Embolia pulmonar na gravidez

　　1. Fonte de trombo
　　(1. Trombo: o trombo é o trombo mais comum na embolia pulmonar, e a embolia pulmonar (PE) causada por trombo também é conhecida como tromboembolia pulmonar.70％～95％ é devido ao trombo venoso profundo (DVT) que se desloca e entra na artéria pulmonar e suas ramificações. A localização primária é a veia profunda das pernas inferiores, de acordo com relatórios da literatura,90％～95％， como a veia poplítea, a veia femoral profunda e a veia ilíaca externa. Durante cirurgias do tórax, abdômen e coxa, a taxa de ocorrência de DVT é alta em pacientes com acidentes vasculares cerebrais e infarto agudo do miocárdio. Durante ou após a cirurgia,24~48h dentro, pode-se formar trombo na veia peroneal da perna inferior, mas a maioria pode desaparecer após a atividade, onde5% ~20％ dos trombos podem se estender para veias profundas de alta posição, e3% ~10％ após a cirurgia4~20 dias dentro podem causar PTE.1％. A trombose venosa pélvica é uma importante fonte de PTE em mulheres, ocorrendo principalmente após cirurgias ginecológicas, doenças pélvicas e outras. Poucos trombos vêm do ventrículo direito ou átrio direito. Além disso, deve-se prestar atenção ao que, embora a flebite superficial das pernas inferiores não possa gerar diretamente a PTE,20% está diretamente relacionada com a DVT.
　　(2. Outros trombos: como trombos de gordura, ar, líquido amniótico, medula óssea, parasitas, tecido placentário, câncer metastático, trombo bacteriano, massa cardíaca ectópica, etc., podem causar a embolia pulmonar (PE).
　　2. Condições para a formação de trombose venosa
　　(1A estagnação do sangue: é a condição mais importante, que torna os fatores de coagulação ativados difíceis de serem inibidos pelos agentes anticoagulantes circulantes, facilitando a formação de fibrina, promovendo a formação de trombo. Comum em pacientes idosos, que ficam na cama por longos períodos, varizes das pernas inferiores, obesidade, choque, insuficiência cardíaca congestiva, mulheres grávidas e outras. De acordo com os dados de casos do Hospital Union de Pequim,40% de PE têm várias naturezas de doenças cardíacas, das quais a cardiopatia reumática é a mais comum.
　　(2)Danos na parede vascular venosa: como cirurgia, tumor, queimadura, diabetes, etc., devido à fácil formação de enzimas de coagulação endógenas e exógenas após lesão tecidual, que podem causar danos à parede vascular.
　　(3)Estado de hipercoagulação: observado em tumores, eritrosemia verdadeira, anemia hemolítica grave, pós-esplenectomia com lise de plaquetas, homocistinúria (homocistinuria), contraceptivos orais, etc. Relatados em literaturas estrangeiras, o câncer de pâncreas tem a maior taxa de ocorrência de DVT, portanto, a DVT pode ser um sinal precursor de tumores malignos. Relatórios de exames laboratoriais mostram que nos pacientes com recorrência de DVT, há anormalidades no mecanismo de coagulação, como aumento da adesividade das plaquetas e redução da vida útil, aumento dos fatores V e VII, deficiência do fator anticoagulante III, anormalidades do fator de coagulação I, redução da ativador do plasminogênio nas células endoteliais das paredes venosas, aumento dos inibidores do plasminogênio e da plasmina, etc.
　　Quaisquer doenças e condições patológicas que possam gerar as condições mencionadas acima, ou seja, ameaçam o risco de formação de trombose e tornam-se fontes de tromboembolismo.

　　Devido ao interrupção do suprimento sanguíneo aos alvéolos pulmonares após a embolia pulmonar, pode causar dispnéia e诱发ARDS (síndrome de disfunção respiratória aguda). É uma doença grave que ameaça a vida das mulheres, deve ser diagnosticada e tratada o mais rápido possível.

　　.De acordo com o tamanho do coágulo e o grau de obstrução da artéria pulmonar, suas manifestações clínicas incluem:

　　1.Sem manifestações clínicas específicas, geralmente com início súbito, uma série de manifestações de hipoxia cerebral:

　　(1)A doença começa subitamente, os pacientes desenvolvem sintomas de síncope súbita, pele pálida, suor frio, fraqueza. Os que têm dificuldade respiratória súbita representam82%, dor no peito representa49%, tosse representa2%, síncope14%, tosse com hemoptise7%.

　　(2)Sintomas de hipoxia cerebral: ansiedade extrema, medo, apatia, fraqueza, náusea, convulsões e coma.

　　(3)Dor aguda: dor no peito, dor no ombro, dor no pescoço, dor no tórax anterior e dor abdominal superior.

　　2.A grande embolia arterial pode causar sintomas de insuficiência cardíaca direita aguda, até mesmo morte súbita:

　　(1)Sinais principais do sistema cardiovascular incluem taquicardia, até mesmo galope diastólico, aumento do segundo som da artéria pulmonar, split do segundo som da válvula aórtica e pulmonar, choque, cianose, aumento da pressão venosa central, distensão das veias jugulares, aumento do fígado.

　　(2)Sinais principais do pulmão incluem respiração rápida, roncos húmidos, ruídos de fricção pleural, ruídos de espirro e sinais de consolidação pulmonar.

　　(3)Eletrocardiograma com desvio de eixo direito, inversão de onda T e bloqueio de condução do ramo direito.

　　(4)Análise de gases sanguíneos com PaO2e PaCO2expressões baixas.

　　(5)Radiografia de tórax mostrando atelectasia congestiva ou infarto pulmonar, geralmente出现在12~36h aparecer.

　　1.Screening precoce:

　　Geralmente, através de exames clínicos detalhados, a formação de trombose venosa profunda na perna pode ser detectada precocemente:80% dos pacientes podem evitar a ocorrência de embolia pulmonar. Medidas para prevenir a formação de trombose venosa incluem:

　　(1)a cirurgia cesárea ou a cirurgia de parto difícil deve ser feita de forma gentil e detalhada, reduzindo o dano tecidual, especialmente prestando atenção para evitar lesões vasculares que possam induzir trombose. Durante o processo de parto, deve ser corrigida a desidratação, mantendo o equilíbrio hídrico e eletrolítico, prevenindo o aumento da coagulabilidade do sangue.}

　　(2)após o parto, após a cirurgia, encoraja-se os pacientes a se virarem e estenderem as pernas o mais possível, guia os pacientes a se levantarem cedo, promovendo o retorno do sangue e fortalecendo a circulação.

　　(3)é necessário aplicar a terapia preventiva anticoagulante.

　　2.Prevenção anticoagulante farmacológica

　　(1)a pequena dose de heparina pode prevenir eficazmente a tromboembolia pós-operatória.

　　(2)anticoagulantes orais: como acetonaftalona (acetonaftalona, sinfrom), warfarina (acetonaftalona, warfarina) são usados frequentemente em pacientes com história de DVT, varizes severas, para profilaxia anticoagulante.

　　(3)agentes antiplaquetários: dipyridamol, diariamente100mg por via oral, pode inibir a agregação e adesão de plaquetas. Agentes antiplaquetários, como a aspirina em doses baixas (0.3~1.2g), indometacina pode inibir a trombina A2, reduzindo a formação de tromboembolia.

　　os exames incluem:
　　1.Exames de sangue e bioquímica:quando há infarto pulmonar, o número de leucócitos no sangue e a velocidade de sedimentação do sangue podem aumentar.

　　2.Fibrina dissolúvel complexo (SFC), substrato de degradação da fibrina (FDP) e D-dimeros SFC:indica a produção recente de trombina, FDP indica a atividade da plasminogênio, a taxa positiva de PTE é55% ~75%, quando ambos são positivos, são favoráveis ao diagnóstico de PTE.

　　3.Análise de gases动脉血 e função pulmonar:

　　(1)ao ar, aproximadamente85%dos pacientes com PTE mostram PaO2abaixo de 10.7kPa(8)0mmHg), que pode indicar a gravidade da embolia.

　　(2)a diferença entre a pressão de oxigênio no ar alveolar (PaO-aDO2)medição, em comparação com a PaO2)é mais significativa, pois após a embolia, o paciente geralmente tem hiperventilação, portanto, a PaCO2aumento, a pressão de oxigênio no ar alveolar (PaO2)aumento, PA-aDO2deve aumentar significativamente.

　　(3)vôo de vácuo/volume de ar inspirado (VD/VT) aumenta durante a tromboembolia, quando o paciente não tem obstrução ou disfunção respiratória restritiva, a razão>40% sugere a possibilidade de PTE, <40% e sem manifestações clínicas de tromboembolia podem excluir a PTE.

　　4.Exame de ECG:principalmente caracterizada pela dilatação aguda do ventrículo direito e a hipertensão pulmonar, mostrando desvio elétrico significativo para a direita, translocação crônica, bloqueio de ramo direito, e apresentando padrão SⅠQⅢTⅢ típico (onda S profunda no canal I, onda Q significativa no canal III e onda T invertida), às vezes aparecem P-ondas pulmonares, ou P-ondas-manifestações de isquemia miocárdica devido ao reflexo coronário, como elevação ou queda anormal do segmento ST, essas mudanças são comuns após o início da doença5~24h surgem, a maioria dentro de alguns dias ou2~3semanas para se recuperar, apenas2640% dos pacientes apresentam essas mudanças no ECG, a maioria dos pacientes tem um ECG normal ou apenas mudanças não específicas, portanto, um ECG normal não pode excluir a doença, além disso, o exame de ECG também é usado como meio de diferenciação da miocardite aguda.

　　5. Manifestações radiográficas de tórax:Devido às variações patológicas da embolia pulmonar, suas manifestações radiográficas também são variadas, os pacientes suspeitos de embolia pulmonar devem fazer exames de radiografia de tórax contínuos90％ dos pacientes apresentam certas mudanças anormais, como mesmo que sejam normais, não podem ser excluídos a embolia pulmonar.

　　6. Imagem de perfusão pulmonar e ventilação pulmonar/Perfusão de imagem:é um método de diagnóstico de PE que é bastante recomendado atualmente, a imagem tipica de perfusão pulmonar de PE é a deficiência de perfusão distribuída segmentalmente, a imagem de ventilação pulmonar é o gás radioativo inalado distribuído ao longo do ar em todo o pulmão, recentemente, os EUA realizaram um estudo multicêntrico em um grupo de indivíduos suspeitos de PE através de amostragem aleatória, para estimar a sensibilidade e especificidade no diagnóstico de PE, chamado de estudo prospectivo de diagnóstico de PE (PIOPED), comparado com a angiografia pulmonar (CPA), descobriu-se que a sensibilidade do diagnóstico é92％, especificidade87％, mas ainda há4% ~5％ de PE subclínica. Portanto, pode ser usada como exame de rastreamento padrão para PE suspeito, mas para aqueles que são altamente suspeitos clinicamente e não podem ser determinados, ainda é necessário fazer angiografia pulmonar.

　　7. Tomografia computadorizada espiral:A tomografia computadorizada espiral é um novo método de diagnóstico de PE, suas manifestações diretas são deficiência de enchimento em forma de meia-lua, círculo, obstrução completa e sinal de via ferramenta, as manifestações indiretas são a dilatação da artéria pulmonar principal e das artérias pulmonares esquerda e direita, segundo relatórios, a taxa de positividade no diagnóstico de PE no nível do segmento e acima96％, mas é fácil ocorrer falso positivo no diagnóstico de PE no nível de segmento e abaixo

　　8. Angiografia pulmonar (CPA):A angiografia pulmonar selectiva é o método mais preciso para diagnosticar PE atualmente, a taxa de positividade é85% ~90％， pode determinar a localização e a extensão da obstrução, se complementado com ampliação local e filmagem em posição oblicua, até mesmo pode mostrar diâmetro 0.5mm de trombo no interior dos vasos sanguíneos, no momento da ocorrência da obstrução72h, o CPA tem uma alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de PE, geralmente não ocorre omissão de diagnóstico, a taxa de falso positivo é muito baixa, a taxa de erro6％, às vezes devido ao tamanho muito pequeno do trombo, é difícil detectá-lo, portanto, pode ocorrer uma imagem de perfusão positiva. Enquanto isso, a angiografia pulmonar é negativa, como base para o diagnóstico de embolia pulmonar, as manifestações radiográficas da angiografia pulmonar: é necessário ver a deficiência de enchimento no interior da artéria pulmonar ou a interrupção da artéria, outras manifestações sugestivas, como a redução da textura vascular do lobo pulmonar e do segmento pulmonar, a redução da velocidade do fluxo sanguíneo e a redução do volume sanguíneo.

　　9. Angiografia por subtraction digital (DSA):Este método pode reduzir significativamente a concentração do contraste, a dose e os efeitos colaterais, praticamente sem complicações e mortes, e a taxa de concordância com a imagem é alta83.5％, este método é aplicável a indivíduos com alto risco de imagem ou aqueles que se acredita que a obstrução está localizada na principal ramificação da artéria pulmonar, especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e aqueles que não podem aceitar a angiografia pulmonar, suas manifestações radiográficas são semelhantes à angiografia.

　　10. Angiografia por ressonância magnética (MRA):Comparado com o CPA tradicional, descobriu-se que sua sensibilidade75％, especificidade95％, embora seja menor que o CPA tradicional, o MRA evita a radiação ionizante e os contraste iodados que podem causar nefrotóxicos, operando de maneira mais segura, portanto, não deixa de ser um método de diagnóstico por imagem de PE digno de ser investigado mais profundamente, mas seu preço é muito alto.

　　11.Eco-cardiografia:Inclui ecografia torácica convencional (TTE) e ecografia transesofágica (TEE), etc., que tem recebido cada vez mais atenção no diagnóstico de PE recentemente. A TTE pode mostrar trombose da artéria pulmonar principal e suas ramificações, sinais indiretos incluem dilatação do ventrículo direito, anormalidade do movimento da parede ventricular, regurgitação da válvula tricúspide, hipertensão pulmonar, etc.

　　12.D-dimero (D-dimer):Quando a trombose se forma, D-Aumento da concentração de dimero é um método de exame promissor. Com D-dimero>500μg/L como padrão de diagnóstico, sua sensibilidade é apenas35.2%，portanto, este método não pode ser usado para diagnosticar doenças tromboembólicas, apenas para excluir essas doenças.

　　Quando houver suspeita de embolia pulmonar, é necessário fazer radiografia de tórax, eletrocardiograma, análise de gases sanguíneos e outros exames, mas o diagnóstico depende de escaneamento de perfusão pulmonar ou angiografia pulmonar.

　　Princípio de dieta para gestação com embolia pulmonar:

　　A dieta deve ser leve, comer menos alimentos ricos em gordura, colesterol alto, açúcar alto e alimentos irritantes, comer mais cereais integrais, vegetais fibrosos e frutas.

　　Recomendação especial para redução da pressão arterial e da gordura no sangue: funcho, cogumelo, cebola, cebola, alho verde, funcho, seaweed, algas, milho, produtos lácteos, jujube, tomate, ananás, limão, maçã, etc.

　　参考食谱，一日营养餐，提供参考：

　　Café da manhã: leite de semente de goji com麦片1copos, ovos cozidos1unidades, baozhuang1unidades;

　　Almoço: arroz2duas, pepino e costela de leão, feijão branco e berinjela, repolho cebola, sopa de tomate e seaweed e escama de camarão;

　　Jantar: sopa de peixe1Xiao bow (panqueca macia)1Xiao Zhang (farinha de trigo)2colheres de sopa de farinha de feijão1colheres de sopa de farinha de trigo sarraceno1colheres de sopa de brócolis e cenoura cozidos com carne, pepino e funcho.

　　1.Tratamento geral:

　　(1Deve-se manter o paciente em repouso absoluto na cama, respiração de oxigênio de alta concentração.

　　(2Método de colocação de cateter de pressão venosa central, medição da pressão venosa central, controle da quantidade e velocidade de infusão, e pode ser administrado por este meio.

　　(3Método de alívio da dor: pode ser usado morfina quando há dor torácica grave.5~10mg, injeção subcutânea, evitar o uso em pacientes em choque.

　　(4Método de tratamento de choque: para reduzir a excitabilidade do nervo vago, evitar a espasmo reflexo das artérias pulmonares e da artéria coronária, pode ser injetado atropina 0.5~1mg, também pode ser usado isoprenalina, phenylephrine (phentolamine). A dopamina é frequentemente usada para tratamento de choque.200mg adicionado500ml de solução de glicose intravenosa, a taxa inicial é2.5μg/(kg·min)，depois ajustar a velocidade da infusão para manter a pressão arterial sistólica12.0kPa(90mmHg)[no10~25μg/(kg·min)]. Dextran pode ser usado como agente de expansão de volume principal e também tem efeitos anticoagulantes, promove a dissolução de trombos e diminui a atividade plaquetária.

　　(5Método de relaxamento muscular: pode ser aplicado medicamentos de aminotriacina.

　　2.Tratamento medicamentoso:

　　Terapia anticoagulante heparina (heparina) é o medicamento anticoagulante de escolha durante a gravidez. A massa molecular é4000～40000，heparina não atravessa a placenta, não entra no leite materno, é segura para o feto e o recém-nascido que amamenta, não aumenta a taxa de aborto, parto prematuro e mortalidade perinatal.

　　(1Método de uso de heparina: ① Infusão contínua intravenosa: indicado para embolia pulmonar massiva, a primeira aplicação em dose alta de heparina (10000～20000U) intravenously, thus inhibiting platelet adhesion to emboli.2~4h after starting standard therapy, infused at a rate of1000U, controlled by the infusion pump. The total daily dose25000U.②Intermittent intravenous injection: every4hours(5000U heparin) or every6hours(7500U heparin) given intravenously1times. The total daily dose is36000U.③Intermittent subcutaneous injection: every4hours(5000U) or8hours(10000U), or12hours(20000U) by subcutaneous injection1times. Intramuscular injection must be avoided to prevent hematoma.

　　Heparin is generally used continuously9~10days, when the embolic risk factors disappear, move the patient, and no PTE symptoms occur, at this time, oral anticoagulants can be used in combination, and heparin can be discontinued when the oral anticoagulant takes effect.

　　Calcium heparin (low molecular weight heparin, LMWH) is a new type of anticoagulant, and there have been reports in recent years that it can also be used for the treatment of PE. Simonneau et al. treated patients who had not received thrombolytic therapy612symptomatic acute PE patients were randomly divided into intravenous unfractionated heparin group and subcutaneous LMWH group.8days after death, recurrence of embolism, and massive hemorrhage risk2groups were2.9% e3.0%,9days were7.1% e5.9% indicate that LMWH is effective, but there is no statistical difference. LMWH can be administered subcutaneously and does not require laboratory monitoring, so it is more convenient to use.

　　Complications of heparin: mainly bleeding, the bleeding site is often at the skin catheter insertion site, followed by gastrointestinal tract, retroperitoneal space, or intracranial. Abnormal coagulation, uremia, alcoholic hepatitis, diastolic blood pressure higher than14.7kPa(110mmHg) or severe pulmonary hypertension, are prone to bleeding. Therefore, when using heparin therapy, it is necessary to monitor the PTT and coagulation time to maintain it at normal values1.5~2times. Once bleeding occurs, heparin should be discontinued immediately and an equivalent amount of protamine sulfate should be used to counteract heparin. After the bleeding stops, heparin therapy with a small dose should be resumed.

　　Contraindications of heparin:2months have cerebral hemorrhage, renal and liver dysfunction, those with bleeding disorders, active peptic ulcer disease,10days after a major surgery (especially intracranial and ophthalmic surgery) and subacute bacterial endocarditis.

　　pregnant women due to hypercoagulable state, heparin dosage is large, and medication should be stopped during labor and delivery, especially for those who are scheduled for cesarean section, if the operation is performed48~72h after childbirth have a high risk of bleeding. If there are no large incisions and the uterus contracts well after childbirth, heparin can be used for anticoagulation a few hours after childbirth, and after1~2days after giving medication is safer. Generally, women who continue to take medication for4~6weeks of warfarin or dicoumarol.

　　(2Antagonists of vitamin K: They are commonly used oral anticoagulants that can inhibit coagulation factors dependent on vitamin K. Currently, the most commonly used in China is acenocoumarol (new anticoagulant) tablets, which act quickly and are taken orally after36~48h reaching the peak, with the initial dose of2~4mg, with a maintenance dose of1~2mg/d. Double dicoumarol or dicoumarol ethyl (new dicoumarol) can also be used, with the initial dose being200mg, the next day100mg orally, and then every day25~75mg maintenance. The initial dose of warfarin is15~20mg, the next day5~10mg, with a maintenance dose of every day2.5~5mg. A dose maintenance of oral anticoagulants is adjusted according to prothrombin activity to keep it at20％～30％。双香豆素、双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续30％～

　　meses. Se continuar a usar após isso, depende da existência de fatores de risco de embolismo e do risco de continuar o tratamento anticoagulante.6~11meses. Se continuará a usar após isso, depende da existência de fatores de risco de embolismo e do risco de continuar o tratamento anticoagulante.

　　3semana de uso pode causar 'lesões embrionárias idiomáticas', incluindo: desenvolvimento anormal do ossos do nariz, desenvolvimento anormal das epífises, anormalidades do sistema nervoso central, sangramento fetal e neonatal e anomalias. O uso de medicamentos durante qualquer momento da gravidez pode causar sangramento neonatal, este medicamento só pode ser administrado após o parto. O uso de dicumarol durante a gravidez também pode causar sangramento fetal, não deve ser usado.

　　. Agente de溶解 fibrina:5dias de uso de agente de溶解 fibrina para tratamento, com bom efeito, mais adequado para PE agudo em grande área, neste momento pode ser usado juntamente com heparina, também pode ser usado após o fim do tratamento de heparina. Medicamentos comuns incluem streptokinase (SK), urokinase (UK) e alteplase tissue (ativador do plasminogênio) e outros. A agente de溶解 fibrina é o tratamento trombolítico. O tratamento trombolítico PE é um avanço importante nos últimos anos, que pode dissolver o trombo na artéria pulmonar, melhorar o fluxo sanguíneo tecidual pulmonar, reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar, melhorar a função cardíaca direita; Dissolver o trombo no sistema venoso profundo pode reduzir a fonte de embolia, reduzir a recorrência de PE, melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo, portanto, tem se tornado o método de tratamento de eleição atual. Geralmente após o embolismo

　　(1)Carga de urokinase4400U/kg, injeção intravenosa10min, seguido por2200U/(kg·h) infusão contínua12h; também pode considerar2h plano de trombolização:2mil U/kg infusão contínua2h.

　　(2)Carga de streptokinase25mil U, injeção intravenosa30min, seguido por10mil U/h infusão contínua24h. A streptokinase tem antigénio, portanto, antes de usar, é necessário injetar intramuscularmente difenidramina ou dexametasona para prevenir reações alérgicas.

　　(3)Alteplase (rt-PA):-PA):50～100mg infusão contínua2h. Durante a trombolização com urokinase, streptokinase, não use heparina. Para aqueles que usam alteplase (rt-PA)-PA) na trombolização não há requisitos especiais para a interrupção da heparina.

　　Os pesquisadores Meneveau da França e outros43pacientes com PE em grande área aguda2h dentro de infusão intravenosa de SKl50mil U, seguido por infusão intravenosa contínua de heparina1000U/h, para manter o tempo de coagulação ativa parcial (APTT) no valor normal do controle.2~3vezes,5dias após mudar para anticoagulantes orais6mês, com efeito significativo, este plano pode ser usado rotineiramente para o tratamento de PE em grande área aguda.

　　UK é obtido pela purificação da urina normal, sem antigénio, é amplamente utilizado na China, geralmente aconselhado2mil U/kg,2h aproximadamente para infusão intravenosa, seguido por heparina, seguido por warfarina oral, para manter o PT no valor normal do controle.1.5~2.5vezes, pelo menos4~6mês.

　　a alteplase (rt-PA) é a primeira-PA) é a primeira2um agente trombolítico seletivo, a recomendação de uso é50～100mg,2A infusão intravenosa de heparina foi concluída aproximadamente em h. Jezek descobriu, em estudos comparativos, que a alteplase (rt-PA) é a primeira-PA) em2h dentro da SK ou UK em12~24h para melhorar a desordem hemodinâmica e a função cardíaca direita mais rapidamente, o que é ainda mais importante para alguns pacientes críticos. A desvantagem é que é caro e difícil de ser aplicado amplamente.

　　depois do tratamento trombolytico, deve ser feito a cada24h de medição1tempo de protrombina (TP) ou tempo de coagulação ativa parcial (APTT), quando seu nível está abaixo do valor normal2vezes, o tratamento hepárico padrão deve ser reiniciado. Após a trombolização, deve-se prestar atenção à observação dinâmica das condições clínicas e dos exames auxiliares, avaliando a eficácia da trombolização.

　　nos estudos recentes, também houve estudos sobre a eficácia da continuação da anticoagulação após a trombolização e a anticoagulação simples. Konstantinides e outros escolheram pacientes com grande PE sem desordem hemodinâmica grave719casos, divididos em2grupo,1grupo diagnosticado após24h dentro da trombolização, seguida por anticoagulação com heparina, outro1grupo que recebeu apenas heparina anticoagulante, os resultados mostraram que a anticoagulação iniciada1~3a taxa de mortalidade do grupo trombolítico em 0 dias é4.7%, significativamente menor do que o grupo não trombolítico (11.1%), a taxa de recorrência de trombose é respectivamente7.7% e18.7%, indicando que a combinação de trombolização e anticoagulação é superior à anticoagulação simples.

　　contraindicações absolutas para o tratamento trombolytico incluem sangramento gastrointestinal ativo,2hemorragia intracraniana em até 3 meses, cirurgia craniana e vertebral, etc. Contraindicações relativas incluem10procedimentos cirúrgicos maiores em até 30 dias, parto, sangramento gastrointestinal grave recente, falência hepática e renal, trauma grave, hipertensão de grau III e doenças hemorrágicas, etc.

　　4. Tratamento cirúrgico:

　　(1) cirurgia de remoção de trombo pulmonar: segundo relatórios, a taxa de mortalidade pode alcançar65% ~70%. Mas essa cirurgia ainda pode salvar a vida de parte dos pacientes, é necessário controlar rigorosamente os indicadores cirúrgicos: ① a angiografia pulmonar demonstra que os vasos pulmonares têm50% ou mais bloqueados, trombos localizados na artéria pulmonar principal ou nas artérias pulmonares esquerda e direita; ② falha no tratamento anticoagulante e (ou) trombolítico ou contraindicação; ③ após o tratamento, os pacientes ainda estão em estado grave de anemia hipóxia, choque, lesão renal e cerebral.

　　(2Técnica de obstrução da veia cava inferior: principalmente para prevenir a recorrência de trombose, até ameaçar o vaso sanguíneo pulmonar. Os métodos incluem pinça cirúrgica, dispositivo de abano, técnica de grade, cirurgia de dobra, etc. Após a obstrução da veia cava inferior, o diâmetro dos vasos de circulação colateral pode aumentar, os trombos podem passar pelo circuito colateral para a artéria pulmonar, e pode haver trombose local no dispositivo de obstrução, portanto, é necessário continuar o tratamento anticoagulante após a cirurgia.