Vejiga neurogénica infantil

　　一、Causas de aparición

　　1、Clasificación de métodos

　　En enfermedades urológicas, la vejiga neurogénica es una de las enfermedades con más métodos de clasificación, también es una de las más complejas y confusas, hasta la fecha, no hay una clasificación que pueda combinar las características anatómicas, fisiológicas, patológicas y sintomáticas de la vejiga neurogénica en un solo conjunto, ninguna de ellas puede satisfacer las necesidades de pronóstico clínico y tratamiento, las clasificaciones existentes se resumen básicamente como sigue:

　　(1La primera se basa en la ubicación de la lesión neurológica, representada por Bors.-La clasificación de Coman, según la ubicación de la lesión de la médula espinal, divide la vejiga neurogénica en tipo de neurona motora superior (tipo superior del sacro), tipo de neurona motora inferior (tipo inferior del sacro) y tipo mixto.

　　(2En términos de cambios funcionales de la vejiga: la segunda se basa en los cambios funcionales de la vejiga, como el método de clasificación de Wein, que divide la vejiga neurogénica en trastornos de llenado y trastornos de vaciado, la ventaja de este método es que es más adecuado para la aplicación clínica.

　　(3En términos de dinámica de la micción: actualmente, por conveniencia práctica, se divide en dos categorías según la acumulación y el vaciado de la vejiga urinaria, la sensación, la resistencia de la base pélvica y la contracción del músculo esfíncter vesical no inhibida: ① con gran cantidad de orina residual, complicaciones y síntomas del sistema urinario, ② sin orina residual, ni puede retener la orina, es decir, incontinencia urinaria, lo que representa aproximadamente el1/3，la clasificación basada en la dinámica de la micción también se presta atención y se aplica cada vez más, ya que puede considerar simultáneamente la relación entre la vejiga urinaria y el esfínter uretral, clasificando la vejiga y la uretra en normales, hiperreflexivos, sin reflejos, al mismo tiempo, se clasifican en coordinados y no coordinados entre el músculo liso de la vejiga urinaria y el esfínter uretral.

　　2、causas

　　Las causas comunes de vejiga neurogénica en niños son:

　　(1）hernia meningocele: recientemente, debido a que los niños con hernia meningocele que sobreviven aumentan, por lo tanto, el tratamiento de la vejiga neurogénica es más importante.

　　(2）dysplasia de la vértebra sacra: es común la deficiencia parcial de la vértebra sacra, y hay vejiga neurogénica en la etapa temprana de la infancia, las anomalías congénitas de la médula espinal a menudo se acompañan de trastornos de movimiento y sensación de los miembros.

　　(3）tumor de la médula espinal: aunque es raro en niños, los tumores de neuroblastoma pueden causar metástasis epidurales, causando presión sobre la médula espinal, y la vejiga neurogénica no es rara en este momento.

　　(4）osteomielitis de la vértebra: aunque es poco común, puede ocurrir absceso epidural, comprimir la médula espinal, causando vejiga neurogénica, con síntomas de infección anteriores, fiebre, síntomas sistémicos y dolor radicular, aunque los huesos pueden estar normales cuando se presenta vejiga neurogénica, pero pronto aparecen lesiones óseas.

　　(5）trauma: en niños es raro que una fractura de la columna vertebral cause paraplejia, el tratamiento es el mismo que en adultos, a veces una fractura pélvica amplia puede estar asociada con vejiga neurogénica, se puede lesionar el nervio de la vejiga durante la cirugía de malformación anal rectal o megacolon, por lo tanto, la operación debe realizarse lo más cerca posible del intestino, como las operaciones diseñadas por Duhamel y Soave, que pueden reducir el daño neurológico, además, la extirpación de un teratoma sacrococcygeo de recién nacido o lactante también puede causar vejiga neurogénica.

　　(6）infección: raramente se ve vejiga neurogénica secundaria a encefalitis de la rubeola o poliomielitis, la mielitis transversa es más comúnmente causada por infección viral y puede ocurrir vejiga neurogénica temporal, con buen pronóstico, pero se requiere drenaje vesical a corto plazo.

　　(7） vejiga neurogénica oculta: además de los síntomas de la vejiga, no hay otros síntomas neurológicos.

　　二、mecanismo de desarrollo

　　1、la hiperreflexia de la vejiga urinaria combinada con la uretra:Las características comunes de las lesiones de disfunción del esfínter esfinteriano son: la vejiga urinaria presenta hiperreflexia, durante la micción puede haber contracción de la vejiga urinaria, pero el esfínter uretral [interno y (o) externo] no puede relajarse de manera coordinada, incluso se puede fortalecer la contracción, se ve en pacientes con lesiones de nervios superiores a la médula espinal sacra, puede haber3Este tipo de situación:

　　(1）la hiperreflexia de la vejiga urinaria combinada con la disfunción coordinada del esfínter uretral externo.

　　(2）la hiperreflexia de la vejiga urinaria combinada con la disfunción coordinada del esfínter uretral interno.

　　(3）la hiperreflexia de la vejiga urinaria combinada con la disfunción coordinada del esfínter uretral externo e interno.

　　2、la vejiga urinaria no presenta reflejos combinada con la uretra:Las características comunes de las lesiones de disfunción del esfínter esfinteriano son: la vejiga urinaria no presenta reflejos, no hay contracción de la vejiga urinaria durante la micción, el esfínter uretral [interno y (o) externo] no puede relajarse de manera coordinada, incluso se puede fortalecer la contracción, a diferencia de la hiperreflexia de la vejiga urinaria, ya que no hay contracción de la vejiga urinaria durante la micción, por lo tanto, no se llama desequilibrio coordinado, sino disfunción de relajación, se ve en pacientes con lesiones de la médula espinal sacra o nervios eferentes sacros, puede haber3Este tipo de situación:

　　(1）La falta de reflejo de la musculatura lisa de la vejiga se combina con la desrelajación del esfínter externo de la uretra.

　　(2）La falta de reflejo de la musculatura lisa de la vejiga se combina con la desrelajación del esfínter interno de la uretra.

　　(3）La falta de reflejo de la musculatura lisa de la vejiga se combina con la desrelajación del esfínter externo e interno.

　　3、Fuera de la uretra:La desneuromial del esfínter es una de las formas de reflejo deficiente de la musculatura lisa de la vejiga.

　　Debido a la falta de fuerza de contracción de la musculatura lisa de la vejiga o la falta de capacidad de mantenimiento, la descoordinación de la contracción de la musculatura lisa de la vejiga y la esfínter externo o la descoordinación de la parte superior de la vejiga y la resistencia uretral relativamente alta, lo que hace que la vejiga no se vacíe completamente, ocasionando estasis urinaria, en este momento, la presión intra-vesical aumenta, a menudo se acompaña de reflujo vesicoureteral, el reflujo es raro en el período neonatal, hasta10años5más del 0％ se combinan con el reflujo vesicoureteral, lo que lleva a la estasis de la ureter, la nefrosis y la infección del sistema urinario, lo que finalmente puede causar insuficiencia renal y uremia crónica, la importancia de la vejiga neurogénica es de tres:

　　1、Afecta la esperanza de vida del paciente, debido a la estasis urinaria crónica, la infección, puede llevar a una insuficiencia renal grave.

　　2、La vejiga neurogénica pierde el control de la micción, lo que afecta las actividades sociales del niño.

　　3、Los hombres adultos con vejiga neurogénica a menudo presentan disfunción sexual, la erección y la eyaculación del pene no pueden realizarse, y no pueden tener hijos.

　　La etiología de la vejiga neurogénica infantil es principalmente congénita, por lo que se puede detectar generalmente en las primeras etapas de vida, y también se puede llegar a una conclusión a través de la historia clínica en casos adquiridos como lesiones, la vejiga neurogénica tiene una gran cantidad de orina residual, síntomas y complicaciones del sistema urinario y disfunción de la vejiga, y dos tipos sin orina residual y incontinencia urinaria, el primero es más común, debido a que el nervio motor y el nervio sensor de la vejiga están afectados, por lo que puede no haber sensación de micción cuando la vejiga está llena, y debido a la descoordinación de los esfínteres externos e internos y la contracción irregular y débil de la pared vesical, se manifiesta como la micción involuntaria en gran cantidad, goteo y gran cantidad de orina residual, que puede alcanzar200～300ml, la inspección física puede mostrar, además de la hinchazón de la vejiga pélvica, la relajación del ano, la disfunción motora de las extremidades inferiores o la pérdida de la sensación en la región perineal, también conocida como parálisis en forma de silla, las malformaciones congénitas del sistema nervioso espinal y la espina bífida espinal, que suelen causar que los niños presenten disfunción de la micción (defecación) después del nacimiento, lesiones de la piel en la columna vertebral, deformidades de las extremidades inferiores, pies y alteraciones de la marcha, en los neonatos o lactantes, a menudo se presentan debido a las últimas dos condiciones; en niños mayores, generalmente se descubren las anomalías en la etapa en la que pueden controlar la micción y la defecación y caminar, como la lesión y la infección del tracto urinario superior, pueden haber síntomas de insuficiencia renal, estos niños comúnmente presentan anemia y hipertensión, pero no es común que se asocien con cálculos, la vejiga neurogénica infantil se detecta generalmente en las primeras etapas de vida, aunque la evaluación de la dinámica de la corriente urinaria es muy importante, a menudo no se puede obtener una evaluación completa y real debido a que los niños no pueden cooperar o se realiza bajo anestesia, por lo tanto, a menudo se necesita complementar mediante preguntas detalladas sobre la historia clínica y la inspección física, pruebas de laboratorio y exámenes de imágenes completos y algunos exámenes especiales necesarios para compensar las deficiencias mencionadas anteriormente, la historia clínica y la inspección física, además de proporcionar una descripción general de la situación del niño, también tienen los siguientes efectos:

　　1、Diferenciar la historia clínica que podría estar relacionada con la función de la micción y defecación, como el historial de enuresis, el tipo de micción del niño, etc.

　　2、Localizar el daño neurológico para confirmar y explicar los resultados de la prueba de dinámica urinaria.

　　3、Conocer las posibilidades de pronóstico del niño para proporcionar referencias para el plan de tratamiento.

　　4、Examen físico: el examen físico de la columna vertebral, especialmente del área sacrococcygea, puede determinar si el niño tiene fisura espinal u otras anormalidades del desarrollo óseo vertebral; el examen del sistema nervioso, como la disminución o pérdida de la sensación en la región del asiento, la hiperreflexia o disminución o pérdida del reflejo del esfinter anal y el reflejo del músculo esfínter bulbocavernoso, etc., pueden ayudar a evaluar la gravedad y localización del daño neurológico del niño.

　　Es necesario seguir de cerca a los niños con esta enfermedad, especialmente a los que utilizan la vejiga ampliada por el estómago o el intestino, para seguir el reflujo urinario, el daño de la vía urinaria superior y el equilibrio de electrolitos, y para examinar si la vejiga ampliada por el estómago o el intestino tiene metástasis.

　　1、Exámenes de imagenología

　　La radiografía de columna espinal en rayos X puede detectar deformidades de la columna vertebral (como deformidades de los vertebras), y la urografía miccional puede detectar la vejiga en forma de árbol de Navidad típica. Se puede conocer la morfología y capacidad de la vejiga en el período de llenado, y是否存在 la reflujo vesicoureteral y el grado de reflujo; al observar la apertura de la uretra y el cuello vesical durante la micción, tiene cierta significación diagnóstica para determinar si hay incoordinación entre la musculatura lisa de la vejiga y los esfinteres, y puede excluir enfermedades obstructivas congenitas de la vía urinaria inferior como el valvuloma uretral posterior. La imagenología de radioisótopos puede evaluar con precisión el grado de lesión de la función renal de los niños, y la ecografía, debido a su baja invasividad, se utiliza para conocer la situación de la vía urinaria superior y el seguimiento a largo plazo de los niños.

　　2、Pruebas de dinámica urinaria

　　Incluye la medición de la presión vesical, la determinación electromiográfica de los músculos esfinterianos externos, la medición de la presión uretral y la medición de la velocidad de la corriente urinaria, entre otros. En términos de métodos de examen, hay pruebas de dinámica urinaria convencionales, pruebas de dinámica urinaria por imagen y pruebas de dinámica urinaria dinámica. Además de la medición de la velocidad de la corriente urinaria, como una prueba estímulo de la función vesical y uretral no natural, la prueba de dinámica urinaria tiene ciertas limitaciones, pero algunas de sus hallazgos objetivos, como la existencia de contracciones vesicales inhibibles, manifestaciones electromiográficas de desneuromielización de los esfinteres, etc., pueden proporcionar información diagnóstica importante para la clínica. Además, tiene cierta significación en la clasificación y tratamiento de la vejiga neurogénica. Para el examen de dinámica urinaria en niños,还应考虑到其下尿路神经支配的发育程度，以防止得出片面的结论，por lo tanto，将尿流动力学结果与病史，体格检查以及影像学发现进行综合评价，才能对神经源性膀胱患儿做出个体化的全面诊断，从而达到为治疗提供合理指导的目的。

　　1, principalmente alimentos ligeros, prestar atención a la regularidad de la dieta.

　　2, prestar atención a comer más alimentos nutritivos, complementar los nutrientes que faltan en el cuerpo.

　　3, seguir una dieta racional según la recomendación del médico.

　　Como no hay una única clasificación, hasta la fecha, no hay un método simple y único para tratar la vejiga neurogénica, a menudo se requiere un tratamiento integral personalizado.
　　1). Los planes de tratamiento de diferentes niños pueden ser completamente diferentes, pero también existen algunos principios de tratamiento fundamentales:
　　)1) Proteger la función renal.
　　)2) Prevenir y controlar las infecciones del tracto urinario.
　　)3) Evitar en la medida de lo posible la colocación de catéteres urinarios y la derivación urinaria.
　　)4) Intentar lograr tanto el control de la incontinencia como la evacuación básica de la vejiga y la uretra para mejorar la calidad de vida del niño.
　　2) La comprensión y cooperación del niño y los padres hacia el tratamiento son la clave del éxito o fracaso del tratamiento. Se debe tener una comprensión exhaustiva de las siguientes situaciones para seleccionar razonablemente el plan de tratamiento:
　　)1) El estado de conciencia e inteligencia del niño.
　　)2) Si el niño tiene la capacidad necesaria para el tratamiento, como si puede realizar el cateterismo intermitente limpio o el entrenamiento de micción por sí mismo.
　　)3) La comprensión de los niños y los padres sobre la vejiga neurogénica y el plan de tratamiento seleccionado.
　　)4) El grado de cooperación de los niños y los padres, así como su capacidad económica.
　　3El tratamiento no quirúrgico basado en los principios básicos de tratamiento de la vejiga neurogénica según la clasificación de Wein tiene un buen significado de guía para el tratamiento clínico. Además, también se pueden dividir una gran cantidad de métodos de tratamiento en dos categorías: tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye: ① cateterismo urinario; ② medicamentos; ③ terapia de bloqueo nervioso; ④ otros métodos como técnicas de retroalimentación biológica, entrenamiento de micción, etc.