص، حساسیت آن فقط35.2%، بنابراین این روش نمی‌تواند برای تشخیص بیماری‌های خونی خونی استفاده شود، بلکه فقط می‌تواند این نوع بیماری‌ها را منتفی کند.

　　در صورت شبه‌بیماری انسداد ریه، باید رادیوگرافی قفسه سینه، الکتrokardiogram، تحلیل گاز خون و غیره را انجام داد، اما تشخیص به اسکن پمپانگ یا آنژیوگرافی ریه وابسته است.

　　اصل رژیم غذایی برای بیماران با انسداد ریه در دوران بارداری:

　　رژیم غذایی باید سبک باشد، غذاهای پرچرب، پر کلسترول، پرشکر و غذاهای تحریک‌کننده را کمتر مصرف کنید، غذاهای نانو و سبزیجات و میوه‌ها را بیشتر مصرف کنید.

　　برای کاهش فشار خون و چربی خون، توصیه ویژه به قارچ، پیاز، پیاز، سیر، کرفس، جلبک، زردچوبه، ذرت، محصولات سویا، میوه‌های انگور، لیمو، سیب و غیره می‌شود.

　　رژیم غذایی روزانه، به عنوان یک راهنما ارائه می‌شود:

　　صبحانه: شیر جوی دوسر با شیر1کوبه، تخم‌مرغ پخته1عدد، خمیر آب1عدد؛

　　ناهار: برنج2دو، مرغ با استخوان‌های کدو، لوبیا پودر، کدو سبز، سیر با کدو، سوپ قارچ و میگو

　　شب: جوی دوسر با ماهی1کاسه، نان نرم1کغ (آرد گندم)2قاشق‌قاشق، آرد سویا1قاشق‌قاشق، آرد荞麦1قاشق‌قاشق، کرفس هویج سرخ کرده با گوشت، کدو سبز و قارچ

　　1.علاج عمومی:

　　(1)باید بیمار به طور کامل دراز بستری باشد و اکسیژن خالص مصرف کند.

　　(2)قرار دادن لوله فشار مرکزی وريد مرکزی، اندازه‌گیری فشار وريد مرکزی، کنترل میزان و سرعت ورود مایعات به بدن، و همچنین می‌توان از این مسیر دارو تزریق کرد.

　　(3)کاهش درد: در صورت وجود درد قفسه سینه شدید، می‌توان از مورفین استفاده کرد.5يوم10mg، تزریق زیرپوستی، از استفاده در بیماران شوکه شده خودداری شود.

　　(4)مقابله با شوک: برای کاهش تحریک پذیری اعصاب واژگانی، جلوگیری از تشنج واژگانی رگ‌های قلبی و رگ‌های ریوی، می‌توان آتروپین 0. را داخل وريد تزریق کرد.5يوم1mg، همچنین می‌توان از آمینوپروپانول آمین (فنوتیلارینین) استفاده کرد. داروی معمول برای مقابله با شوک، دوپامینه است200mg به500ml مایع گلوکوز داخل وريد تزریق شود، سرعت شروع2.5μg/(kg·min)، سپس سرعت تزریق را تنظیم کنید تا فشار خون انقباضی در12.0kPa(90mmHg)[در10يوم25μg/(kg·min)]. گلوکوزامین می‌تواند به عنوان ماده اصلی برای افزایش حجم خون استفاده شود، و همچنین دارای اثر ضد انعقاد، افزایش حل شدن تپه‌ها و کاهش فعالیت پلاکت‌ها است.

　　(5استفاده از داروهای ضد تشنج: می‌توان از داروهای آمینوفیلین استفاده کرد.

　　2.علاج دارویی:

　　علاج ضد انعقاد هپارين (هپارين) داروی ضد انعقاد اولویت دار در دوران بارداری است. وزن مولکولی4000～40000، هپارين از جفت عبور نمی‌کند، وارد شیر نمی‌شود، برای جنین و نوزادان شیرخوار که از شیر مادر تغذیه می‌کنند، ایمن است، باعث افزایش میزان سقط جنین، زودرسگی تولد و مرگ نوزادان نارس نمی‌شود.

　　(1استخدام هپارين: ①حقن متواصل داخل وريد: مناسب برای انسداد ریه بزرگ، اولین بار استفاده از مقدار زیاد هپارين10000～20000U) عبر الوريد، مما يمنع خلايا الدم الحمراء من الالتصاق بالجسم الأصلي.2يوم4ساعة بعد بداية العلاج القياسي، يتم إدخال1000U، بقيادة مضخة التدفق. الكمية اليومية الإجمالية25000U.4ساعة(5000U هيبارين) أو كل6ساعة(7500U هيبارين) تُعطى عبر الوريد هيبارين1مرة. الكمية اليومية الإجمالية36000U. ③ حقن تحت الجلد متقطعة: كل4ساعة(5000U) أو8ساعة(10000U) أو12ساعة(20000U) حقن تحت الجلد1مرة هيبارين. يجب تجنب الحقن العضلي، لمنع حدوث كيس الدم.

　　هيبارين يستخدم عادة9يوم10يومًا، عندما يختفي خطر الإندفاع، ويمكن تحريك المريض، ولم يحدث أي أعراض PTE، يمكن استخدام الأقراص المضادة للتجلط بكمية كبيرة، وعندما يبدأ الأقراص المضادة للتجلط في العمل، يمكن إيقاف هيبارين.

　　هيبارين كالسيوم (هيبارين منخفض الم分子ية، LMWH) هو دواء مضاد للتجلط جديد، وتم الإبلاغ عن استخدامه أيضًا لعلاج PE في الأدبيات مؤخرًا. Simoneau وآخرون قسموا المرضى الذين لم يتلقوا العلاج بالذوبان الكامل612المرضى الذين يعانون من PE الحاد يُقسمون عشوائيًا إلى مجموعتين: مجموعة الهيبارين العادية عبر الوريد والمجموعة LMWH تحت الجلد.8بعد2المجموعات2.9% و30.0،9يومًا7.1% و5.9، مما يعني أن فعالية LMWH جيدة، ولكن هناك فرق استatistical. يمكن حقن LMWH تحت الجلد، ولا يتطلب مراقبة مختبر، لذلك يمكن استخدامه بشكل أكثر راحة.

　　النزيف هو المضاعفات الرئيسية لهيبارين، أما مواقع النزيف الشائعة فهي في مكان إدخال السكين، ومن ثم المعدة والأمعاء، المساحة تحت الجلد أو في الدماغ.14.7كباء (110ممي (أو ضغط الدم الشرياني الرئوي الشديد، مما يؤدي إلى نزيف بسهولة. لذلك، عند استخدام هيبارين للعلاج، يجب القيام بمراقبة PTT ووقت التجلط، والحفاظ عليها عند مستوى القيمة الطبيعية1.5يوم2ضعف. عند حدوث نزيف، يجب إيقاف استخدام هيبارين فورًا، واستخدام بروتامين سلفات الصوديوم بكمية متساوية لمضاد هيبارين. بعد توقف النزيف، يمكن استخدام كمية صغيرة من هيبارين للعلاج.

　　موانع هيبارين:2الشهر إذا كان هناك نزيف دماغي، وعدم كفاية الكبد والكلى، أو وجود أمراض نزيفية، أو أمراض قرحة المعدة والأمعاء الحادة،10يومًا قد تم إجراء عملية كبيرة (خاصة الجراحة في الدماغ والجراحة العينية) وendothrombosis subacute بكتيرية في内膜 القلب.

　　النساء الحوامل بسبب الحالة الليفية، يتم تناول كمية كبيرة من هيبارين، يجب التوقف عن تناول الدواء عند الولادة، خاصة أولئك الذين يخططون لعمل cesarean section، إذا كان قبل48يوم72ساعة مازالت تستخدم الدواء، خطر النزيف كبير. إذا لم يكن هناك جروح كبيرة بعد الولادة، والرحم يتقلص بشكل جيد، يمكن استخدام هيبارين للتجلط في الساعات الأولى بعد الولادة، بعد1يوم2يومًا أكثر أمانًا في تناول الدواء. في العادة بعد الولادة4يوم6الاسبوعي 华法林 أو ديفينول.

　　(2مضادات فيتامين ك: هي الأقراص المضادة للتجلط الشائعة، والتي يمكن أن تمنع العوامل التجلط التي تعتمد على فيتامين ك. في الوقت الحالي، الأكثر شيوعًا في الصين هو كاربونومات الصوديوم (نيو أنتيكواغول) أقراص، حيث تكون فعالة بسرعة، بعد تناولها36يوم48ساعة وصولًا إلى ذروة، كمية الأقراص الأولى2يوم4مغ، كمية الحفاظ على1يوم2مغ/يومًا. يمكن أيضًا استخدام ديفينول أو ديفينول إيثيل (ديفينول جديد)، كمية الأقراص الأولى200 مغ، في اليوم التالي100 مغ بقرص، وبعد ذلك كل يوم25يوم75مغ للحفاظ على15يوم20 مغ، في اليوم التالي5يوم10مغ، كمية الحفاظ على اليوم2.5يوم5مغ. كمية الحفاظ على الأقراص المضادة للتجلط الداخلية تختلف بناءً على نشاط البروتروبين، مما يبقيها في20％～30％。双香豆素、双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。

　　华法林在妊娠6يوم11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有：鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形。孕期任何时间用药均可引起新生儿出血，此药仅在产后给予。孕期使用双香豆素亦可引起胎儿出血，不宜应用。

　　3.纤维蛋白溶解剂：

　　纤维蛋白溶解剂即溶栓治疗。溶栓治疗PE是近年来的主要进展，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统的血栓，还可减少栓子来源，减少PE复发，改善生活质量和远期预后，故已成为目前治疗的首选方法。一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型阿替普酶(纤溶酶原激活剂)等。

　　(1)尿激酶负荷量4400U/kg，静注10min，随后以2200U/(kg·h)持续静滴12h;另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静滴2h。

　　(2)链激酶负荷量25万U，静注30min，随后以10万U/h持续静滴24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

　　(3)阿替普酶(rt-PA)：50～100mg持续静滴2h。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以阿替普酶(rt-PA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。

　　法国Meneveau等人对43例急性大面积PE患者2h内静脉输入SKl50万U，然后续以持续静脉点滴肝素1000U/h，使部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常对照值的2يوم3倍，5天后改为口服抗凝剂6个月，疗效颇著，此方案可常规用于治疗急性大面积PE。

　　UK是由正常人尿净化而得，无抗原性，中国应用较多，一般主张2万U/kg，2h左右静脉输入，然后续以肝素，再续以口服华法林，维持PT为正常对照值的1.5يوم2.5倍，至少4يوم6个月。

　　阿替普酶(rt-PA)是第2代选择性溶栓药，推荐用法为50～100mg،2h左右静脉点滴完毕。Jezek在对比研究中发现，阿替普酶(rt-PA) في2ساعة12يوم24ساعة

　　ساعة بعد انتهاء العلاج بالذوبان، يجب أن يتم تحسين اضطرابات الديناميكية الدموية والوظيفة القلبية اليمنى بشكل أسرع، وهو أمر مهم جدًا لبعض المرضى الحرجة. من النقاط السلبية، هو تكلفة عالية، ومن الصعب التطبيق على نطاق واسع في الوقت الحالي.24ساعة1مرة واحدة من وقت قياس الوقت المضاد للتجلط أو وقت التفاعل الجزئي للأنزيم الوقت المضاد للتجلط، عندما يكون مستوى هذا المستوى أقل من القيمة الطبيعية2مرة، يجب أن تبدأ العلاج بالهيبارين بشكل منتظم.

　　فيما يتعلق بالعلاج المضاد للتجلط بعد الذوبان و العلاج المضاد للتجلط البسيط، قام بعض الباحثين أيضًا بدراسة في السنوات الأخيرة. اختار Konstantinides وآخرون مرضى PE الكبيرة الذين ليس لديهم اضطرابات ديناميكية هematicة شديدة719عدد2مجموعة1مجموعة24ساعة داخل1مجموعة1يوم3معدل الوفاة خلال4.7%، وهو أقل بكثير من مجموعة غير الذوبان (11.1%)، معدل تكرار انسداد الدم في مجموعة الذوبان ومجموعة غير الذوبان هو7.7% و18.7%، مما يشير إلى أن العلاج المضاد للتجلط يفضل العلاج المضاد للتجلط البسيط.

　　الموانع الدائمة للعلاج بالذوبان تشمل نزيف الجهاز الهضمي النشط،2يوم من النزيف الدماغي، بعد جراحة الجمجمة والعمود الفقري، وما إلى ذلك. الموانع النسبية تشمل10يوم من العمليات الجراحية الكبيرة، الولادة، نزيف الجهاز الهضمي الحاد في الآونة الأخيرة، فشل الكبد والكلى، إصابات خطيرة، ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة وأمراض النزيف.

　　4. العلاج الجراحي:

　　(1) استئصال الجسم الوردي: وفقًا للتقارير، معدل الوفاة يصل إلى65% إلى70%. ولكن يمكن أن تنقذ حياة بعض المرضى من هذه الجراحة، يجب أن يتم التحكم في مؤشرات الجراحة بشكل صارم: ① تصوير الأوعية الرئوية يظهر أن الأوعية الرئوية50% أو أعلى من انسداد، الجسم الوردي يقع في الشريان الأورتي أو الشريان الأيسر أو الأيمن؛ ② فشل العلاج المضاد للتجلط أو العلاج بالذوبان أو وجود موانع؛ ③ بعد العلاج، يظل المريض في حالة انخفاض شديد في الأكسجين، الصدمة، تلف الكلى والدماغ.

　　(2جراحة قطع الوريد الصافي: وهي تهدف إلى منع تكرار انسداد الدم، مما قد يهدد رقعة الأوعية الدموية الرئوية. تشمل الطرق الجراحة باستخدام القاطع، الجهاز الشبكي الشبيه بالقبة، طريقة الشبكة، والجراحة بالطي، وما إلى ذلك. بعد جراحة قطع الوريد الصافي، قد يزداد قطر الأوعية الدموية الثانوية، ويمكن للجسم أن يدخل الجسم الوردي عبر الدورة الدموية الثانوية، ويمكن أن تشكل جلطات دموية محلية في الأدوات المضادة للانصباب، لذا يجب مواصلة العلاج المضاد للتجلط بعد الجراحة.