Thrombose veineuse rénale

　　Première section : causes

　　Les causes courantes de thrombus veineux rénal incluent deux types de maladies : d'une part, un état hypercoagulable du sang, telles que la néphrosclérose, une déshydratation sévère chez les nourrissons et les jeunes enfants, la grossesse ou la prise de contraceptifs oraux, des thromboses congenitales telles que la carence congenitale en antithrombine III, la carence congenitale en protéine C, etc. ; la lupus érythémateux systémique, la fibrose médullaire osseuse, etc. D'autre part, une lésion de la paroi veineuse, telles que l'invasion de la veine rénale par un cancer de cellules rénales, des blessures rénales, une lésion des organes et des tissus adjacents qui compriment la veine rénale, tels que les ganglions lymphatiques hypertrophiés, l'anévrisme de l'aorte abdominale, etc.

　　Deuxième section : mécanisme de pathogénie

　　Les mécanismes de formation des thrombus veineux rénaux incluent principalement une synthèse excessive des facteurs de coagulation et une inactivation insuffisante, une diminution de l'activité du système de fibrinolyse, une augmentation du nombre et de l'activité des plaquettes, une altération de la fonction des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, etc. Ces facteurs existent souvent ensemble, se influencent mutuellement, et sont en interaction causale, se trouvant dans un changement dynamique extrêmement complexe. Ci-dessous, nous discuterons du mécanisme de formation des thrombus veineux rénaux en prenant la néphrosclérose comme exemple.

　　1Système de coagulation et d'anticoagulation :Chez les patients atteints de néphrosclérose, une grande quantité de protéines est perdue avec les urines, en particulier les protéines de faible poids moléculaire, les molécules de l'antithrombine III, du protéine C, du protéine S, de l'antitrypsine et d'autres substances anticoagulantes ont une faible taille moléculaire (5.4Da ~6.9Da), facile à éliminer par les urines et à perdre, ce qui entraîne une diminution de l'activité anticoagulante. Et les facteurs de coagulation V, VII, VIII et le facteur de coagulation I sont des protéines de grande taille moléculaire (20万～80 Da), difficile à éliminer par les reins, mais peut augmenter avec l'augmentation compensatoire de la synthèse hépatique, augmentant ainsi l'activité de coagulation.

　　2Système de fibrinolyse :L'activité normale du système de fibrinolyse joue un rôle dynamique dans l'équilibre de la circulation sanguine, empêchant la survenue de saignements ou de thrombus. Chez les patients atteints de néphrosclérose, la perte excessive de plasminogène (molécule de faible poids moléculaire) et les inhibiteurs de la plasminogène (comme α2-Les immunoglobulines monomères, etc., en raison de leur grande taille moléculaire, sont difficiles à éliminer par les urines, l'augmentation de leur concentration plasmatique augmente également l'inactivation de la plasminogène. Par conséquent, la activité de la fibrinolyse diminue pendant la néphrosclérose, rendant la formation de thrombus plus facile.

　　3Autres facteurs de coagulation élevée :Chez certains patients atteints de néphrosclérose, le nombre de plaquettes peut augmenter ou rester normal, et certains patients peuvent présenter une fonction d'agrégation des plaquettes accrue, ce qui peut également être lié à une diminution du contenu en protéines plasmatiques et à une augmentation du taux de lipides. Le mécanisme spécifique n'est pas encore clair. Cliniquement, une diurèse excessive peut augmenter la viscosité du sang, aggravant l'état hypercoagulable; un traitement à long terme et à grande dose de corticostéroïdes peut stimuler la formation de plaquettes, augmenter le contenu de certains facteurs de coagulation, aggravant ainsi l'état hypercoagulable. Chez les patients atteints de néphrosclérose, une perte excessive de plasminogène (molécule de faible poids moléculaire) et des inhibiteurs de la plasminogène (comme α2(TXA2Lorsque l'équilibre entre les deux est perturbé, cela favorise la formation de thrombus.

　　En résumé, le déséquilibre entre la coagulation et la fibrinolyse, cette paire de contradictions, rend le corps plus susceptible à la formation de thrombus, que ce soit une néphrosclérose ou une thrombose veineuse rénale due à d'autres causes, sont plus ou moins liés au mécanisme de pathogenèse mentionné précédemment. Comprendre le mécanisme de formation des thrombus veineux rénaux est bénéfique pour nous aider à comprendre l'apparition des symptômes cliniques et à orienter davantage le traitement.

　　Il s'agit principalement de complications telles que l'insuffisance rénale aiguë et l'embolie pulmonaire, et des complications telles que la crise hypertensive aiguë peuvent survenir chez certains patients.

　　1、infection :L'immunité des patients atteints de syndrome néphrotique est réduite, ils sont sujets aux infections. Les infections courantes incluent les infections respiratoires telles que l'angine de poitrine, l'angine de fausse croupe, la pneumonie et les infections urinaires, etc. En raison de la malnutrition du patient, des symptômes tels que la chute des cheveux, des ongles fragiles, un développement lent de la croissance chez les enfants, des douleurs abdominales et une pleurite primitive peuvent survenir. Une fois que l'infection se manifeste, elle doit être traitée immédiatement, sinon elle peut容易 entraîner la mort.

　　2、thrombose, tendance à l'embolie：Lorsqu'un patient atteint de syndrome néphrotique, le sang est dans un état de coagulabilité élevée. Lorsque la protéine plasmatique est inférieure à20克/L'augmentation de la créatinine augmente le risque de thrombose veineuse rénale. La thrombose detachée peut entraîner une embolie pulmonaire, et les artères et veines du système circulatoire général peuvent présenter des thromboses.

　　3、insuffisance rénale aiguë.

　　Les symptômes cliniques de cette maladie varient beaucoup d'une personne à l'autre, selon la gravité et l'urgence de l'apparition des RVT. La thrombose veineuse rénale aiguë complète est plus fréquente chez les enfants, en raison du manque d'une circulation collatérale adéquate, les symptômes cliniques incluent des frissons, de la fièvre, des douleurs lombaires et costales sévères et des douleurs abdominales, une douleur pressante notable à la ligne costovertebrale, une douleur au coup de poing sur le rein, une augmentation des globules blancs dans le sang, la hématurie et la perte de fonction du rein malade, l'imagerie peut révéler une hypertrophie rénale, si les deux veines rénales sont thrombosées ou si l'un des reins n'a plus de fonction et que l'autre rein est thrombosé, cela peut entraîner une oligurie et une insuffisance rénale aiguë, chez les patients atteints de syndrome néphrotique, de grossesse, de contraception orale, etc., généralement, l'âge des patients est plus jeune, ils peuvent présenter une détérioration aiguë ou progressive de la fonction rénale sans cause connue, accompagnée d'une protéinurie et d'une hématurie progressive, ce qui entraîne un soupçon et un examen supplémentaire pour découvrir RVT, chez les personnes âgées, si la thrombose est plus lente et que la circulation collatérale est suffisamment établie, les lésions rénales fonctionnelles sont mineures, les symptômes cliniques peuvent ne se limiter qu'à des thromboses multiples dans les poumons ou dans d'autres parties du corps, certains patients peuvent développer de l'hypertension artérielle, des œdèmes des jambes, tous les patients atteints de thrombose veineuse rénale, si la veine cave est touchée, peuvent développer un syndrome d'obstruction de la veine cave, des œdèmes des jambes et la formation de circuits collatéraux veineux sur la paroi abdominale, la complication la plus grave de la thrombose veineuse rénale est l'embolie pulmonaire, environ la moitié des patients atteints de thrombose veineuse rénale chronique ont une embolie pulmonaire, et cela est souvent le premier symptôme.

　　Les patients atteints de syndrome néphrotique, en raison de l'état hypercoagulable du sang, peuvent développer des thromboses, et leurs symptômes cliniques varient considérablement d'une personne à l'autre. Les RVT peuvent ne présenter aucun symptôme particulier, mais peuvent également présenter certains symptômes cliniques tels que de la fièvre（17％），douleurs lombaires aiguës（10％～64％）et la douleur et le péritonéal des reins, la hematurie soudaine（74％），la créatinine sanguine augmente, l'examen par ultrasons révèle une augmentation du rein（43％），lorsque les patients atteints de syndrome néphrotique发现这些症状时，应注意RVT的可能性，但大部分（75％）RVT n'a pas de symptômes cliniques typiques (chronique ou sous-clinique) et n'a pas de relation évidente avec les fluctuations de la maladie du syndrome néphrotique, donc il est difficile de poser un diagnostic pour ces RVT.

　　1、Promouvoir la circulation sanguine :Encourager les patients à augmenter leur activité, aider les patients à se renverser à des intervalles réguliers si nécessaire, prêter attention à la réalisation de mouvements actifs ou passifs des membres, tels que les mouvements de flexion et d'extension des membres, ou le massage des muscles des jambes,4次/d, chaque10min, pour promouvoir le retour veineux.

　　2、Éviter le stase sanguine :Pour les patients à haut risque, y compris les personnes âgées actives, les obèses, les patients après l'opération ou les patients immobilisés, il est recommandé de mettre des bandages élastiques ou des chaussettes élastiques sur les deux jambes immédiatement après l'opération pour promouvoir le retour veineux sanguin; éviter de mettre un oreiller dur sous les genoux, de fléchir excessivement les hanches, pour éviter d'affecter le retour veineux.

　　3、Protéger les vaisseaux veineux, éviter les lésions des parois veineuses :En particulier pour les patients sous perfusion à long terme après l'opération, il est préférable de protéger les veines, en particulier les veines des membres inférieurs, en évitant les pénétrations répétées au même endroit dans la même veine; en cas d'injection de médicaments irritants, il est préférable d'éviter que le médicament ne s'échappe de la veine.

　　4、Inhiber l'agglomération des plaquettes :Réduction de l'agglomération des plaquettes par l'aspirine à faible dose肠溶、复方丹参片等。

　　1、Examen sanguin :Augmentation des leucocytes sanguins; augmentation de la lactate déshydrogénase plasmatique; diminution du contenu d'antithrombine III et de plasminogène, qui sont à la fois la cause de la thrombose veineuse rénale et la compensation hémorragique du corps après la thrombose.-Résultat de l'augmentation de l'activité fibrinolytique, fibrinogène et inhibiteur α de la plasminogène plasmatique2-Augmentation du contenu de macroglobuline, qui peut également être bas ou normal en raison de la consommation pendant la phase aiguë.

　　2、Examen des urines :Augmentation significative de l'hématurie et de la protéinurie; une chute rapide de la fonction rénale peut être observée par une augmentation significative de l'urée et de la créatinine.

　　3、Examen d'imagerie :Les examens d'imagerie non invasifs tels que l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM et la scintigraphie rénale ne sont significatifs diagnostiquement que pour la thrombose de la veine rénale principale, les signes typiques étant les thrombus de basse densité observés dans les veines rénales dilatées, et les veines périphériques du rein montrant un réseau collatéral en forme de toile d'araignée, mais n'ont pas de grande valeur diagnostique pour la thrombose des branches veineuses rénales.

　　4、Angiographie rénale veineuse sélective par pénétration veineuse sous-cutanée :Le diagnostic de la thrombose veineuse rénale a une grande signification diagnostique, pouvant indiquer clairement la localisation, la taille et la présence de circulation collatérale du thrombus obstruant, mais en raison de la grande quantité de sang dans le rein, l'implantation rétrograde du contraste peut être difficile, même pouvant entraîner des résultats faux positifs. Il est important de bien contrôler la profondeur de l'insertion du cathéter, la vitesse et la quantité totale d'injection de contraste, et certains médecins cliniques préfèrent l'insertion de cathéter dans l'artère rénale pour l'injection de contraste.10La réduction de la perméabilité de l'adrénaline sur la circulation rénale avant l'angiographie rénale veineuse, ou la fermeture temporaire de la circulation rénale par un ballon veineux rénale pendant l'angiographie, permet de garantir que le contraste atteigne pleinement les branches veineuses rénales, améliorant ainsi l'effet d'opacification. L'angiographie rénale veineuse peut entraîner des complications graves, qui doivent être prévenues au maximum. Parmi elles, le processus opératoire peut déclencher la thrombose, entraînant la migration de thrombus et l'embolie pulmonaire; Deuxièmement, les patients souffrent souvent d'un état de coagulabilité sanguine élevée, et les lésions des parois veineuses (comme les sites de pénétration) pendant le processus d'angiographie peuvent former des thrombus, bloquant ainsi la veine rénale saine ou les veines des membres inférieurs; Troisièmement, les dommages causés par le contraste aux reins, les deux premiers peuvent être évités par une manipulation correcte et soignée, tandis que le dernier peut être dilué par l'augmentation de la consommation d'eau ou de l'infusion, en particulier le contraste iode non ionique utilisé récemment, qui est beaucoup moins nocif pour les reins que le contraste iode ionique commun, mais plus coûteux.

　　5、组织病理学检查：Lorsque la thrombose veineuse rénale se produit, les lésions pathologiques latérales du rein sont des augmentations de la taille des reins, qui peuvent présenter des lésions pathologiques hémorragiques, chez les patients atteints de syndrome néphrotique, l'angiopathie rénale aiguë, en plus de l'angiopathie rénale du syndrome néphrotique, on peut voir également une édème interstitiel rénale, une dilatation et un congestion des capillaires glomérulaires, une formation possible de thrombus microscopique, parfois des cellules polykaryocytaires collées sur la paroi des capillaires, une thrombose veineuse rénale non résolue à long terme peut entraîner une atrophie des tubules rénaux, des changements fibrotiques interstitiels.

　　深静脉血栓最好不要吃哪些食物：

　　1、低脂（禁用肥肉、蛋黄、脑）饮食，忌食辛甘肥腻之品。

　　2、少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。

　　3、饮食应以清淡为主，避免过咸，最好不吃咸菜。因为吃得过咸，容易引起高血压。

　　4、避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。

　　（以上内容仅供参考，详情请咨询医生）

　　一、治疗

　　Après la confirmation de la thrombose veineuse rénale, il faut administrer rapidement une thrombolyse ou une anticoagulation pour empêcher la propagation des thrombus, tenter de dissoudre les thrombus et restaurer rapidement le retour veineux. Pour les patients atteints de thrombose aiguë, le traitement thrombolytique peut obtenir un effet significatif, tandis que pour les patients atteints de thrombose chronique, un traitement anticoagulant à long terme peut empêcher et réduire la propagation des thrombus et la formation de nouveaux thrombus, améliorer la fonction rénale et réduire les complications.

　　1、溶栓疗法：溶栓疗法即激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使血栓溶解消散，对部分血栓形成后发生自溶的病人，也可起加速血栓溶解和预防再发的作用。常用的溶栓剂有：

　　(1）尿激酶：剂量为20万～40万U加入5％葡萄糖液100ml中，半小时内滴完，10万U/h维持静脉滴注24～72h，后改用肝素静滴，2次/d，共用7～10天。

　　(2）链激酶：用法与尿激酶相同，但有过敏反应，如既往未用过链激酶者应先做过敏试验。

　　(3）阿替普酶（组织纤溶酶原激活剂，t-PA) : est une serine protease située dans les vaisseaux sanguins et les tissus, une thrombolyse plasminogène activatrice naturelle sélective, avec un effet mineur sur le système fibrinolytique systémique, peut être plus sûr et plus efficace que la première, mais est cher, et n'a pas encore été généralisé cliniquement.

　　L'expérience clinique dans l'utilisation de thrombolyse locale par cathétérisme veineux dans les maladies rénales est limitée. L'injection de médicaments par cathétérisme veineux, où la concentration locale des médicaments est difficile à garantir, rend l'effet exact attendu pour une observation further. Il a été rapporté que l'injection intrajugulaire de médicaments pour traiter l'embolie veineuse rénale a obtenu un bon effet. L'utilisation de médicaments intrajugulaires peut être plus ciblée que l'injection intraveineuse, ce qui mérite d'être validé et appliqué cliniquement davantage.

　　2Anticoagulation :Pour les patients souffrant de thrombose chronique ou d'embolie thrombotique aiguë après traitement thrombolytique, il est nécessaire de donner un traitement anticoagulant intraveineux à long terme et un traitement anticoagulant oral à long terme. Les médicaments courants incluent :

　　(1) Héparine : L'héparine agit sur plusieurs étapes du processus de coagulation, principalement en renforçant l'activité de l'antithrombine III dans le plasma pour inhiber la thrombine et d'autres facteurs de coagulation, empêcher la conversion de la fibrinogène en fibrine, et inactiver les facteurs stabilisants de la fibrine, thereby obstructing the formation of a stable blood clot. Il peut être utilisé pour prévenir la formation et la propagation de thromboses, mais n'a pas d'effet significatif sur la dissolution des thromboses déjà formées. Il est principalement utilisé pour le traitement de consolidation après le traitement thrombolytique aigu des thromboses veineuses artérielles et veineuses. La dose habituelle est de100U/kg, toutes les12heures d'injection intraveineuse ou sous-cutanée1fois.

　　(2Anticoagulants oraux :

　　① Les anticoagulants oraux : (par exemple, warfarine), cette classe de médicaments agit en compétition avec la vitamine K, ce qui rend la synthèse des facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K déficiente, jouant ainsi un rôle anticoagulant. La dose doit être individualisée, à partir de2～15mg, la surveillance du temps de coagulation doit être effectuée pendant le processus de traitement. En cas d'excès, une traitement avec des vitamines K antagonistes peut être administré.

　　② Aspirine à faible dose ou clopidogrel (Antiplaque) : médicament anti-agrégant plaquettaire. Pour les patients atteints de thrombose pour lesquels la cause sous-jacente ne peut pas être éliminée, un traitement anticoagulant à long terme peut être utilisé avec les préparations orales ci-dessus.

　　3Chirurgie :L'effet de l'excision chirurgicale des thromboses n'est pas encore certain, et ce traitement n'est pas considéré comme une pratique courante en clinique. Les thromboses des veines rénales intrarénales ont généralement des symptômes peu marqués, ne causent pas de lésions graves à la fonction rénale et ne sont pas des indications pour la chirurgie. Les patients avec une thrombose veineuse rénale principale aiguë entraînant une insuffisance rénale et pour lesquels le traitement médical est inefficace peuvent essayer de traiter par chirurgie pour sauver la vie, mais le risque peut être assez élevé.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　Le pronostic des thromboses veineuses rénales est étroitement lié au moment de la thrombose et au moment du début du traitement. Une thrombolyse et une anticoagulation précoces peuvent réduire les complications et atténuer les lésions rénales fonctionnelles. Les patients qui ne sont pas thrombolysés à temps ou dont la thrombolyse n'est pas réussie peuvent mourir des complications de l'insuffisance rénale et de l'embolie pulmonaire. Une thrombose veineuse rénale principale aiguë a un grand impact sur la fonction rénale et peut entraîner des complications telles que des crises hypertensives, un pronostic récent médiocre. Les thromboses formées lentement peuvent être atténuées par la formation d'une bonne circulation collatérale, avec un bon pronostic.