La embolia pulmonar concurrente con el embarazo

　　1. Origen de los trombos
　　(1. Trombos: el trombo es el embolo pulmonar más común, y la embolia pulmonar (PE) causada por trombos también se llama embolia tromboembólica pulmonar.70％～95％ es debido a que el trombo venoso profundo (DVT) se desprendió y entró en la arteria pulmonar y sus ramas. El sitio primario es principalmente las venas profundas de las piernas inferiores, según los informes de la literatura, alcanza90％～95％， como la vena femoral, la vena poplítea profunda y la vena ilíaca externa. En pacientes sometidos a cirugías de tórax, abdomen y cadera, la tasa de DVT es muy alta en pacientes con accidentes cerebrovasculares y enfermedades isquémicas agudas del miocardio. Durante la cirugía o después de la cirugía24～48h, en el interior de la vena poplítea de la pierna inferior se puede formar trombos, pero la mayoría de ellos pueden desaparecer después de la actividad, en este lugar5％～20％ de los trombos pueden extenderse a venas profundas de alta posición, y tienen3％～10％ son postoperatorios4～20 días pueden causar PTE. Las venas subaxilares y subclavias también tienen trombosis comúnmente, pero los trombos de esta procedencia solo1％ son fuentes importantes de PTE en mujeres, que ocurren con mayor frecuencia en cirugías ginecológicas, enfermedades pélvicas y otras. Un número muy pequeño de trombos proviene del ventrículo derecho o el atrio derecho. Además, también se debe prestar atención a que la trombosis venosa superficial de las piernas inferiores, aunque no puede producir directamente PTE, pero entre ellos20％ tiene una relación cercana con DVT.
　　(2. Otros trombos: incluyen grasa, aire, líquido amniótico, médula ósea, parásitos, capa nutricia del placentas, cáncer metastásico, trombos bacterianos, vegetaciones cardíacas, que pueden causar una embolia pulmonar (PE).
　　2. Condiciones para la formación de trombosis venosa
　　(1La estasis de la sangre: es la condición más importante, que hace que los factores de coagulación activados sean difíciles de inhibir por sustancias anticoagulantes en la circulación, lo que favorece la formación de fibrina y promueve la formación de trombos. Se observa comúnmente en pacientes ancianos, crónicos que han estado en cama por mucho tiempo, varices venosas de las piernas inferiores, obesidad, shock, insuficiencia cardíaca congestiva y mujeres embarazadas. Según los datos de los casos del Hospital de Union de Pekín,40% de los PE tienen varias enfermedades cardíacas, entre las que la cardiopatía reumática es la más común.
　　(2) Lesión de la pared vascular venosa: como cirugía, tumor, quemaduras, diabetes, etc., debido a que después de la lesión tisular es fácil que se generen enzimas activadoras de la coagulación endógenas y exógenas que pueden causar lesiones en la pared vascular.
　　(3) Estado de hipercoagulabilidad: se ve en tumores, eritrocitosis verdadera, anemia hemolítica grave, tras la esplenectomía con disolución de plaquetas, hipercistinuria (homocistinuria), medicamentos anticonceptivos orales, etc. Los estudios internacionales han informado de que el cáncer de páncreas tiene la tasa más alta de DVT, por lo que la DVT puede ser un signo temprano de tumores malignos. Los informes de laboratorio muestran que en los pacientes con DVT recurrentes hay anormalidades en el sistema de coagulación, como aumento de la adhesividad de las plaquetas y disminución de su vida media, aumento de los factores V y VII, falta de factor anticoagulante III, anormalidades del factor de coagulación I, disminución del activador de la plasminógeno en las células endoteliales de la pared venosa, aumento de inhibidores de la plasminógeno y plasminoa.
　　Cualquier enfermedad y estado patológico que pueda producir las condiciones anteriores, es decir, tiene el riesgo de formación de trombos y se convierte en el origen de los trombos.

　　Debido a que la embolia pulmonar puede causar interrupción del suministro de sangre a los alvéolos pulmonares después de la embolia pulmonar, puede causar dificultad para respirar y desencadenar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Es una enfermedad grave que amenaza la vida de las mujeres, por lo que es necesario diagnosticar y tratarlo a tiempo.

　　. Según el tamaño del embolo y el grado de obstrucción de la arteria pulmonar, sus manifestaciones clínicas incluyen:

　　1. No hay manifestaciones clínicas específicas, generalmente se manifiestan de manera súbita, con una serie de manifestaciones de hipoxia cerebral:

　　(1) El inicio es súbito, los pacientes se desmayan de manera repentina sin causa aparente, palidez facial, sudoración fría, debilidad. Aquellos con dificultad respiratoria repentina82%, dolor en el pecho49%, tos2%, mareo14%, expectoración de sangre7%.

　　(2) Síntomas de hipoxia cerebral: ansiedad extrema, miedo, apatía, cansancio, náuseas, convulsiones y coma.

　　(3) Dolor agudo: dolor en el pecho, dolor en el hombro, dolor en el cuello, dolor en la región precordial y dolor en el abdomen superior.

　　2. La embolia arterial grande puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca derecha aguda, e incluso la muerte súbita:

　　(1) Los principales signos en el sistema cardiovascular incluyen taquicardia, incluso galope diastólico, aumento del segundo tono de la arteria pulmonar, división del segundo tono de la válvula aórtica y la válvula pulmonar, shock, cianosis, aumento de la presión venosa central, hinchazón de las venas yugulares, hígado grande.

　　(2) Los principales signos en los pulmones incluyen respiración rápida, ronquidos húmedos, ruido de fricción pleural, sibilancias y signos de consolidación pulmonar.

　　(3) La electrocardiografía muestra desviación de eje derecho, inversión de ondas T y bloqueo de conducción del brazo derecho.

　　(4) El análisis de gases en sangre muestra PaO2y PaCO2tienen un rendimiento bajo.

　　(5) La radiografía de tórax muestra atrofia pulmonar congestiva o embolia pulmonar, que ocurre generalmente12～36h surge.

　　1. Criterios de detección temprana:

　　Generalmente, a través de exámenes clínicos detallados, se detecta tempranamente la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores80% de los pacientes pueden prevenir la ocurrencia de embolia pulmonar. Para prevenir la formación de trombosis venosa, se pueden tomar las siguientes medidas:

　　(1)La cirugía cesárea o la cirugía de parto difícil debe realizarse con suavidad y precisión, reducir el daño tisular, especialmente prestar atención a evitar el daño vascular y la formación de trombosis. En el proceso de parto, debe corregirse la deshidratación a tiempo, mantener el equilibrio de agua y electrolitos, prevenir el aumento de la coagulación de la sangre.}

　　(2)Después del parto y la cirugía, se debe alentar a los pacientes a dar vueltas y estirar las piernas lo más posible, guiar a los pacientes a moverse temprano, promover la circulación sanguínea, mejorar la circulación sanguínea.

　　(3)aplicar la terapia anticoagulante preventiva cuando sea necesario.

　　2.Prevencción de trombosis por medicamentos anticoagulantes

　　(1)La heparina en dosis bajas para prevenir la DVT postoperatoria tiene un efecto seguro.

　　(2)anticoagulantes orales: como acenocumarol (sinfrom), warfarina (benzilconicoumarol, warfarin) se utilizan comúnmente en pacientes con historia de DVT, varices severas, para la profilaxis anticoagulante preventiva.

　　(3)antiplaquetarios: dipyridamol, 100 mg100 mg oralmente, puede inhibir la agregación y adhesión de plaquetas. Los antiinflamatorios no esteroideos, como la aspirina en dosis bajas (oralmente 0.3～1.2g), indometacina puede inhibir la trombina A2, reducir la formación de trombosis venosa.

　　los proyectos de inspección incluyen:
　　1.Examen de sangre y bioquímica:cuando hay embolia pulmonar, el recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentación del suero pueden aumentar.

　　2.Fibrinogeno soluble complejo (SFC), sustancias de degradación de fibrinógeno (FDP) y D-dimeros SFC:sugiere la producción reciente de trombina, FDP sugiere la actividad de la plasminogena, la tasa positiva en PTE es55％～75%, cuando ambos son positivos, son beneficiosos para el diagnóstico de PTE.

　　3.Análisis de gases en sangre y función pulmonar:

　　(1)al respirar aire atmosférico, aproximadamente85%los pacientes con PTE muestran PaO2inferior a 10.7kPa(8)0 mmHg), lo que puede indicar el grado de embolia.

　　(2)diferencia en la presión parcial de oxígeno en el aire alveolar (PaO-aDO2)medición, en comparación con PaO2)es más significativa, ya que después de la embolia, el paciente a menudo tiene hiperventilación, por lo tanto, PaCO2disminuye, la presión parcial de oxígeno en el aire alveolar (PaO2)aumenta, PA-aDO2)debería aumentar significativamente.

　　(3)volumen de cavidad de alvéolo/Volumen de tidal (VT) en/VT) aumenta durante la embolia, cuando el paciente no tiene dificultad respiratoria limitante o obstructiva, la proporción>40% sugiere la posibilidad de PTE, <40% y sin manifestaciones clínicas de embolia pueden excluir la PTE.

　　4.Examen de electrocardiograma:Se manifiesta principalmente por la expansión aguda del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar arterial, lo que muestra una desviación eléctrica del eje cardíaco significativamente a la derecha, una transposición del corazón extremadamente en sentido horario, bloqueo de la conducción del haz derecho y un patrón de onda SⅠQⅢTⅢ典型 (ondas S profundas en el primer derivado, ondas Q significativas en el tercer derivado y ondas T invertidas), a veces se observa la onda P pulmonar o-manifestaciones de isquemia miocárdica causada por reflejo coronario, como elevación o depresión anormal del segmento ST, estos cambios suelen ocurrir en los primeros días después del inicio de la enfermedad.5～24horas aparecen, la mayoría en pocos días o2～3se recupera en una semana, solo26El 41% de los pacientes presentan cambios en el electrocardiograma mencionados anteriormente, la mayoría de los pacientes tienen un electrocardiograma normal o solo cambios no específicos, por lo tanto, un electrocardiograma normal no puede excluir esta enfermedad, además, el examen de electrocardiograma también se utiliza como medio de discriminación con la miocarditis aguda.

　　5. Manifestaciones radiográficas del tórax:}Debido a que las lesiones patológicas de la embolia pulmonar son diversas, las manifestaciones radiográficas también son diversas, los pacientes sospechosos de embolia pulmonar deben hacer exámenes de rayos X del tórax continuamente,9Porcentaje de pacientes con ciertos cambios anormales, como no puede excluirse la embolia pulmonar, incluso si es normal.

　　6. Imágenes de perfusión pulmonar y ventilación pulmonar/Perfusión imagen:Es una de las métodos de diagnóstico de PE más recomendados en la actualidad, la imagen típica de la perfusión pulmonar en pacientes con PE es la deficiencia de perfusión en distribución segmentaria del pulmón, la imagen de la ventilación pulmonar es que el gas radiactivo inhalado se distribuye por todo el pulmón, últimamente, en Estados Unidos, se realizó un estudio multicéntrico en una muestra aleatoria de una población sospechosa de PE aguda, para estimar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de PE, denominado estudio prospectivo de diagnóstico de PE (PIOPED), comparado con la angiografía pulmonar (CPA), se encontró que la sensibilidad del diagnóstico es92Porcentaje, especificidad87Porcentaje, pero incluso en el diagnóstico normal, hay4％～5Porcentaje de PE subclínicos. Por lo tanto, se puede utilizar como una prueba de screening estándar para PE sospechoso, pero para aquellos que son clínicamente highly sospechosos y no se puede determinar, aún se debe hacer una angiografía pulmonar.

　　7. Spiral CT:La tomografía computarizada de spiral (CT) es una nueva herramienta de diagnóstico de PE, sus signos directos son defectos de llenado semilunares, circulares, obstrucciones completas y signos de ferrocarril, los signos indirectos son la dilatación de la arteria pulmonar principal y las arterias pulmonares izquierda y derecha, según los informes, la tasa de positividad en el diagnóstico de PE a nivel de segmento y por encima del segmento es96Porcentaje, pero es fácil que aparezcan falsos positivos en el diagnóstico de PE a nivel de segmento y por debajo

　　8. Angiografía de la arteria pulmonar (CPA):La angiografía selectiva de los vasos pulmonares es el método más preciso para diagnosticar PE en la actualidad, la tasa de positividad es85％～90 Porcentaje, se puede determinar la ubicación y el rango de la obstrucción, si se acompaña de una ampliación local y una toma de vistas oblicuas, incluso se puede mostrar un diámetro de 0.5mm de émbolos en los vasos sanguíneos, en el momento de la embolia72h, el CPA tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de PE, generalmente no se produce un diagnóstico erróneo, los falsos positivos son muy raros, la tasa de error6Porcentaje, a veces, debido a que los émbolos son demasiado pequeños para detectarlos, pueden producirse imágenes de perfusión positivas. Mientras que la angiografía pulmonar es negativa, como base para el diagnóstico de embolia pulmonar, los signos radiográficos de la angiografía pulmonar: es necesario ver deficiencias de llenado o interrupciones en el interior de la arteria pulmonar, otros signos que tienen un significado sugestivo como el patrón vascular de los lóbulos pulmonares y segmentos, la disminución de la textura vascular o la disminución del flujo sanguíneo y la disminución de la cantidad de sangre.

　　9. Angiografía por subtractión digital (DSA):Este método puede reducir significativamente la concentración del contraste, la dosis y los efectos secundarios, prácticamente sin complicaciones ni muertes, y tiene una alta coincidencia con la imagen.83.5Porcentaje, este método es adecuado para los casos altamente sospechosos o aquellos en los que se estima que la embolia está ubicada en la rama principal de la arteria pulmonar, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos que no pueden someterse a una angiografía pulmonar, sus signos radiográficos son similares a los de la angiografía.

　　10. Angiografía por resonancia magnética (MRA):Comparado con el CPA tradicional, se encontró que su sensibilidad75Porcentaje, especificidad95Porcentaje, aunque es más bajo que el CPA tradicional, el MRA evita la radiación ionizante y los contraste yodo que pueden causar nefrotóxicos, es más seguro en términos de operación, por lo que no es una mala opción como un método de diagnóstico de PE merecedor de más investigación, pero es demasiado caro.

　　11.Eco-cardiografía: }}Incluye ecografía torácica de rutina (TTE) y ecografía endoesofágica (TEE), etc., que han recibido una mayor atención en el diagnóstico de PE en los últimos años. TTE puede mostrar la embolia en la arteria pulmonar principal y sus ramas, las manifestaciones indirectas incluyen agrandamiento del ventrículo derecho, anormalidad del movimiento de la pared ventricular, regurgitación de la válvula tricúspide, hipertensión arterial pulmonar, etc.

　　12.D-dímero (D-dimer):cuando se forma el trombo, D-El aumento de la concentración de dímero es un método de examen prometedor. Con D-dímero>500μg/L como estándar de diagnóstico, su sensibilidad es solo35.2％, por lo que este método no se puede usar para diagnosticar enfermedades tromboembólicas, solo se puede excluir este tipo de enfermedades.

　　Cuando se sospecha de embolia pulmonar, se deben realizar estudios de radiografía de tórax, electrocardiograma, análisis de gases en sangre, pero el diagnóstico final depende de la escaneo de perfusión pulmonar o angiografía pulmonar.

　　Principios de dieta para pacientes con embolia pulmonar asociada con el embarazo:

　　La dieta debe ser ligera, comer menos alimentos grasos, colesterol alto, azúcar alta y alimentos irritantes, comer más granos enteros, vegetales fibrosos y frutas.

　　Recomendaciones especiales para reducir la presión arterial y los lípidos: hongos, cebolla grande, cebolla, ajo, apio, nori, alga, maíz, productos lácteos, jujube, tomate, piña, limón, manzana, etc.

　　Plato de nutrición diaria, ofrece como referencia:

　　Desayuno: Leche de arroz con espelta y leche1tazas, huevo hervido1porciones, pan de canela1porciones；

　　Comida: Arroz2porciones, repollo con costillas, judías verdes con berenjena, repollo chino con tofu, sopa de tomate con nori y escamas de camarón;

　　Cena: Sopa de arroz con filete1platos, pan blando1tazas (harina)2cucharadas、harina de trigo1cucharadas、frijol molido1cucharadas)、cocción de cerdo con zanahoria y apio, repollo y setas.

　　1.Tratamiento general:

　　(1Método de descanso: Mantener al paciente en reposo absoluto en cama, respirar oxígeno a alta concentración.

　　(2Método de colocación de catéter de presión venosa central, medición de la presión venosa central, control de la cantidad y velocidad de infusión de líquidos, y se puede administrar medicamentos por esta vía.

　　(3Método de alivio del dolor: Cuando hay dolor torácico severo, se puede usar morfina.5～10mg, inyección subcutánea, evitar su uso en personas con shock.

　　(4Método de shock: Para reducir la excitabilidad del nervio vago, prevenir la espasticidad refleja de las arterias pulmonares y la arteria coronaria, se puede inyectar atropina 0.5～1mg, también se pueden usar isoprenalina, phentolamine (benzenesulfinilurea). La dopamina se utiliza comúnmente para combatir el shock.200mg se añade500ml de líquido glucosado en infusión, la velocidad inicial es2.5μg/(kg·min)，y luego ajustar la velocidad de infusión para mantener la presión arterial sistólica en12.0kPa(90mmHg)[en10～25μg/(kg·min)]. La dextrósida puede actuar como agente de expansión volumétrica de elección y además tiene efectos anticoagulantes, promueve la disolución de los trombos y reduce la actividad plaquetaria.

　　(5Método de relajación muscular: Se pueden aplicar medicamentos como la amotriptilina.

　　2.Medicina:

　　La terapia anticoagulante heparina (heparina) es el fármaco anticoagulante de elección durante el embarazo. La masa molar es4000～40000，heparina no pasa a través del placenta, no entra en la leche materna, es segura para el feto y el recién nacido que amamanta, no aumenta la tasa de aborto, el parto prematuro y la mortalidad perinatal.

　　(1Método de uso de heparina: ①Infusión continua intravenosa: Aplicable a la embolia pulmonar masiva, la primera aplicación de dosis altas de heparina (10000～20000U)静脉内冲入，这样抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。每天总量25000U。②间断静脉内注射：每4小时(5000U肝素)o cada6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次。每天总量为36000U。③间断皮下注射：每4小时(5000U)o8小时(10000U)、o12小时(20000U)皮下注射1次肝素。必须避免肌内注射，防止发生血肿。

　　肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。

　　肝素钙(低分子肝素，LMWH)是一种新型抗凝剂，近年有文献报道亦可用于PE的治疗。Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组。8天后发生死亡、栓塞复发和大出血的危险2组分别为2.9％ y3．0％，90天分别为7.1％ y5.9％，表明LMWH疗效较好，但无统计学差异。LMWH可皮下注射，无须实验室监测，故应用更方便。

　　肝素并发症：主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症，易发生出血。因此在用肝素治疗时，必须做PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1.5～2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量的硫酸鱼精蛋白对抗肝素。出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

　　肝素的禁忌症：2meses内有脑出血，肝、肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10días se realizó una gran cirugía (especialmente cirugía craneal y oftalmológica) y endocarditis bacteriana subaguda.

　　las mujeres embarazadas debido al estado de hipercoagulación, la dosis de heparina es alta, debe interrumpir la medicación durante el parto y el parto, especialmente las mujeres que planean una cesárea, si antes de la cirugía48～72h aún tomando medicamentos, el riesgo de hemorragia es alto. Después del parto, si no hay grandes incisiones y la contracción uterina es buena, se puede usar heparina para anticoagulación varias horas después del parto1～2días después de la medicación es más segura. En general, después del parto4～6semanas de warfarina o dicumarol.

　　(2): Antagonistas de la vitamina K: son anticoagulantes orales comunes que pueden inhibir los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Actualmente, el más comúnmente utilizado en China es la warfarina (nuevo anticoagulante) en forma de tableta, que actúa rápidamente, después de tomarla por vía oral36～48h alcanza el pico máximo, la dosis inicial es2～4mg, la dosis de mantenimiento es1～2mg/d. También se puede usar dicumarol o dicumarol etílico (dicumarol nuevo), la primera dosis de todos ellos es200mg, el día siguiente100mg por vía oral, después de eso, todos los días25～75mg para mantener. La primera dosis de warfarina oral es15～20mg, el día siguiente5～10mg, la dosis de mantenimiento es de todos los días2.5～5mg. La dosis de mantenimiento de los anticoagulantes orales mencionados anteriormente se ajusta según la actividad de la protrombina, manteniéndola en20％～30％～3meses. Si debe continuar el tratamiento después de esto, depende de la existencia de factores de riesgo de embolia y el riesgo de continuar el tratamiento anticoagulante.

　　Warfarina durante el embarazo6～11semana puede causar 'lesiones embrionarias idióticas', incluyendo: desarrollo anómalo del hueso nasal, desarrollo anómalo de las epífisis, anormalidades del sistema nervioso central, hemorragia y malformaciones en el feto y el recién nacido, la administración de medicamentos en cualquier momento durante el embarazo puede causar hemorragia neonatal, este medicamento solo se administra después del parto. La administración de dicumarol durante el embarazo también puede causar hemorragia fetal, no se debe usar.

　　3.Agente trombolítico:

　　El agente trombolítico es el tratamiento trombolítico. El tratamiento trombolítico de la embolia pulmonar ha sido un progreso principal en los últimos años, que puede disolver el coágulo en la arteria pulmonar, mejorar la perfusión del tejido pulmonar, reducir la resistencia de la circulación pulmonar y la presión arterial pulmonar, mejorar la función del corazón derecho; disolver los coágulos en el sistema venoso profundo también puede reducir la fuente de embolos, reducir la recurrencia de la embolia pulmonar, mejorar la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo, por lo que se ha convertido en el método de tratamiento preferido en la actualidad. Generalmente, después de la embolia5días se utiliza agente trombolítico, con buenos efectos, más adecuado para la embolia pulmonar masiva aguda, en este momento se puede usar con heparina, o usar heparina después del final del tratamiento. Los medicamentos comunes incluyen streptokinasa (SK), uroquinasa (UK) y alteplasa tisular (activador del plasmógeno).

　　(1)dosis de carga de uroquinasa4400U/kg, inyectado10min, seguido de2200U/(kg·h) se infunde continuamente12h; también se puede considerar2h el plan de trombólisis:2mil U/kg se infunde continuamente2h.

　　(2)dosis de carga de streptokinasa25mil U, inyectado30min, seguido de10mil U/h se infunde continuamente24h. La streptokinasa tiene antigenicidad, por lo que se debe inyectar prednisona o fenilhidratina antes de tomarla para prevenir reacciones alérgicas.

　　(3)Alteplasa (rt-PA):-PA):50 a100mg se infunde continuamente2h. Durante la trombólisis con uroquinasa o streptokinasa, no se debe usar heparina.-PA) no requiere interrupción de la heparina en la trombólisis.

　　Los investigadores Meneveau de Francia entre otros43pacientes con embolia pulmonar aguda de gran área2h dentro de las que se administra SKl50mil U, seguidas de infusiones intravenosas continuas de heparina1000U/Las infusiones intravenosas de heparina se inician aproximadamente a las h, para mantener el tiempo de activación del plasma de trombina (APTT) en valores normales de referencia.2～3vez,5días se cambia a anticoagulantes orales6meses, con efectos significativos, este régimen se puede usar de manera convencional para tratar la embolia pulmonar aguda de gran área.

　　La UK se obtiene por purificación de la orina de personas sanas, no tiene antigenicidad, se utiliza ampliamente en China, generalmente se recomienda2mil U/kg,2Las infusiones intravenosas de heparina se inician aproximadamente a las h, seguidas de heparina, luego warfarina oral para mantener el tiempo de protrombina en valores normales de referencia.1.5～2.5vez, al menos4～6meses.

　　Alteplasa (rt-PA) es el-el2Un fármaco trombolítico selectivo, se recomienda su uso en50 a100mg,2Las infusiones intravenosas de heparina han finalizado aproximadamente a las h. Jezek descubrió en estudios comparativos que el alteplasa (rt-PA) es el-PA) en2h es mejor que SK o UK en12～24h, lo que es más importante para algunos pacientes críticos. Su desventaja es que es caro y difícil de aplicarse ampliamente en la actualidad.

　　Después del tratamiento de trombolisis, debe mejorar la desorden hemodinámico y la función del corazón derecho en24h medido1La hora de la prueba del tiempo de protrombina (PT) o el tiempo de activación parcial del tromboplastina (APTT), cuando su nivel es inferior al nivel normal de2veces, es decir, debe comenzar nuevamente el tratamiento de heparina estándar. Después de la trombolisis, se debe prestar atención a la observación dinámica de las condiciones clínicas y las pruebas auxiliares relacionadas, y evaluar la eficacia de la trombolisis.

　　En términos de la eficacia de la anticoagulación continua después de la trombolisis y la anticoagulación simple, también han realizado estudios recientes algunos académicos. Konstantinides y otros seleccionaron pacientes con grandes PE sin desórdenes hemodinámicos graves719Ejemplos, se dividieron en2El grupo,1El grupo fue diagnosticado después de24h dentro de la trombolisis, seguido de anticoagulación con heparina, otro1El grupo recibió tratamiento solo con heparina, los resultados desde el tratamiento1～3La tasa de mortalidad en el grupo de trombolisis durante4.7％, significativamente menor que el grupo sin trombolisis (11.1％), la tasa de recurrencia de embolia en el grupo de trombolisis y el grupo sin trombolisis respectivamente fue7.7％ y18.7％, lo que sugiere que la trombolisis combinada con anticoagulación es superior a la anticoagulación simple.

　　La contraindicación absoluta de la trombolisis es la hemorragia gastrointestinal activa,2meses de hemorragia intracraneal, cirugía craneal y espinal, etc. Las contraindicaciones relativas incluyen10días de cirugía mayor, parto reciente, hemorragia gastrointestinal grave reciente, fallo renal y hepático, lesiones graves, hipertensión de tercer grado y enfermedades hemorrágicas, etc.

　　4. Tratamiento quirúrgico:

　　(1) Cirugía de extirpación de embolismo pulmonar: según los informes, la tasa de mortalidad alcanza65％～70％。 Pero esta cirugía aún puede salvar la vida de algunos pacientes, es necesario controlar rigurosamente las indicaciones quirúrgicas: ① la angiografía de la arteria pulmonar demuestra que las50％ o más obstruido, las embolias se encuentran en la arteria pulmonar principal o en la arteria pulmonar izquierda y derecha; ② el tratamiento anticoagulante y (o) la trombolisis fallaron o hubo contraindicaciones; ③ después del tratamiento, los pacientes aún se encuentran en una血症严重、休克、肾、脑损伤。

　　(2Interrupción quirúrgica de la vena cava: principalmente para prevenir la recurrencia de la embolia, hasta el punto de poner en peligro el lecho vascular pulmonar. Los métodos incluyen pinzas quirúrgicas, dispositivos en forma de paraguas, métodos de malla, cirugía de pliegue, etc. Después de la interrupción quirúrgica de la vena cava, el diámetro de los vasos sanguíneos del circuito colateral puede aumentar, las embolias pueden ingresar al pulmón a través del circuito colateral, y también pueden formarse trombos en el sitio del dispositivo de interrupción, por lo que es necesario continuar el tratamiento anticoagulante después de la cirugía.