妊娠合併肺炎

　　(一)発病原因

　　細菌、ウイルス、真菌、原虫が肺炎を引き起こすことができます。急性肺炎の50％以上は肺炎球菌感染が原因で、次にウイルス感染が続きます。また、鳥インフルエンザ支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、レジオネラ菌なども肺炎を引き起こすことがあります。妊娠合併肺炎では、最も一般的なタイプは肺炎球菌性肺炎と水痘ウイルス性肺炎です。病原体が侵入する方法は、口咽部の定植菌が分泌物とともに誤嚥され、または菌を含む霧吸入が原因で細菌が直接定着することです。近隣部位の感染が拡散したり、他の部位から血液経由で拡散することが稀です。

　　(二)発病機構

　　妊娠中は免疫機能が低下し、妊娠後は妊娠ホルモンの影響により、呼吸器の粘膜が充血、腫れ、肥厚し、呼吸器の分泌物が増加します。これにより、呼吸器局所の防御機構が不利になります。妊娠合併の貧血、喘息、結核、妊娠高血圧症候群、喫煙、麻薬使用、HIV感染が肺感染症を引き起こしやすくなります。

　　妊娠合併肺炎が妊娠中の女性に与える影響は、非妊娠期の肺炎が患者本人に与える影響よりも大きいとされています。妊娠合併肺炎の死亡率は0～4％です。Yostは、妊娠合併肺炎の133例のうち、いずれの妊娠中の女性も死亡しなかったと報告しました。死亡率の高さは、病状の重症度や適切な治療の提供に関連しています。妊娠中の特有の生理状態の関係で、妊娠合併肺炎の際には肺炎の一部の合併症が非妊娠期よりも顕著に増加します。人工呼吸器の使用、膿胸、気胸、心塞、心房細動の発生率が増加します。これらの合併症の発生は、患者が医療機関を受診した時期とも密接に関連しています。

　　妊娠合併肺炎が胎児に与える影響は、肺炎の重症度に応じて異なります。一般的に妊娠合併肺炎の早産発生率は4％から44％です。Madingerは、妊娠合併肺炎の6例のうち5例が早産したと報告し、Berkowitzは妊娠合併肺炎の新生児の体重が対照グループの新生児の平均体重より400g少ないと報告しました。胎児の胎内死亡率は2.6％ですが、Madingerは胎児の胎内死亡率が12％と報告しています。

　　3.妊娠中に肺炎を発症するリスクが増加する理由妊娠中の呼吸器系の生理学的変化により、妊婦が肺炎を発症しやすくなります。妊娠中後期には、リンパ球増生反応機能が低下し、自然殺細胞の活性が低下し、助けTリンパ球の数が減少します。また、栄養細胞が免疫抑制性物質を生成し、母体が胎児の組織相容性抗原を認識する能力が低下することが発見されています。これらの免疫機能の生理学的な変化は、胎児の胎内成長や妊娠の維持に重要な意味がありますが、同時に母体が外来病原体に対する免疫作用も低下します。したがって、妊娠中には細胞免疫機能が低いことで発症する感染症、特に肺炎が発症しやすくなります。特に妊娠中にはウイルスや真菌が体を侵しやすく、病気になることが多いです。また、妊娠週数が進むにつれて、子宮が次第に大きくなり、横隔膜が4cm以上上昇します。胸郭の横径が2～4cm、周囲が5～7cm増加します。これらの生理学的な変化は、妊婦の呼吸道の分泌物が完全に取り除きにくくなり、気道閉塞が悪化し、肺炎の発症率が増加します。横隔膜の上昇により、機能的残気量が低下し、酸素消費量が20％増加します。これにより、妊婦の酸素不足に対する耐性が低下し、特に妊娠後期ではこの症状が顕著です。

　　妊娠中の肺炎は通常重篤で、菌血症や敗血症に進行しやすく、内毒素によって毒血症を引き起こし、休克、全身性血管内凝血、成人呼吸困難症候群、心機能不全、腎機能不全などの多臓器機能不全（MSOF）が起こることがあります。これらの結果は深刻で、死亡に至ることがあります。周産児への影響としては、胎児死亡、早産、低体重児、胎内感染（特にウイルス性肺炎）が考えられます。

　　主な症状としては低熱、紫斑、寒気、呼吸困難、呼吸音が低い、昏睡、筋痛、泡状粘液痰、咳、粘液膿性痰などがあります。
　　1.大葉性肺炎

　　潜伏期は1～2日で、急に発症し、約50％の患者が上呼吸道感染の前兆や風邪、疲労などの原因で症状が始まります。その後、発熱、寒気、咳、胸痛、粘液膿性または錆色の痰を咳き出し、病变が広がると呼吸困難や紫斑が見られます。治療が遅れると、意識混亂、錯乱、昏睡、休克が起こり、時には胸膜炎や心包炎を併発することがあります。典型的な体徴は、触覚性語声振動、打診で濃い音、聴診で呼吸音が低下し、気管呼吸音を聞くことができます。病原体としては肺炎球菌、リンゴ球菌、ブドウ球菌、クレブシエラ菌、大腸菌が多く見られます。

　　2.小葉性肺炎

　　細気管支、肺間質および肺胞に病变があり、発熱、頭痛、筋痛、咳、泡状粘液痰または粘液膿性痰を咳き出すなどの症状が見られます。体徴としては、肺の中下部の打診がやや濃い、聴診で呼吸音が低く、気管肺胞音を聞くことができます。湿性ロ音もあり、病原体としてはウィルス、支原体、立克次体が多く見られます。

　　3.間質性肺炎

　　病変部位は気管支の壁、気管支周囲の組織、肺胞の壁で、炎症は間質のリンパ管に沿って拡がり、局所的なリンパ管炎とリンパ節炎を引き起こします。臨床症状は低熱、咳、筋肉痛、粘液性痰で、徴候は明確ではありません。病原体は麻疹や水痘-帯状疱疹ウイルスなどのウイルスが多いです。

　　1.肺炎の一般的な予防策

　　(1)高タンパク質、高カロリー、ビタミンCが豊富な食事を取り、体の抵抗力を高めましょう。

　　(2)天候が変わったときは暖かさに注意してください。

　　(3)ウイルスや細菌感染の流行中は、公共の場に出ることを避け、感染した人との接触を避け、減らすことが重要です。さらに、感染した鳥や家禽との接触も避け、鳥インフルエンザ肺炎の発生を予防する必要があります。

　　(4)空調装置の給水システム、加湿器、スプレーポンプなどの衛生管理を強化し、肺炎レウコムナリア症の感染を減らすためにします。

　　2.肺炎の特異的な予防策：
　　現在、妊娠中の免疫球蛋白および各種肺炎の特異的なワクチンの開発と適用は非常に進んでいますが、多くの予防効果はまだ評価されています。

　　(1)肺炎球菌ワクチンは肺炎球菌肺炎を予防し、耐性肺炎球菌の出現を減少させるためにも使用できます。妊娠中に鋸状細胞赤血球症を合併する女性にはこのワクチンが推奨されますが、健康な女性には使用を推奨しません。

　　(2)インフルエンザワクチンはタンパク質由来で、妊娠中の安全が確認されています。したがって、妊娠中の後期のすべての女性にはインフルエンザを予防するためにワクチン接種を推奨します。

　　(3)妊娠中の人が水痘ウイルス感染の患者に接触した場合、水痘ウイルス感染の疑いがある場合は、接触後96時間以内に水痘-帯状疱疹ウイルスの免疫球蛋白を投与し、または水痘ウイルス感染の症状を軽減する必要があります。通常の用量は12.5U/kgの筋肉注射ですが、この被动免疫法は保護性免疫不全の患者に限られています。

　　主な検査には、胸腔の液体の検査、痰の培養、痰および下呼吸器の分泌物の細菌学的検査、胸部の平面撮影が含まれます。
　　病原学診断：主に呼吸器の分泌物、痰、血液または胸腔の液体の検査と培養、特異的な抗体の検出、PCR検査で特異的な病原体のDNAを特定する方法が用いられます。現在、肺炎衣原体肺炎に対する既に敏感で簡単で、普及しやすい診断方法はありません。

　　胸部X線検査：肺炎が及ぶ部位と程度を理解し、病状の推定や病原体の特定に役立ちます。大葉性肺炎のX線所見は、肺実質の病変による濃い厚片状の均一な陰影で、気管支の気道の所見も見られます；小葉性肺炎のX線所見は、肺の纹理に沿って不規則な小片状または点状のぼやけた陰影で、間質性肺炎のX線所見は、一側または両側の肺下部の細い、密度の高い不規則な索状の陰影で、肺門から外側に伸び、網状に絡み合い、中間には拡散的な小点状の密度の高い陰影があります。肺門リンパ節が腫大し、縁がぼやけます。妊娠中はX線検査は一般的に避けられますが、必要な場合は腹部を保護する必要があります。

　　妊娠合併肺炎患者は多く食べる（飲む）べきです：
　　1.流質、特にジュース；
　　2.新鮮な果物と野菜；
　　3.多脂肪魚、卵、およびビタミンAを豊富に含む食事

　　1.支持療法として、安静に横になるとともに、栄養を確保し、酸中毒および水、電解質の乱れを是正し、低酸素血症を是正します。

　　2.原因治療として、細菌および支原体肺炎の主要な治療手段は抗生物質治療です。細菌培養および薬物耐性試験の結果に基づいて治療を最適化します。薬物耐性試験の結果が出る前に、临床症状、徴候、痰の塗片などの結果に基づいて病原体を推測し、胎児に影響を与えない広範囲の抗生物質を選択します。肺炎球菌、ブドウ球菌はペニシリン、セファロスポリンが第一選択です。グラムネガティブ菌はアミノシリン（アミノシリン）、シタレックス（シタレックス）を選択できます。アナエロビクス肺炎はペニシリン、エリスロマイシン、カプロメシル（カプロメシル）を選択できます。支原体、衣原体肺炎はエリスロマイシンが第一選択です。ウイルス性肺炎は抗ウイルス薬を選択します。インフルエンザAはジアナミン10mg、12時間に1回；ヘルペスウイルスはアシクロビル（アシクロビル）5mg/(kg・d)、8時間ごとに分服します。

　　3.呼吸道の通気を改善し、痰を時間に合わせて排出します。

　　4.胎児が酸素不足かどうか、そして母胎内に感染しているかどうかを監視します。

　　5.产科処置

　　(1)妊娠初期には、高熱などの胎児に悪影響を与える可能性があるため、肺炎が治癒した後、適切な場合には人工流産を行うことができます。しかし、胎児が非常に貴重である場合には、妊娠を続けることもできます。

　　(2)軽症肺炎は積極的に治療し、胎児が成熟した後出産を待つことができます。重症肺炎の場合は、呼吸不全、低酸素血症、酸中毒、電解質のバランスを崩さないようにする必要があります。胎児の胎齢、胎児の母胎内の状況および产科的な合併症の有無に応じて、妊娠を終了する時期と方法を決定します。产科的な手術指征がない場合、陰道分娩が望ましいです。分娩の際には厳重な監視を行い、酸素を供給し、胎児の母胎内での酸素不足を防ぎ、第二産程を短縮し、吸引分娩を行い、産後の出血や感染を予防します。