Phổi kèm theo cục máu đông trong thai kỳ

　　1.Nguồn gốc cục máu đông
　　(1Cục máu đông: Cục máu đông phổ biến nhất là cục máu đông, cục máu đông gây ra tình trạng đông máu phổi (PE) cũng được gọi là đông máu phổi.70％～95％ là do cục máu đông sâu trong tĩnh mạch (DVT) di chuyển theo tuần hoàn vào động mạch phổi và các nhánh của nó. Phần原发性主要是 dưới tĩnh mạch sâu chân, theo báo cáo của tài liệu,90％～95％， như nae, đùi, tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch hông ngoài. Khi thực hiện các phẫu thuật ở ngực, bụng và hông, tỷ lệ DVT ở những người bị tai nạn mạch máu não và nhồi máu cơ tim cấp tính rất cao. Trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật24～48h trong, tĩnh mạch cẳng chân ngoại vi có thể hình thành cục máu đông, nhưng sau khi hoạt động hầu hết đều biến mất, tại đây5％～20％ của các cục máu đông có thể mở rộng lên tĩnh mạch sâu ở vị trí cao hơn, và có3％～10％ sau phẫu thuật4～20 ngày gây PTE.静脉 axilla và dưới gáy cũng thường có cục máu đông hình thành, nhưng cục máu đông từ đó chỉ1％。Cục máu đông trong ổ bụng là nguồn gốc quan trọng của PTE ở phụ nữ, thường xảy ra trong các trường hợp phẫu thuật phụ khoa, bệnh lý ổ bụng. Một số ít cục máu đông đến từ tâm thất phải hoặc tâm房 phải. Ngoài ra, cần chú ý rằng viêm tĩnh mạch nông ở chân虽然 không thể trực tiếp gây PTE, nhưng trong đó20％ có mối quan hệ chặt chẽ với DVT.
　　(2Cục máu đông khác: như mỡ栓, khí栓, nước ối, xương sống, ký sinh trùng, nhau thai, ung thư di căn, cục máu vi khuẩn, cục máu tim, đều có thể gây PE.
　　2.Điều kiện hình thành cục máu đông tĩnh mạch
　　(1Dòng máu ứ đọng: là điều kiện quan trọng nhất, giúp các yếu tố凝血 đã được kích hoạt không dễ bị chất kháng凝血 trong tuần hoàn ức chế,有利于 hình thành fibrin,促使血栓形成。Commonly见于elderly,久病卧床、giãn tĩnh mạch chi dưới、obesity、shock、充血性心力衰竭、women có thai và phụ nữ mang thai. Theo tài liệu bệnh án của Bệnh viện协和 ở Bắc Kinh,40% PE có nhiều loại bệnh tim mạch, trong đó bệnh tim mạch phong thấp là phổ biến nhất.
　　(2) Thiệt hại thành mạch máu tĩnh mạch: như phẫu thuật, ung thư, cháy, bệnh tiểu đường v.v., vì tổn thương tổ chức sau khi dễ tạo ra các enzym đông máu nội sinh và ngoại sinh hoạt tính, dễ gây tổn thương thành mạch máu.
　　(3) Tình trạng đông máu cao:见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率，因此DVT có thể trở thành dấu hiệu cảnh báo của ung thư ác tính。Báo cáo kiểm tra thực nghiệm cho thấy ở bệnh nhân bị DVT tái phát có sự bất thường của cơ chế đông máu, như tăng dính血小板 và giảm tuổi thọ, tăng yếu tố thứ V và thứ VII, thiếu yếu tố chống đông máu thứ III, yếu tố đông máu thứ I bất thường, giảm hoạt hóa nguyên chất tiêu huyết trong tế bào nội mạc tĩnh mạch, tăng chất ức chế nguyên chất tiêu huyết và chất ức chế tiêu huyết.
　　Mọi bệnh và tình trạng bệnh lý có thể tạo ra các điều kiện trên đều tiềm ẩn nguy cơ hình thành血栓, và trở thành nguồn gốc của cục máu đông.

　　Do sau khi bị血栓 tắc mạch phổi có thể gây ra tắc nghẽn nguồn máu đến phế泡, có thể gây ra khó thở và诱发 ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp tính). Đây là bệnh重症 đe dọa tính mạng của phụ nữ, nhất định phải chẩn đoán kịp thời, điều trị nhanh chóng.

　　. Dựa trên kích thước của cục máu đông và mức độ tắc nghẽn động mạch phổi, các biểu hiện của bệnh nhân có thể có:

　　1. Không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, chủ yếu là biểu hiện đột ngột khởi phát, và một loạt các biểu hiện thiếu máu não:

　　(1) Bắt đầu đột ngột, bệnh nhân đột ngột bị suy yếu không rõ nguyên nhân, da tái, ra mồ hôi lạnh, yếu ớt. Những người có khó thở cấp tính chiếm82%, đau ngực chiếm49%, ho chiếm20%, ngất xỉu14%, xuất huyết7%.

　　(2) Triệu chứng thiếu máu não: bệnh nhân rất lo lắng, sợ hãi, lơ là, mệt mỏi, nôn mửa, co giật và hôn mê.

　　(3) Cơn đau cấp tính: đau ngực, đau vai, đau cổ, đau vùng trước tim và đau bụng trên.

　　2. Các cục máu đông lớn có thể gây ra các triệu chứng suy tim phải cấp tính, thậm chí tử vong đột ngột:

　　(1) Các dấu hiệu chính của hệ thống tim mạch có biểu hiện tim đập nhanh, thậm chí có âm rung trương kỳ, âm tim phổi thứ hai tăng cao, van động mạch chủ và van động mạch phổi có âm thứ hai phân liệt, sốc, tím, áp lực trung tâm tĩnh mạch trung ương tăng cao, tĩnh mạch cổ phồng to, gan to.

　　(2) Các dấu hiệu chính của phổi có biểu hiện thở nhanh, rít, tiếng ma sát màng phổi, tiếng thở khò khè và dấu hiệu phổi bị biến đổi.

　　(3) Điện tâm đồ có điện tâm ngang phải, sóng T ngược chiều và block dẫn truyền nhánh phải.

　　(4) Phân tích máu khí có PaO2và PaCO2biểu hiện đều thấp.

　　(5) Chụp X-quang ngực cho thấy có co thắt phổi phù nề hoặc梗死 phổi, thường xuất hiện ở12～36h xuất hiện.

　　1. Khám phá sớm:

　　Thường xuyên kiểm tra lâm sàng chi tiết, phát hiện sớm sự hình thành血栓 tĩnh mạch sâu ở dưới đùi.80% bệnh nhân có thể ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng血栓 tắc mạch phổi. Để ngăn ngừa sự hình thành血栓 tĩnh mạch có thể thực hiện các biện pháp sau:

　　(1) phẫu thuật mổ đẻ hoặc phẫu thuật khó nên thực hiện cẩn thận,细致, giảm tổn thương mô, đặc biệt chú ý tránh tổn thương mạch máu để gây ra sự hình thành血栓. Trong quá trình sinh nở, cần phải kịp thời điều chỉnh mất nước, duy trì cân bằng nước và điện giải, ngăn ngừa sự tăng tính kết dính máu.

　　(2) sau khi sinh, sau khi phẫu thuật khuyến khích bệnh nhân lật người nhiều lần và co duỗi chân dưới, hướng dẫn bệnh nhân hoạt động sớm sau khi nằm xuống giường, thúc đẩy sự回流 máu, tăng cường tuần hoàn máu.

　　(3) cần thiết thì phải sử dụng liệu pháp dự phòng chống đông máu.

　　2.Dự phòng血栓 hình thành bằng thuốc chống đông

　　(1) liều lượng heparin thấp có hiệu quả rõ ràng trong việc ngăn ngừa sự xuất hiện của DVT sau phẫu thuật.

　　(2) thuốc chống đông máu uống: như acenocoumarol (sinfrom), warfarin (benzylpenicillin, warfarin) thường được sử dụng cho những người có lịch sử DVT,静脉曲张 nghiêm trọng, để chống đông máu dự phòng.

　　(3) thuốc chống血小板: Dipyridamole, uống hàng ngày100mg uống, có thể ức chế sự tập hợp và dính血小板. Thuốc chống viêm không Steroid, như aspirin liều thấp (uống hàng ngày 0.3～1.2g) Indomethacin có thể ức chế thrombin A2giảm thiểu hình thành tắc mạch tĩnh mạch.

　　dự án kiểm tra bao gồm:
　　1.Kiểm tra máu và sinh hóa:khi có梗死 phổi, số lượng bạch cầu máu và tốc độ máu có thể tăng lên.

　　2.Chất kết hợp fibronơ hòa tan (SFC), chất phân hủy fibronơ (FDP) và D-dimer SFC:gợi ý có sự sản xuất thrombin gần đây, FDP gợi ý hoạt động của plasmin, tỷ lệ dương tính của PTE là55％～75％， khi cả hai đều dương tính, có lợi cho chẩn đoán PTE.

　　3.Phân tích khí máu động mạch và chức năng phổi:

　　(1) thở không khí, khoảng85％ bệnh nhân PTE hiển thị PaO2dưới 10.7kPa(8) 0mmHg), có thể gợi ý mức độ của栓塞性 tắc mạch.

　　(2) sự chênh lệch giữa áp suất oxy trong khí phổi (PaO-aDO2) đo lường, so với PaO2) có ý nghĩa hơn, vì sau khi bị栓塞性 tắc mạch, bệnh nhân thường có quá thông khí, vì vậy PaCO2giảm xuống, áp suất oxy trong khí phổi (PaO2) tăng lên, PA-aDO2nên tăng rõ ràng.

　　(3) không hiệu quả/tỷ lệ thể tích khí thở (VD/VT) tăng lên khi có栓塞性 tắc mạch, khi bệnh nhân không có trở ngại hoặc tắc nghẽn thông khí hạn chế, tỷ lệ>40％ gợi ý PTE có thể, <40％ và không có biểu hiện lâm sàng của栓塞性 tắc mạch, có thể loại trừ PTE.

　　4.Kiểm tra điện tâm đồ:chủ yếu biểu hiện bằng sự phình to cấp tính của tim phải và tăng áp lực động mạch phổi, biểu hiện điện tâm đồ trục rõ ràng nghiêng về bên phải, chuyển vị theo chiều kim đồng hồ mạnh mẽ, block truyền dẫn nhánh phải, và có mẫu sóng SⅠQⅢTⅢ điển hình (S sóng sâu ở dẫn liên I, Q sóng rõ ràng ở dẫn liên III và T sóng ngược), có khi xuất hiện P sóng phổi, hoặc phổi-biểu hiện thiếu máu cơ tim do phản xạ coronal, như ST段 nâng cao hoặc giảm thấp bất thường, các thay đổi trên thường xuất hiện sau khi bệnh发作5～24giờ xuất hiện, hầu hết trong số đó trong vài ngày hoặc2～3tuần sau hồi phục, chỉ có26％ của bệnh nhân có thay đổi điện tâm đồ như trên, hầu hết bệnh nhân điện tâm đồ bình thường, hoặc chỉ có thay đổi không đặc hiệu, vì vậy điện tâm đồ bình thường không thể loại trừ bệnh này, ngoài ra việc kiểm tra điện tâm đồ cũng là phương tiện để phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp tính.

　　5. Biểu hiện X-quang ngực:Do sự thay đổi đa dạng của bệnh lý phổi栓塞, vì vậy biểu hiện X-quang cũng rất đa dạng, bệnh nhân nghi ngờ phổi栓塞 nên làm kiểm tra X-quang ngực liên tục,9％ bệnh nhân xuất hiện một số thay đổi bất thường, thậm chí nếu bình thường cũng không thể loại trừ phổi栓塞.

　　6. Chụp xâm lấn phổi và thở/Chụp xâm lấn:hiện nay là phương pháp chẩn đoán PE được ưa thích hơn, hình ảnh điển hình của chụp mạch vành phổi xâm lấn là hình ảnh thiếu hụt xâm lấn phân đoạn phổi, hình ảnh chụp thở là khí phóng xạ được thở vào phân phối theo không khí đến toàn phổi, gần đây, Mỹ đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên trên một nhóm người nghi ngờ PE để ước tính độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán PE, gọi là nghiên cứu tiên phong về chẩn đoán PE (PIOPED), so sánh với chụp mạch vành phổi (CPA), phát hiện độ nhạy của chẩn đoán là92％， đặc hiệu87％， nhưng những người chẩn đoán bình thường vẫn có4％～5％PE subclinical. Do đó, có thể được sử dụng như một phương pháp sàng lọc tiêu chuẩn cho PE nghi ngờ, nhưng đối với những trường hợp nghi ngờ cao mà không thể xác định vẫn cần làm chụp mạch vành phổi.

　　7. CT cuộn ống:CT cuộn ống là một phương tiện chẩn đoán PE mới, biểu hiện trực tiếp là hình trăng半, hình tròn đầy, tắc nghẽn hoàn toàn và dấu vết đường ray, biểu hiện gián tiếp là mạch vành phổi chính và mạch vành phổi trái, phải phình to, theo báo cáo tỷ lệ dương tính trong chẩn đoán PE ở mức đoạn và đoạn trên là96％， nhưng dễ xuất hiện giả dương ở mức độ đoạn dưới

　　8. Chụp mạch vành phổi (CPA):Chụp mạch vành phổi chọn lọc hiện nay là phương pháp chẩn đoán PE chính xác nhất, tỷ lệ dương tính cao85％～90％， có thể xác định vị trí và diện tích bị tắc nghẽn, nếu kết hợp với chụp phóng to và chụp nghiêng, thậm chí có thể hiển thị đường kính 0.5mm trong mạch máu, khi栓子 hình thành72h, CPA chẩn đoán PE có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, thường không dễ xảy ra bỏ sót, giả dương rất ít, tỷ lệ sai lầm6％， đôi khi vì栓子 quá nhỏ mà khó phát hiện, vì vậy có thể gây ra hình ảnh灌注 dương tính. Trong khi chụp mạch vành phổi âm tính, được coi là cơ sở chẩn đoán phổi栓塞, dấu hiệu X-quang của chụp mạch vành phổi: phải thấy có thiếu hụt hoặc gián đoạn lòng động mạch phổi, các dấu hiệu gợi ý khác như mảng phổi局限, mảng phổi giảm hoặc dòng máu chậm và giảm lượng máu.

　　9. Chụp mạch vành bằng kỹ thuật giảm ảnh số (DSA):Phương pháp này có thể giảm rõ ràng nồng độ chất cản quang, liều lượng và tác dụng phụ,基本上 không có biến chứng và tử vong, độ phù hợp với chụp hình tương đối cao83.5％， phương pháp này thích hợp cho những trường hợp nghi ngờ cao hoặc ước tính栓子 nằm ở nhánh chính của động mạch phổi, đặc biệt là những trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và không thể chụp mạch vành, dấu hiệu X-quang tương tự như chụp mạch vành.

　　10. Chụp mạch vành bằng từ trường (MRA):So sánh với CPA truyền thống, phát hiện độ nhạy75％， đặc hiệu95％， mặc dù thấp hơn so với CPA truyền thống, nhưng MRA tránh được tia phóng xạ ion hóa, tránh được造影剂 iốt có thể gây độc tính thận, hoạt động tương đối an toàn, vì vậy vẫn là một phương pháp chẩn đoán PE xứng đáng được nghiên cứu sâu hơn, nhưng giá thành quá cao.

　　11. Siêu âm tim:bao gồm siêu âm qua ngực (TTE) và siêu âm qua thực quản (TEE)�, trong những năm gần đây đã nhận được sự chú ý ngày càng nhiều trong việc chẩn đoán PE. TTE có thể hiển thị cục máu đông trong động mạch phổi chính và các nhánh, dấu hiệu gián tiếp có mở rộng tâm thất phải, rối loạn vận động thành tâm thất, trào ngược van ba尖, tăng áp lực động mạch phổi.

　　12.D-dimer (D-dimer):Khi hình thành cục máu đông, D-Tăng concentration của dimer là một phương pháp kiểm tra có triển vọng. Với D-dimer>500μg/L là tiêu chuẩn chẩn đoán, độ nhạy chỉ là35.2%, vì vậy phương pháp này không thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh血栓, chỉ có thể loại trừ bệnh này.

　　Khi nghi ngờ có cục máu đông phổi, cần làm chụp X-quang ngực, điện tâm đồ, phân tích khí máu, nhưng chẩn đoán chính xác phụ thuộc vào chụp máu phổi hoặc chụp động mạch phổi.

　　Nguyên tắc ăn uống đối với bệnh nhân mang thai bị cục máu đông phổi:

　　Điều chỉnh chế độ ăn uống nên nhẹ nhàng,少吃 thức ăn nhiều chất béo, cholesterol cao, đường và thức ăn kích thích, ăn nhiều ngũ cốc, rau纤维素 và trái cây.

　　Đặc biệt khuyến nghị giảm huyết áp và giảm mỡ máu: mực khô, nấm, hành tây, hành tím, hành tây xanh, cải thảo, bào ngư, hải đậu, ngô, sản phẩm từ đậu, quả山楂, cà chua, dâu tây, quả bơ, chanh, táo等.

　　Bữa ăn dinh dưỡng hàng ngày, cung cấp tham khảo:

　　Bữa sáng: Sữa bò mật ong mè1cốc、trứng luộc1đôi、bánh mì1đôi;

　　Bữa trưa: Cơm2bữa, cải bó xôi xào xương ống, cải ngót xào ớt chuông, cải bó xôi千张, canh cà chua mực khô;

　　Bữa tối: Cháo cá1bát、bánh mềm1kg (bột mì2muỗng、bột đậu1muỗng、bột bắp1muỗng)、củ cải đường xào thịt bò, cải thảo mộc nhung.

　　1. Điều trị chung:

　　(1Cần giữ bệnh nhân nằm yên tuyệt đối, hít oxy có nồng độ cao.

　　(2Cách đặt ống áp lực trung tâm tĩnh mạch, đo áp lực trung tâm tĩnh mạch, kiểm soát lượng và tốc độ truyền dịch, và có thể truyền thuốc qua con đường này.

　　(3Cách giảm đau: Khi có cơn đau ngực nặng, có thể sử dụng morphine.5～10mg, tiêm dưới da, tránh sử dụng đối với người sốc.

　　(4Cách chống sốc: Để giảm tính kích thích của thần kinh giao cảm, ngăn ngừa co thắt phản xạ của mạch máu phổi và động mạch vành, có thể tiêm tĩnh mạch atropine 0.5～1mg, cũng có thể sử dụng adrenaline propionat, phenylephrine (phentolamine). Thường sử dụng dopamine để chống sốc.200mg thêm vào500ml dung dịch glucose tiêm tĩnh mạch, tốc độ ban đầu là2.5μg/(kg·phút), sau đó điều chỉnh tốc độ tiêm để duy trì huyết áp tâm trương ở12.0kPa(90mmHg) trong10～25μg/(kg·phút)]. Dextran có thể là chất làm loãng máu chủ yếu, đồng thời còn có tác dụng chống đông, thúc đẩy tan cục máu đông, giảm hoạt tính của tiểu cầu.

　　(5Cải thiện cơn co thắt: Có thể sử dụng thuốc aminophylline.

　　2. Điều trị bằng thuốc:

　　Chữa trị chống đông heparin (heparin) là thuốc chống đông首选 trong thời kỳ mang thai. Khối lượng phân tử là4000～40000, heparin không qua胎盘, không vào sữa mẹ, an toàn cho thai nhi và trẻ sơ sinh bú mẹ, không tăng tỷ lệ sảy thai, sinh non và tử vong sơ sinh.

　　(1Cách sử dụng heparin: ① Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục: Dùng cho cục máu đông phổi lớn, lần đầu tiên sử dụng liều lượng lớn heparin (10000～20000U) vào tĩnh mạch, như vậy để ức chế bạch cầu bám vào cục máu đông.2～4h sau bắt đầu liệu pháp tiêu chuẩn, truyền vào mỗi giờ1000U, do bơm truyền dịch kiểm soát tốc độ chảy. Tổng liều hàng ngày25000U. ② Tiêm tĩnh mạch theo từng lần: Mỗi4giờ(5000U heparin) hoặc mỗi6giờ(7500U heparin) tiêm tĩnh mạch1lần. Tổng liều hàng ngày là36000U. ③ Tiêm dưới da theo từng lần: Mỗi4giờ(5000U) hoặc8giờ(10000U) hoặc12giờ(20000U) tiêm dưới da1lần heparin. Phải tránh tiêm nội cơ, để tránh xuất hiện bầm tím.

　　hепарин thường sử dụng liên tục9～10ngày, khi yếu tố nguy cơ cục máu đông消失, di chuyển bệnh nhân, không có triệu chứng PTE, lúc này có thể kết hợp sử dụng thuốc kháng凝血 đường uống, chờ cho thuốc kháng凝血 đường uống có hiệu quả, sau đó có thể ngừng sử dụng heparin.

　　hепарин кальций (heparin low molecular weight, LMWH) là một loại thuốc kháng凝血 mới, trong những năm gần đây có tài liệu báo cáo cũng có thể sử dụng để điều trị PE. Simonneau và đồng nghiệp đã chia những người không được điều trị bằng溶栓 therapy612người bệnh PE cấp tính có triệu chứng được chia ngẫu nhiên thành nhóm heparin thông thường tiêm tĩnh mạch và nhóm LMWH tiêm dưới da.8ngày có nguy cơ tử vong, tái phát cục máu đông và xuất huyết nặng2nhóm lần lượt là2.9％ và3.0％,9ngày lần lượt là7.1％ và5.9％， cho thấy hiệu quả của LMWH tốt, nhưng không có sự khác biệt thống kê. LMWH có thể tiêm dưới da, không cần theo dõi trong phòng thí nghiệm, vì vậy dễ sử dụng hơn.

　　Các phản ứng phụ của heparin: chủ yếu là xuất huyết, vị trí xuất huyết thường gặp là ở vị trí chèn ống da,其次是 đường tiêu hóa, không gian sau màng bụng hoặc não. Bất kỳ sự rối loạn凝血, suy thận, viêm gan mạn tính do rượu, huyết áp tâm thu cao hơn14.7kPa(110mmHg) hoặc tăng huyết áp tĩnh mạch phổi nghiêm trọng, dễ xảy ra xuất huyết. Do đó, khi điều trị bằng heparin, phải làm kiểm tra PTT và thời gian凝血, duy trì ở giá trị bình thường1.5～2bội. Khi xảy ra xuất huyết, ngừng ngay heparin và sử dụng protamine sulfate liều bằng nhau để đối kháng heparin. Chờ cho xuất huyết ngừng hẳn sau đó mới sử dụng liều nhỏ heparin điều trị.

　　Nguy cơ cấm heparin:2tháng có xuất huyết não, chức năng gan, thận không toàn vẹn, mắc bệnh xuất huyết, viêm loét tiêu hóa hoạt động,10ngày đã phẫu thuật lớn (đặc biệt là phẫu thuật não và phẫu thuật mắt) và viêm nội mạc tim nhiễm trùng subacute.

　　mang thai vì tình trạng đông máu cao, liều heparin lớn, khi sinh nở cần ngừng thuốc, đặc biệt là những người dự định sinh mổ, nếu trước khi phẫu thuật48～72h vẫn dùng thuốc, nguy cơ xuất huyết cao. Nếu sau khi sinh không có vết mổ lớn, tử cung co thắt tốt, earliest vài giờ sau khi sinh có thể dùng heparin kháng凝血, sau khi sinh1～2ngày lại dùng thuốc thì an toàn hơn. Thường thì sau khi sinh4～6tuần warfarin hoặc dicoumarol.

　　(2Chất ức chế vitamin K: là thuốc kháng凝血 đường uống phổ biến, có thể ức chế yếu tố凝血 phụ thuộc vào vitamin K. Hiện nay, tại Trung Quốc, thường sử dụng acenocoumarol (new anticoagulant) viên, có tác dụng nhanh, uống vào36～48h đạt đỉnh cao nhất, liều đầu tiên là2～4mg, liều duy trì là1～2mg/d. Cũng có thể sử dụng dicoumarol hoặc dicoumarol ethyl (dicoumarol mới), liều đầu tiên của tất cả đều200mg, ngày hôm sau100mg uống, sau đó hàng ngày25～75mg duy trì. Liều đầu tiên của warfarin15～20mg, ngày hôm sau5～10mg, liều duy trì hàng ngày2.5～5mg. Liều duy trì của các thuốc kháng凝血酶 đường uống trên đều được điều chỉnh dựa trên hoạt tính prothrombin để duy trì ở20％～30％～3tháng. Sau đó có tiếp tục uống hay không, phụ thuộc vào tình trạng nguy cơ栓塞性 và nguy cơ tiếp tục điều trị chống đông.

　　warfarin trong thời kỳ mang thai6～11tuần có thể gây ra “thuyên tắc bẩm sinh tự phát”, bao gồm: thiếu phát triển xương mũi, thiếu phát triển xương hông, bất thường hệ thần kinh trung ương, xuất huyết và dị dạng ở thai nhi và trẻ sơ sinh, bất kỳ thời điểm nào trong thời kỳ mang thai sử dụng thuốc này đều có thể gây xuất huyết ở trẻ sơ sinh, thuốc này chỉ được sử dụng sau khi sinh. Sử dụng dicumarol trong thời kỳ mang thai cũng có thể gây xuất huyết ở thai nhi, không nên sử dụng.

　　3. Chất溶栓:

　　Chất溶栓 là điều trị溶栓. Điều trị溶栓 PE là một bước tiến quan trọng trong những năm gần đây, nó có thể giải quyết cục máu đông trong động mạch phổi, cải thiện lưu lượng máu của tổ chức phổi, giảm阻力 tuần hoàn phổi và áp lực động mạch phổi, cải thiện chức năng tim phải; Giải quyết cục máu đông trong hệ thống tĩnh mạch sâu, cũng có thể giảm nguồn gốc cục máu đông, giảm tái phát PE, cải thiện chất lượng cuộc sống và kết quả lâu dài, vì vậy đã trở thành phương pháp điều trị đầu tiên hiện nay. Thường thì sau khi bị栓塞性5ngày sử dụng chất溶栓 để điều trị, hiệu quả tốt, thích hợp hơn cho PE lớn cấp tính, lúc này có thể sử dụng cùng với heparin, hoặc có thể sử dụng heparin sau khi kết thúc liệu pháp. Thuốc thường sử dụng có streptokinase (SK), urokinase (UK) và atipлиз nguyên hình (phức hợp kích hoạt plasminogen) và các loại khác.

　　(1)liều tải urokinase4400U/kg, tiêm tĩnh mạch10phút, sau đó tiếp tục với2200U/(kg·h) duy trì tiêm truyền tĩnh mạch12h; Ngoài ra, có thể xem xét2h kế hoạch溶栓：2vạn U/kg duy trì tiêm truyền tĩnh mạch2h.

　　(2)liều tải streptokinase25vạn U, tiêm tĩnh mạch30phút, sau đó tiếp tục với10vạn U/h duy trì tiêm truyền tĩnh mạch24h. Streptokinase có tính抗原, vì vậy cần tiêm bắp phenylephrine hoặc dexamethasone trước khi dùng thuốc để phòng ngừa phản ứng dị ứng.

　　(3)阿替普酶(rt-PA)：50～100mg duy trì tiêm truyền tĩnh mạch2h. Trong thời gian sử dụng urokinase, streptokinase溶栓 không nên sử dụng cùng với heparin. Đối với atipлиз (rt-PA)溶栓 có yêu cầu đặc biệt không về việc ngừng sử dụng heparin.

　　Nhà khoa học Meneveau của Pháp và những người khác nghiên cứu43người bệnh PE diện tích lớn cấp tính2h trong tiêm truyền tĩnh mạch SKl50vạn U, sau đó tiếp tục với tiêm truyền tĩnh mạch liên tục heparin1000U/h, để thời gian凝血酶原 thời gian (APTT) duy trì ở giá trị so sánh bình thường.2～3bội，5ngày sau thay đổi sang thuốc chống đông uống6tháng, hiệu quả rất tốt, phương án này có thể được sử dụng thường quy để điều trị PE cấp tính lớn diện tích.

　　UK được tinh khiết hóa từ nước tiểu của người bình thường, không có tính抗原, được sử dụng nhiều ở Trung Quốc, thường được khuyến nghị2vạn U/kg，2h xung quanh tiêm truyền tĩnh mạch, sau đó tiếp tục với heparin, tiếp tục với warfarin bằng đường uống, duy trì PT ở giá trị so sánh bình thường.1.5～2.5bội, ít nhất4～6tháng.

　　阿替普酶(rt-PA) là số2thuốc溶栓 chọn lọc, cách sử dụng khuyến nghị là50～100mg，2Tiêm truyền tĩnh mạch hoàn tất. Jezek trong nghiên cứu so sánh phát hiện, atipлиз (rt-PA) trong }}2giờ so với SK hoặc UK trong12～24giờ cải thiện rối loạn lưu động học và chức năng tim phải nhanh hơn, điều này rất quan trọng đối với một số bệnh nhân nguy kịch. nhược điểm là giá cả đắt đỏ, hiện chưa thể áp dụng phổ biến.

　　Sau khi điều trị tiêu栓 kết thúc, cần theo dõi động态 các tình hình lâm sàng và các kiểm tra hỗ trợ liên quan, đánh giá hiệu quả tiêu栓.24giờ đo1giờ thời gian prothrombin (PT) hoặc thời gian凝血酶 nguyên phần活化 (APTT), khi mức độ của chúng thấp hơn giá trị bình thường của2lần, tức là cần phải bắt đầu lại liệu pháp heparin tiêu chuẩn.

　　Trong việc tiếp tục điều trị chống đông và điều trị chống đông đơn thuần sau khi tiêu栓, gần đây cũng có một số học giả đã tiến hành nghiên cứu. Konstantinides và đồng nghiệp đã chọn những bệnh nhân PE lớn không có rối loạn lưu động học nghiêm trọng719ví dụ, được chia thành2nhóm1nhóm chẩn đoán sau24giờ tiêu栓, tiếp theo bằng heparin chống đông,另1nhóm chỉ dùng heparin chống đông, kết quả từ liệu pháp điều trị đầu tiên1～3ngày tỷ lệ tử vong của nhóm tiêu栓 là4.7％, rõ ràng thấp hơn nhóm không tiêu栓 (11.1％), tỷ lệ tái phát cục máu đông ở nhóm tiêu栓 và nhóm không tiêu栓 lần lượt là7.7％ và18.7％, gợi ý rằng điều trị tiêu栓 kết hợp với chống đông tốt hơn là chỉ chống đông đơn thuần.

　　Chống chỉ định tuyệt đối của điều trị tiêu栓 có chảy máu tiêu hóa hoạt động...2tháng trong chảy máu não, mổ não, cột sống...10phút trong các ca phẫu thuật lớn trong ngày, sinh nở, chảy máu tiêu hóa nghiêm trọng gần đây, suy gan, suy thận, thương tổn nghiêm trọng, tăng huyết áp cấp III và bệnh lý xuất huyết...

　　4. Điều trị ngoại khoa:

　　(1) Phẫu thuật cắt bỏ cục máu đông phổi: Theo báo cáo tỷ lệ tử vong cao đến65％～70％. Nhưng phẫu thuật này vẫn có thể cứu sống một phần bệnh nhân, phải kiểm soát chặt chẽ chỉ định phẫu thuật: ① Chụp động mạch phổi chứng minh rằng động mạch phổi có50％ hoặc cao hơn bị tắc nghẽn, cục máu đông ở động mạch phổi chính hoặc động mạch phổi trái hoặc phải; ② Điều trị chống đông và (hoặc) tiêu栓 thất bại hoặc có chống chỉ định; ③ Sau khi điều trị, bệnh nhân vẫn ở trong tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng, sốc, thương tổn thận, não.

　　(2Cản trở tắc mạch chủ phổi: Chủ yếu để ngăn ngừa tái phát cục máu đông, đến mức đe dọa đến phổi động mạch. Các phương pháp có nẹp phẫu thuật, thiết bị trùm, lưới, kỹ thuật gấp... Sau khi cản trở tắc mạch chủ phổi, đường mạch phụ có thể to hơn, cục máu đông có thể qua đường mạch phụ vào động mạch phổi, cũng có thể hình thành cục máu đông tại chỗ của thiết bị cản trở, vì vậy sau khi mổ cần tiếp tục điều trị chống đông.