肺腺癌

　　肺癌の原因はまだ完全には明らかでないが、多くの医学資料によると、肺癌の危険因子には喫煙（二手煙を含む）、アスベスト、亜鉛、砷、電離放射線、卤素エーテル、多環性芳香化合物、ニッケルなどが含まれる。具体的には以下の通り：

　　1、喫煙：長期の喫煙は支氣管粘膜上皮細胞の増生を引き起こし、鱗状上皮癌または未分化小細胞癌を引き起こす可能性がある。喫煙習慣がない人でも肺癌を発症することがあるが、腺癌が一般的である。紙煙が燃えると発癌物質が放出される。

　　2、大気汚染。

　　3、職業的要因：長期に及ぶウランやラドンなどの放射性物質およびその派生物、発癌性炭化水素、アスベスト、亜鉛、ニッケル、銅、チタン、鉄、コークス、タール、石油、アスベスト、シアンガスなどの物質は肺癌を引き起こすことがある。主に鱗状細胞癌および未分化小細胞癌である。

　　4、肺の慢性疾患：結核性肺炎、矽肺、塵肺などが肺癌と同時に存在する場合、癌腫の発症率は正常人よりも高い。また、肺の支氣管慢性炎症および肺の繊維瘢痕病変が癒合過程で角質形成上皮化生または増生を引き起こす可能性があり、その上で一部の症例では癌腫に進行することがある。

　　5、体の内在要因：家族遺伝や免疫機能の低下、代謝活動や内分泌機能の異常などが原因です。

　　1、呼吸器の合併症：痰が溜まった、肺萎縮、肺炎、呼吸機能不全などが原因です。特に年老体弱者、既存の慢性支气管炎や肺気腫患者での発症率が高いです。

　　2、手術後の血胸、膿胸および支气管胸膜瘻：その発症率は非常に低く、手術後の血胸は重篤な合併症であり、緊急の治療が必要です。必要に応じて再手術を行い、止血をします。

　　3、心血管系の合併症：年老体弱、手術中の縦隔と肺門の引張刺激、低カリウム血症、低酸素血症および大量出血がその原因となります。一般的な心血管系の合併症には、手術後の低血圧、不整脈、心包炎、心不全などがあります。

　　一、多発群

　　腺癌は肺原発腫瘍の約40％を占めます。女性や非喫煙者が比較的よく発症します。

　　二、症状

　　肺癌の早期には特別な症状はなく、通常の呼吸器の症状であり、咳、痰の血、低熱、胸痛、呼吸困難などがあります。これは容易に見過ごされます。

　　1、早期の肺外の症状には骨関節症状があります：このような症状はよく見られます。肺癌細胞は特定の内分泌ホルモン（異源ホルモン）、抗原、そして酵素を生成することができ、これらの物質は骨関節部に作用し、関節炎や痛みを引き起こします。これらは通常、膝、足首、尺骨、桡骨、関節に影響を与え、指先や足先は槌指のように腫れ上がります。X線撮影では骨膜の増生が見られます。肩と背中の痛み：肺の外周型肺癌は後上方に進行し、胸膜を侵食し、肋骨や胸壁組織に影響を与え、肩と背中の痛みを引き起こします。このような患者は、稀に呼吸器の症状があります。声が粗い：肺癌の転移巣が喉神経を圧迫すると、声帯が麻痺し、声が粗くなります。肺癌の転移巣は早期に現れることがあり、転移巣は時には原発巣よりも早く成長することがあります。したがって、転移巣の臨床症状は原発巣よりも先に現れることがあります。

　　2、肺癌の末期の症状は患者の体質によって多少異なります。肺癌の末期では症状が比較的重いので、対症療法を迅速に行う必要があります。痛みは肺癌の末期によく現れる症状であり、多くの患者が胸内に局所的な拡散が発生している肺癌では、胸痛の症状があります。声が粗いのは肺癌の末期の症状の一つです。左側の発音機能を支配する喉返神経は、頸部から胸部に降りて、心臓の大動脈を迂回して上に戻り、喉に至って発音器官の左側を支配します。したがって、腫瘍が縦隔の左側に侵食し、喉返神経が圧迫された場合、声が粗くなることに加えて、咽頭痛や上気道感染の他の症状は見られません。顔面や頸部の腫脹も肺癌の末期の症状でよく見られます。腫瘍が縦隔の右側に侵食し、上腔静脈を圧迫すると、最初は頸静脈が血液の逆流が悪くなって膨張し、最終的には顔面や頸部の腫脹も引き起こします。これは適切な診断と処置が必要です。呼吸困難や胸腔積液も肺癌の末期の症状です。

　　一、喫煙の禁止および制御：喫煙が肺がんを引き起こすメカニズムは現在、詳細に研究されており、流行病学の資料や多くの動物実験により喫煙が肺がんの主要な原因であることが完全に証明されています。禁煙問題について以下に議論します。

　　1、即座に禁煙すべきです。

　　2、国は強力な法律を制定し、タバコに肺がんを引き起こす発癌物質があることを広報すべきです。

　　3、受動喫煙の危害を減少させる。

　　二、工業汚染の危害を減少させる：以下の点から着手すべきです。

　　1、粉塵汚染の環境で作業する場合、マスクや他の防護マスクを着用して有害物質の吸入を減少させるべきです。

　　2、作業場所の換気環境を改善し、空気中の有害物質濃度を減少させる。

　　3、生産プロセスの改造を行い、有害物質の発生を減少させる。

　　三、環境汚染の削減：大気汚染は肺がんの重要な原因因子です。その中で主に3,4-ベンゼン環、二酸化硫黄、酸素化窒素および一酸化炭素などがあります。環境汚染の削減および対策は以下の通りです：

　　1、都市の自動車の発展を制限し、自動車の燃焼装置を改善し、有害ガスの排出を減少させる。

　　2、無害エネルギーを研究し、有害エネルギーを次第に置き換えたり廃棄したりする。

　　肺癌の診断検査において、臨床でよく用いられる方法は以下の通りです：

　　1、X線検査：X線検査は肺癌の診断における最も常用の重要な手段です。X線検査により肺癌の部位および大きさを把握することができます。早期の肺癌症例では、腫瘍がまだ現れない場合がありますが、支气管閉塞による局所的な肺気腫、肺萎縮、または病灶近傍の浸潤性病变、肺炎症変が見られることがあります。

　　2、支气管鏡検査：支气管鏡検査は肺癌の診断において重要な措置です。支气管鏡を通じて、支气管内壁および管腔の病理学的な変化を直接観察することができます。癌腫や癌性浸潤が見つかった場合、組織を病理切片検査に供給したり、支气管分泌物を細胞学検査に採取することができ、診断の明確化および組織学的なタイプの判定ができます。

　　3、放射性核素検査：67Ga-リン酸塩などの放射性薬物は肺癌および転移巣に対して親和性があり、静脈注射後癌腫中に濃集することができます。これにより肺癌の定位、癌病の範囲の表示が可能で、陽性率は約90％程度です。

　　4、細胞学検査：多くの原発性肺がん患者は痰液中で脱落したがん細胞を見つけることができ、がん細胞の組織学的なタイプを判定することができます。したがって、痰細胞学検査は肺がんの普及診断における簡単で効果的な方法です。中央型肺がんの痰細胞学検査の陽性率は70～90％に達し、周囲型肺がんの痰検の陽性率は約50％程度です。したがって、痰細胞学検査で陰性であることが肺癌の可能性を除外するものではありません。

　　5、剖胸探査術：肺の腫瘍がさまざまな方法で検査され、短期間の試験的な治療が行われた後でも病変の性質が明確にされない場合、肺癌の可能性が除外されない場合、患者の全身状態が許すなら、剖胸探査術を行います。手術中に病変の状況と病理組織検査の結果に基づいて、適切な治療を行います。これにより、病気の進行を遅らせ、肺癌の早期治療の機会を失うことが避けられます。

　　癌細胞の生物学的特性が異なるため、医学では肺癌を小細胞肺癌と非小細胞肺癌の二大カテゴリーに分類し、後者は扁平上皮癌、腺癌、大細胞肺癌などに分類されます。

　　肺癌は他の悪性腫瘍と同様にホルモンエナジー、抗原、胎児タンパク質などの生物学的物質を生成しますが、これらの癌特異物質は肺癌の診断にはまだ使用価値がありません。中年以上で長期間咳が治らず、血痰が見られたり、胸部X線写真で性質不明の塊影や炎症が見られた場合、臨床医は特に警戒するべきです。肺癌患者は早期に発見し、早期診断と早期治療を行い、肺癌の晚期転移と悪化の可能性を減らすことが重要です。

　　6、ECT検査：ECT骨画像は通常のX線写真よりも3～6ヶ月早く病変を発見し、骨転移の病変を早く発見できます。病変が中期に達し、骨病灶の脱灰がその含有量の30％～50％以上に達した場合、X線写真と骨画像の両方で陽性が発見されます。病変部の骨形成反応が停止し、代謝が活動的でない場合、骨画像は陰性、X線写真は陽性であり、両方は補完し合い、診断率を向上させます。

　　7、縦隔鏡検査：CTで気管前、その周辺および隆起下など（2、4、7）のリンパ節が腫れている場合、全麻下行った縦隔鏡検査を行います。胸骨上の凹部に横切れを入れ、前頸の軟組織を鈍性で分離し、気管前の間隙に到達し、気管前の経路を鈍性で遊離し、観察鏡を入れ、無名動脈の後方をゆっくりと通過させ、気管の周辺、気管支の角および隆起下などの部位の腫れたリンパ節を観察し、特製の生検钳で解剖し、生体組織を取得します。臨床データによると、全体の陽性率は39％、死亡率は約0.04％、1.2％が気胸、喉頭返還神経麻痺、出血、発熱などの合併症を発症しました。

　　1、喫煙をやめること、これは肺癌を予防する最も効果的な方法です。

　　2、強い酒を少なく飲んでください。

　　3、カビ菌や変質した食べ物を食べないで、発酵食品を少なく摂取してください。

　　4、食べるときはゆっくりと噛んで食べ、熱すぎる食べ物は食べないでください。

　　5、脂肪の摂取量は過剰にしないで、摂取カロリーの30％以下に抑え、毎日動物性と植物性の脂肪を50gから80g摂取してください。新鮮な野菜と果物を多く摂取し、毎日10gの繊維と通常レベルのビタミンを摂取してください。

　　6、煙熏食品を少なく摂取してください。

　　7、特に性ホルモン剤や細胞毒性のある薬物の過剰使用を避け、薬物が癌を引き起こすリスクを防ぐべきです。

　　8、毎日果物、野菜、全粒穀物を摂取してください。

　　一、治療の原則：総合治療の原則を取るべきであり、それは：患者の体調、腫瘍の細胞学および病理学的なタイプ、侵襲範囲（臨床分期）および発展の傾向に応じて、多専門科の総合治療（MDT）モデルを取り入れ、計画的かつ合理的に手術、化学療法、放射線療法および生物学的な標的治療などの治療手段を適用し、根治または最大限の腫瘍制御を達成し、治癒率を高め、患者の生活の質を改善し、生存期間を延ばす目的で行います。現在、肺癌の治療は主に手術療法、放射線療法および薬物療法が中心です。

　　二、外科的治療

　　1、手術治療の原則

　　手術切除は肺癌の主要な治療手段であり、現在、肺癌を完全に治癒する唯一の方法です。肺癌の手術は根治性手術と緩和性手術に分けられ、根治性切除を目指すべきです。最善、完全な腫瘍切除を目指し、腫瘍の転移と再発を減少させ、最終的な病理学的TNM分期を行い、術後の総合治療を指導します。手術切除可能な肺癌には以下の外科的原理を守るべきです：

　　（1）治療計画の全体的な評価および必要な画像学的検査（臨床分期検査）は、緊急手術以外の手術前に完了する必要があります。手術切除の可能性を十分に評価し、手術計画を策定します。

　　（2）腫瘍および地域リンパ節の完全切除を目指し、機能的な健康な肺組織を可能な限り残します。

　　（3）テレビ支援胸腔鏡外科手術（VATS）は近年急速に発展した微创手術技術であり、主にI期肺癌患者に適しています。

　　（4）患者の体調が許す場合、解剖学的肺切除術（肺葉切除、支气管袖状肺葉切除または全肺切除術）を行うべきです。体調が許さない場合、局所切除（肺段切除が第一選択）または楔形切除を行うことができます。VATS術式も選択できます。

　　（5）完全切除手術（R0手術）は、原発巣を完全に切除するだけでなく、肺門および縦隔の各リンパ節群（N1およびN2リンパ節）を切除し、位置を明記して病理学的検査に送ります。少なくとも3つの縦隔リンパ節群（N2ステーション）のリンパ節を検体採取またはリンパ節切除を行い、リンパ節の全体切除を可能な限り確保します。右胸の清掃範囲は次の通りです：2R、3a、3p、4R、7-9群のリンパ節および周囲の軟組織；左胸の清掃範囲は次の通りです：4L、5-9群のリンパ節および周囲の軟組織。

　　（6）術中には肺静脈、肺動脈を順番に処理し、最後に支气管を処理します。

　　（7）袖状肺葉切除術では、術中の迅速な病理学的検査で切端（支气管、肺動脈または静脈の断面を含む）が陰性であることを確保した場合、可能な限り多くの肺機能（支气管または肺血管を含む）を残すことができます。術後の患者の生活の質は、全肺切除術の患者よりも優れています。

　　（8）肺癌が完全に切除された後6ヶ月で再発または孤立性の肺転移がある場合、肺外の遠隔転移を排除した場合、再発側の残存肺を切除したり、肺転移の病巣を切除することができます。

　　（9）心臓および肺機能などの体調が評価されて手術を受けられないI期およびII期の患者は、根治的な放射線療法、射频消融療法および薬物療法などに変更することができます。

　　2、手術適応症

　　（1）Ⅰ、Ⅱ期および一部の第Ⅲa期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0が完全切除可能）非小細胞肺癌および一部の小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。

　　（2）新辅助治療（化学療法または化学療法と放射線治療の併用）後効果があるN2期非小細胞肺癌。

　　（3）一部の第Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）で、局所的に完全切除可能な場合、上腔静脈、他の近接大血管、心房、隆起などに侵犯している場合。

　　（4）一部の第Ⅳ期非小細胞肺癌で、対側肺への単発転移、脳または副腎への単発転移がある場合。

　　（5）肺癌が高度に疑われる肺内結節が、様々な検査で特定できない場合、手術探査を考慮することができます。

　　3、手術禁忌症

　　（1）全身状態が手術を受けられない、心臓、肺、肝臓、腎臓などの重要臓器機能が手術を受けられない場合。

　　（2）ほとんどの診断が明確な第Ⅳ期、大部分の第Ⅲb期および一部の第Ⅲa期非小細胞肺癌、およびT1-2N0-1M0期より進行した小細胞肺癌が含まれます。

　　三、放射線治療：肺癌の放射線治療には、根治的放射線治療、緩和放射線治療、補助放射線治療、予防的放射線治療などがあります。

　　1、放射線治療の原則

　　（1）根治的放射線治療は、KPSスコアが70点以上（Karnofskyスコアは添付2に記載）の患者に適用されます。これには、医源性または個人的な理由で手術を受けられない早期非小細胞肺癌、切除不能な局所晚期非小細胞肺癌、および局限期小細胞肺癌が含まれます。

　　（2）緩和放射線治療は、晚期肺癌の原発灶および転移灶に対する症状軽減治療に適用されます。非小細胞肺癌の単発脳転移灶の手術切除患者に対して全脳放射線治療が可能です。

　　（3）補助放射線治療は、術前放射線治療や術後切端陽性の患者に適用されます。術後pN2陽性の患者に対しては、臨床研究への参加を奨励します。

　　（4）術後放射線治療の設計は、患者の手術病理報告書と手術記録を参照する必要があります。

　　（5）予防的放射線治療は、全身治療が効果的である小細胞肺癌患者に対する全脳放射線治療に適用されます。

　　（6）放射線治療は通常、肺癌に対する化学療法と併用されます。期別、治療目的、患者の一般的な状態によって、併用療法として同時放線化学療法や連続放線化学療法を選択することができます。同時放線化学療法の推奨方案はEPおよび紫杉類を含む方案です。

　　（7）放射線化学療法を受ける患者は、潜在的な毒性および副作用が増大するため、治療前に患者に説明し、放射線治療の設計と実施時には肺、心臓、食道、脊椎に対する保護に注意し、治療中には毒性および副作用の適切な管理により放射線治療の非計画的中断を避けるべきです。

　　（8）三维適応放射線治療（3DCRT）や強度調整放射線治療技術（IMRT）などの高度な放射線治療技術の採用が推奨されます。

　　（9）放射線治療または放射線化学療法を受ける患者は、治療休憩期間には十分な監視とサポート治療が行われるべきです。

　　2、非小細胞肺癌（NSCLC）の放射線治療の適応症

　　放射線療法は、手術を受けられない理由で手術を受けられない早期NSCLC患者の根治的治療、手術を受けられる患者の術前・術後の補助治療、切除できない局所晚期病巣の局所治療、晚期で治療不可能な患者の重要な緩和治療手段として使用されます。

　　I期で手術を受けられないNSCLC患者では、放射線療法は局所的な病巣を制御する効果的な手段の1つです。手術を受けたNSCLC患者では、術後の病理組織で手術切端が陰性でありながら、縦隔リンパ節が陽性（pN2）の場合、術後補助化学療法を受けた他、術後放射線療法を追加することも推奨されます。切端が陽性のpN2腫瘍では、患者の体調が許す場合、術後同時放射線療法と化学療法を推奨します。切端が陽性の患者に対する放射線療法は早めに開始することが推奨されます。

　　手術を受けられないII-III期NSCLC患者で、体調が許す場合、適形放射線療法と同時化学療法を組み合わせた治療を受けることができます。治愈の可能性がある患者では、放射線療法や同時放射線療法と化学療法を受けるとき、より適切な放射線療法計画とより積極的なサポート治療により、治療の中断や治療量の減少を最小限に抑えることができます。

　　広範囲に転移したIV期NSCLC患者の一部は、原発灶と転移灶に対する放射線療法を受け、緩和と症状軽減の目的を達成することができます。

　　四、肺癌の薬物治療：肺癌の薬物治療には化学療法と分子靶向薬治療（EGFR-TKI治療）が含まれます。化学療法は緩和化学療法、補助化学療法および新辅助化学療法に分けられ、厳重な臨床適応を守り、腫瘍内科医の指導の下で実施する必要があります。化学療法は患者の病期、体力状態、副作用、生活の質及び患者の意向を十分に考慮し、治療過剰または治療不足を避ける必要があります。化学療法の効果を迅速に評価し、副作用を厳しく監視し、適宜薬物および（または）用量を調整する必要があります。

　　化学療法の適応症は、PSスコアが2以下であり、重要臓器機能が化学療法を耐受できる場合、SCLCの化学療法のPSスコアは3まで引き下げることができます。臨床試験に参加を促進します。

　　1、進行したNSCLCの薬物治療

　　（1）一线治療薬物。

　　铂を含む二重療法は標準的一線治療です；EGFR変異患者では、靶向薬の治療を選択できます；条件が整った場合、化学療法の上に抗腫瘍血管薬を併用することができます。現在、使用できる化学療法薬については添付7を参照してください。一线治療で病気のコントロール（CR+PR+SD）に達した患者で、条件が整った場合、維持療法を選択することができます。

　　（2）二線治療薬物。二線治療で選択できる薬物にはドセタキセル、ペームトレセタおよびEGFR-TKIなどの靶向薬が含まれます。

　　（3）三線治療薬物。EGFR-TKIまたは臨床試験に参加することが選択できます。

　　2、手術で切除できないNSCLCの薬物治療

　　放射線療法と化学療法を組み合わせた治療を推奨し、具体的な状況に応じて同時または順次の放射線療法と化学療法を選択することができます。同時治療では、エピルビルテーゼ/シルバートナプレートまたはカ铂（EP/EC）と紫杉醇またはドセタキセル/プラチナ系を推奨します。順次治療では、一线治療の化学療法薬を使用します。

　　3、NSCLCの周術期補助治療

　　完全切除されたII-III期NSCLCに対して、铂製剤を含む2つの薬剤の術後補助化学療法を3-4周期推奨します。補助化学療法は患者の体力が基本的に回復した後に行われますが、一般的には術後3-4週間から始めます。

　　新規手術前化学療法：切除可能なIII期NSCLCに対して、铂製剤を含む2つの薬剤、2周期の新規手術前化学療法を選択できます。効果を迅速に評価し、副作用を判断し、手術合併症を増加させないように注意します。手術は化学療法終了後の2-4週間に行われます。術後の補助治療は、術前の分類および新規手術前化学療法の効果に基づき、効果がある場合は元の計画を継続または患者の耐性に応じて調整し、効果がない場合は計画を変更します。

　　4、肺癌化学療法の原則

　　（1）KPS2の肺癌患者は化学療法は適していません。

　　（2）白血球が3.0×10^9/L未満、中性球が1.5×10^9/L未満、血小板が6×10^10/L未満、赤血球が2×10^12/L未満、ヘモグロビンが8.0g/dl未満の肺癌患者は原則として化学療法は適していません。

　　（3）肺癌患者が肝機能や腎機能に異常があり、実験室の指標が正常値の2倍以上である場合、または重篤な合併症や感染、発熱、出血傾向がある場合、化学療法は適していません。

　　（4）化学療法中に以下の状況が発生した場合、投薬の停止または計画の変更を考慮します：

　　治療2周期後の病変進行、または化学療法周期の休憩期間中に再悪化した場合、元の計画を停止し、状況に応じて他の計画を選択します；化学療法の副作用が3-4級に達し、患者の生命に明らかな脅威がある場合、投薬を停止し、次の治療時他の計画に変更します；重篤な合併症が発生した場合、投薬を停止し、次の治療時他の計画に変更します。

　　（5）治療計画の標準化と個別化を強調する必要があります。化学療法の基本的な要件を理解する必要があります。吐き気を抑える薬の常用の他、カ铂以外の铂製剤は水分補給と利尿が必要です。化学療法後、週に2回血液検査を行います。

　　（6）化学療法の効果評価はWHOの実体腫瘍効果評価基準またはRECIST効果評価基準を参照します。