Perforación intestinal de fiebre tifoidea

　　Uno, causas del desarrollo de la enfermedad：

　　Las bacterias de fiebre tifoidea solo se pueden encontrar en el cuerpo humano, convirtiéndose en la fuente de transmisión de esta enfermedad. La ingesta de agua o alimentos contaminados, el contacto directo o indirecto con las heces de pacientes y portadores de bacterias, puede causar la enfermedad. La perforación intestinal de fiebre tifoidea es una de las complicaciones graves de la fiebre tifoidea.

　　Dos, mecanismo de desarrollo de la enfermedad：

　　1、pathogenesis：Con el agua o los alimentos contaminados, la mayoría de las bacterias de fiebre tifoidea son destruidas por el ácido gástrico. Cuando la cantidad de bacterias que entran en el cuerpo supera10Millones, o debido a ciertas enfermedades que causan una disminución de la acidez gástrica, es posible que una parte de las bacterias de la fiebre tifoidea sobreviva. Las bacterias de fiebre tifoidea que no han sido destruidas por el ácido gástrico pasan al intestino delgado, atraviesan las células epiteliales de la mucosa intestinal o las fisuras celulares para invadir el tejido linfático intestinal, son fagocitadas y se reproducen y crecen dentro de ellas. Algunas bacterias entran en el sistema linfático y se reproducen en gran cantidad en los ganglios linfáticos mesentéricos, entrando en la sangre a través del conducto torácico y causando bacteriemia. Las bacterias de fiebre tifoidea entran en todos los órganos del cuerpo a través de la sangre, como el hígado, el bazo, los riñones, la vesícula biliar, etc., y se reproducen en ellos, mientras que las bacterias fagocitadas vuelven a entrar en la sangre, causando la segunda2La bacteriemia secundaria, la activación de linfocitos sensitizados ya existentes produce una reacción alérgica tardía intensa. Los endotoxinas liberadas por la disolución bacteriana pueden estimular las células tisulares para que presenten una reacción inflamatoria, liberando varios mediadores inflamatorios, como el factor necrotrófico tumoral (TNF), leucocinas1(IL-1）、leucocinas6(IL-6Los factores de activación de plaquetas (PAF) y otros, causan cambios en la estructura tisular del inflammation aguda. La reacción inflamatoria intensa y la infiltración de monocitos pueden causar necrosis, desprendimiento de la mucosa intestinal y la formación de úlceras, y el compromiso de los vasos sanguíneos puede causar hemorragia intestinal. La invasión de la mucosa intestinal por úlceras puede causar perforación intestinal.

　　2、patología：la modificación patológica de la fiebre tifoidea ocurre principalmente a una distancia del瓣100 cm del extremo final del intestino delgado, los ganglios linfáticos colectores se hinchan debido a la congestión, hinchazón y hiperplasia, y aparecen úlceras en la pared intestinal debido al desprendimiento de la necrosis de los ganglios linfáticos colectores. Cuando la úlcera alcanza la capa muscular y la aponeurosis, es fácil que se provoque una perforación aguda cuando aumenta la presión en el lumen intestinal o cuando hay hiperperistalsis. Combinando los síntomas clínicos y las características patológicas, se puede dividir el proceso patológico de la fiebre tifoidea en4estados, es decir, el período de hiperplasia, necrosis, ulceración y curación.

　　（1）Período de hiperplasia: la semana1semana. Los ganglios linfáticos de la pared intestinal se hinchan y hinchados, con una gran cantidad de macrófagos hiperplásicos y linfocitos claramente hinchados, las bacterias de la fiebre tifoidea son fagocitadas por las células mononucleares-Después de ser fagocitados por los macrófagos, la mayoría sigue proliferando dentro de las células y se extiende con el sistema linfático-. Las células mononucleares se distribuyen por todo el cuerpo. En esta etapa, las bacterias de la fiebre tifoidea y sus toxinas entran continuamente en la sangre, causando síntomas sistémicos.

　　（2）Período de necrosis: la semana2. Debido al efecto de las toxinas bacterianas y a la hiperplasia de los macrófagos que comprimen las arterias, se produce isquemia local, lo que lleva a la necrosis en áreas pequeñas de la pared intestinal hinchada y a su fusión y expansión en forma de placa.

　　（3）Período de ulceración: la semana3. La linfadenitis submucosa de la pared intestinal sufre necrosis y desprendimiento, formando úlceras ovaloides que se extienden a lo largo del eje longitudinal de la linfadenitis y son paralelas al eje longitudinal del intestino. Las úlceras están ubicadas en el lado opuesto del mesentery, con profundidades variables, generalmente alcanzan la submucosa, pero algunas pueden alcanzar la capa muscular, incluso la aponeurosis.

　　（4）Período de curación: la semana4. Después de la formación de la úlcera, la mucosa submucosa aparecen nuevos tejidos de granulación, que son cubiertos por la mucosa intestinal regenerada y sanados.

　　en la semana3semana, es decir, en el período de ulceración, el intestino delgado es fácilmente perforado en el centro de la inflamación de la úlcera oval. Según las estadísticas, aproximadamente9por ciento de las perforaciones ocurren a una distancia del瓣100 cm, aunque en algunos casos individuales la perforación ocurre en el intestino delgado, apéndice, colon ciego, etc. La perforación de la fiebre tifoidea es generalmente única, con un diámetro que suele estar en 0.5～1.0 cm, aproximadamente10por ciento de los pacientes tienen2～4en esta ubicación se produce una perforación, algunas pueden alcanzar10En el entorno de una perforación única, a veces se pueden ver lesiones ulcerativas que han hecho que la pared intestinal sea muy delgada, formando una perforación inminente. Debido a que la fiebre tifoidea rara vez provoca reacción peritoneal y adhesiones, la perforación a menudo provoca peritonitis difusa, que rara vez puede estar conteniida o formar fístulas internas, con una gran cantidad de líquidos libres en el abdomen, y en la región inferior derecha o pélvica pueden formarse abscesos.

　　La perforación intestinal de la fiebre tifoidea puede estar acompañada de hemorragias intestinales incontrolables en grandes cantidades.

　　La isquemia intestinal es la obstrucción de las arterias que suministran sangre al intestino por alguna razón, lo que lleva a una disminución o pérdida de la fuente de sangre del intestino, incapaz de proporcionar la actividad fisiológica necesaria para el intestino, lo que provoca hemorragia en el revestimiento intestinal, hinchazón o úlcera, y en casos graves, necrosis, hemorragia, perforación y peritonitis. En enfermedades del sistema inmunológico como la pancitopenia nodular y la lupus eritematoso sistémico, las arteriolas intestinales pequeñas se ven afectadas, lo que lleva a una mala circulación sanguínea en los intestinos correspondientes y a cambios isquémicos.

　　intestinal typhoid perforation also occurs mostly in summer and autumn. According to statistics, the incidence of intestinal typhoid perforation in typhoid fever is generally around5％ around, with6De7％ of perforations occur during the2or the3％ occur within10% ~2week,1week, with some occurring in the4weeks or the4weeks after.

　　First, symptoms of typhoid fever:Typical intestinal typhoid has persistent high fever, abdominal pain, constipation or diarrhea, enlargement of the liver and spleen, relative bradycardia, and decreased white blood cells. The typical clinical course can be divided into5stage, that is:

　　1、Incubation period:in3～6days, generally8～14days. The length of the incubation period varies with the size of the infective dose and the strength of the body's immune ability. The incubation period is short for those with a large number of bacteria, strong virulence, and low immune function. Waterborne infections have a smaller amount of bacteria ingested, with a longer incubation period.

　　2、The initial stage:Es equivalente a la1weeks. The onset is usually subtle, with the earliest symptom being fever, with a stepped-up rise in body temperature.5～9days to reach39℃～40℃, often accompanied by general malaise, aversion to cold, muscle ache, decreased appetite, bloating, constipation or mild diarrhea, sore throat, cough, and other symptoms.

　　3、The extreme stage:Es equivalente a la2～3weeks. The typical manifestations of typhoid fever often appear during this period. At this time, there are5％ of patients may have intestinal perforation or bleeding.

　　① High fever: It often presents as a persistent fever, with high fever not subsiding, especially common in drug-resistant typhoid patients. A few patients present with remittent fever or irregular fever, with fever lasting10～14días.

　　② Relative bradycardia: The body temperature of typhoid patients38℃～39℃ appears with relative bradycardia, which is one of the characteristic manifestations of typhoid patients. Healthy people have a corresponding increase in pulse rate with the rise in body temperature, usually according to the increase in body temperature1℃, the pulse rate increases per minute10times, as a simple method to estimate.

　　③ Digestive system symptoms: Typhoid patients may have what is called typhoid tongue, characterized by red tongue body, thick and greasy fur, without fur on the tip and edge of the tongue, resembling a plum. Accompanied by loss of appetite, there may also be discomfort or bloating in the abdomen, mild tenderness in the lower right abdomen, and severe cases may develop intestinal paralysis. Most patients complain of constipation, and some may have diarrhea, with stools every2～3time, it is yellow-green or brownish yellow with a fishy smell.

　　④ Nervous system symptoms: During the1By the weekend, patients often have apathetic expressions, slow reactions, and other symptoms of lack of desire, and may experience fatigue and symptoms of poisoning, with tinnitus and decreased hearing in most cases. Most patients have persistent fever, and the above symptoms gradually worsen during the fever.2week, the symptoms of the patient's nervous system worsen, to the point of being uninterested in the surrounding environment, confused, restless, and insomnia. Severe cases may have delirium, coma, or signs of meningeal irritation.

　　⑤ Rose spots: During the1weeks later, patients have patchy pale red rose spots on the shoulders, chest, abdomen, and back, slightly raised above the skin, with a diameter of2～4mm, fades when pressed, and the number is generally10and below, most often in2～3The sky fades. Because the rash is usually ignored due to its light color, few in number, and short duration of appearance.

　　⑥Hígado y bazo hinchados: hay4De7De los pacientes2La semana, pueden haber hígado y bazo hinchados, suaves y con leve dolor de presión, pueden aparecer anormalidades en la función hepática. Aparece ictericia, los cambios en la función hepática son evidentes, se debe considerar la posibilidad de hepatitis tóxica.

　　4Fase de alivio:Es equivalente a la4La semana.3La semana comienza a disminuir gradualmente hasta la4Después de una semana, alcanza el normal. La enfermedad comienza a mejorar, la fiebre es de tipo intermitente, gradualmente disminuye, los síntomas se alivian gradualmente, el apetito mejora.

　　5、fase de recuperación:Aproximadamente en la5La semana entra en la fase de recuperación. Los síntomas clínicos preceden a la recuperación patológica. La temperatura del paciente se normaliza, los síntomas se alivian o desaparecen gradualmente, el apetito aumenta significativamente, aparecen síntomas de sed, pueden haber síntomas de sudoración. Además de la forma de desarrollo típica mencionada anteriormente, algunos pacientes tienen manifestaciones atípicas. Algunos comienzan con síntomas de neumonía, en el1～2Aparecen síntomas de sepsis al

　　Síntomas de perforación de fiebre tifoidea intestinal:La perforación intestinal es la complicación más grave de la fiebre tifoidea, a menudo ocurre en el2～3La semana, ocurre con mayor frecuencia en pacientes con dolor abdominal grave, hinchazón abdominal, dolor abdominal, también puede ocurrir después de varios días de tratamiento, cuando los pacientes ya han comenzado a mejorar, pero de repente ocurre la perforación. Después de la perforación, los pacientes se quejan de dolor en el lado inferior derecho del abdomen, acompañado de náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración fría, disminución temporal de la temperatura (fase de shock) y otros síntomas.1～2Después de eso, el dolor abdominal y otros síntomas pueden aliviarse ligeramente (período de calma). No mucho después, los pacientes presentan dolor abdominal persistente, expresión de dolor, la temperatura aumenta rápidamente nuevamente, al examen físico se encuentran síntomas de peritonitis en todo el abdomen, aún son obvios en el lado inferior derecho, dolor en todo el abdomen, dolor de rebote, tensión muscular, el margen de turbidez hepática se缩小 o desaparece.

　　El número, el tamaño y la profundidad de las úlceras de fiebre tifoidea no necesariamente coinciden con la gravedad de los síntomas de fiebre tifoidea. Antes de la perforación de fiebre tifoidea intestinal, algunos pacientes presentan síntomas de precursor, como sangrado gastrointestinal, dolor abdominal sutil, también hay pacientes que debido a un largo período de cama, debilidad física y reacción lenta, no necesariamente hay hinchazón abdominal desagradable, hasta que ocurre la perforación, el dolor abdominal se agrava gradualmente. Además, hay un tipo de fiebre tifoidea raro que tiene síntomas como fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, dolor muscular en las extremidades, disminución del apetito, pero los síntomas son leves, aún pueden actividades normales y trabajo, hasta que llega al hospital ya ha ocurrido la perforación, lo que se llama fiebre tifoidea逍遥型. Los pacientes con fiebre tifoidea intestinal逍遥型 que sufren perforación a menudo son diagnosticados erróneamente como apendicitis, perforación de apendicitis. Algunos pacientes tienen historia de uso de laxantes,灌肠 de bario o desequilibrio en la dieta antes de la perforación.

　　La perforación de la peritonitis invasiva de fiebre tifoidea a menudo se ve influenciada por varios factores. La mayoría de los pacientes acuden al hospital tarde, el tiempo de perforación es largo, se presentan síntomas graves de peritonitis, síntomas de intoxicación claros o incluso shock tóxico, la reacción es bastante lenta. Debido al factor psicológico, los pacientes a menudo no pueden describir claramente su condición, durante el examen físico solo se encuentra dolor leve en la pared abdominal y tensión muscular leve, es difícil hacer un diagnóstico de fiebre tifoidea. Los signos clínicos del tifoideo逍遥型 en el lado inferior derecho del abdomen a menudo se confunden con la apendicitis aguda, los síntomas y signos de perforación no son típicos.

　　1、Conocer la historia clínica antes de la perforación:Es fácil diagnosticar la perforación intestinal de fiebre tifoidea en pacientes diagnosticados como fiebre tifoidea intestinal y que desarrollan peritonitis durante el proceso de tratamiento,反之需进一步了解。

　　（1℃) ¿Vive en una zona endémica, ¿tiene historia de contacto con fiebre tifoidea?

　　（2℃) fiebre persistente sin causa conocida (38℃～4℃) y acompañado de dolor de cabeza, falta de apetito, distensión abdominal, dolor cólico, diarrea, considerar la posibilidad de fiebre tifoidea intestinal.

　　（3）Si tiene síntomas clínicos característicos de fiebre tifoidea y se encuentran resultados específicos de análisis de laboratorio, el recuento de leucocitos es bajo y la reacción de Widal es positiva.

　　2、Diagnóstico por exploración abdominal:Para los pacientes con historia clínica no典型, síntomas no típicos y diagnóstico difícil, se puede realizar una exploración quirúrgica basada en los signos de peritonitis abdominal, como encontrar perforación ulcerosa典型 de fiebre tifoidea y detección de bacilos de fiebre tifoidea en el líquido peritoneal, se puede hacer un diagnóstico durante y después de la cirugía.

　　1、Cuando los pacientes de fiebre tifoidea reciben tratamiento quirúrgico, están en la fase de pico de infección de la enfermedad, el cuerpo, la ropa y las heces de los pacientes tienen una alta transmisibilidad, se debe hacer un buen trabajo de desinfección y aislamiento. Seguir los principios de aislamiento de enfermedades intestinales para desinfectar completamente las heces del paciente hasta que se levante el período de aislamiento. Al mismo tiempo, se debe prevenir y tratar la recurrencia y el reencendido de la fiebre tifoidea.

　　2、Detectar y capturar a tiempo a los portadores de bacterias, evitar que los portadores crónicos de bacterias realicen trabajos inapropiados, y realizar observaciones médicas para las personas que tienen contacto cercano con pacientes de fiebre tifoidea, para reducir la propagación de enfermedades.

　　3、Mejorar el medio ambiente, proteger las fuentes de agua, evitar la contaminación de las heces con bacilos de fiebre tifoidea que contaminen las fuentes de agua y causen brotes agudos de tipo agua. En el proceso de fabricación, procesamiento, transporte y venta de alimentos, se debe evitar la contaminación de las heces de portadores o pacientes, y la propagación de enfermedades alimentarias. Prestar atención a la higiene alimentaria y la desinfección del agua potable, desarrollar hábitos de higiene saludables y mejorar el nivel de higiene.

　　4、La vacunación contra la fiebre tifoidea puede reducir la tasa de incidence, y se debe mantener la vacunación y la re-vacunación cada año para que las personas susceptibles se conviertan en objetivos de inmunización activa.

　　1、Examen de sangre:El recuento de leucocitos aumenta en la base original,1/3Los pacientes con más de10×109/L, algunos pueden alcanzar20×109/L (en el período de peritonitis).

　　2、Sérum:Prueba de aglutinación de fiebre tifoidea (prueba de Widal) la tasa de anticuerpos O1∶80 y la tasa de anticuerpos H1∶160 tiene valor diagnóstico.

　　3、Cultivo bacteriológico:Descubrir la bacteria de fiebre tifoidea.

　　4、Radiografía:Hay70% de los pacientes pueden ver gases flotantes en el área subdiaphragmática.

　　1、Ingerir más agua：Cada día necesita2000 ~3000 mililitros (según la situación específica del niño) incluyendo alimentos líquidos y bebidas.

　　2、Alta energía：Una dieta alta en proteínas y carbohidratos debe elegir proteínas de alta calidad, como leche, huevos, pescado, pollo, camarones y carne de buey, cordero, cerdo y hígado. También se pueden agregar productos lácteos adecuados. Leche de soja, tofu, tofu seco, etc., los carbohidratos deben constituir una parte del total de calorías.6más del 0％. Comer más arroz, almidón de loto, fideos fritos, sopas de flores de huevo, papillas de arroz, etc.

　　3Grasas adecuadas:Proporcionar grasas fácilmente digeribles como mantequilla, yema de huevo, aceite de mostaza para aumentar la energía.

　　4Alta vitamina:como jugo de tomate tamizado, jugo de zanahoria, jugo de sandía, jugo de frambuesa, etc. En caso necesario, se pueden tomar pastillas de vitaminas.

　　5Procurar comer alimentos sin estímulo y mantener comidas pequeñas y frecuentes:Se debe limitar estrictamente la ingesta de alimentos ricos en fibra cruda, como verduras, frutas secas, frutas frescas y granos enteros. Deben prepararse como purés de frutas y verduras. Los alimentos proteicos deben prepararse en suave y fácilmente digeribles, sin aceite frito. La cantidad de alimentos en cada comida no debe ser demasiado grande, es mejor dividirlos en comidas pequeñas. Cada día6—7comidas o más. Prohibir la ingesta de frutas y verduras frías.

　　6Observar con cuidado y ajustar la dieta en todo momento:Usar menos leche y azúcar; al aumentar la diarrea, debe reducir la ingesta de grasas; al aparecer hemorragia intestinal o perforación, debe prohibirse inmediatamente la ingesta. Cuando la condición lo permite, primero se puede dar agua tibia o salina diluida con una cucharilla, y luego gradualmente cambiar a jugo de frutas. Después de detenerse la hemorragia, se pueden usar sopas de carne sin grasa, jugos de frutas frescas, leche, etc. A medida que mejora, se pueden usar huevos al vapor, sopas de huevos, etc. Después de una semana, comer alimentos semi líquidos o suaves con poca fibra.

　　7Remedios alimenticios para la fiebre tifoidea,

　　Flor de judía blanca:Caldo de flor de judía blanca,60 ~9Flor de judía blanca,10～12gramos (doble para el producto fresco), la flor de judía blanca2gramos, hervir con azúcar moreno, dividir en una dosis diaria6Superar, tomar2vez.

　　Primero, tratamiento:

　　1Tratamiento:La perforación de la fiebre tifoidea es una de las complicaciones graves de la fiebre tifoidea, que ocurre principalmente en el período2～3La semana, en esta etapa, la reacción inflamatoria de los tejidos linfáticos de la pared intestinal es más significativa, y una vez que se desencadena fácilmente la perforación debido a una mala función intestinal, el aumento de la presión intraluminal o la perturbación de los ascaris.

　　Una vez que se diagnostica la perforación de la fiebre tifoidea de intestino, debe prepararse activamente antes de la cirugía bajo condiciones permitidas, realizarse una exploración laparotómica y tratamiento quirúrgico a tiempo. Debido a que el estado físico del paciente es pobre y la enfermedad es grave, la cirugía debe adoptar un método de tiempo corto, operación simple, bajo干扰 al organismo y bajo daño a los tejidos, la reparación de la perforación y la cirugía de drenaje peritoneal son operaciones simples y pueden alcanzar los requisitos anteriores, no debe realizarse una resección intestinal fácilmente. Si la enfermedad del paciente es extremadamente grave y no tiene condiciones para la cirugía, se puede realizar una cirugía de drenaje peritoneal a la cama, al mismo tiempo, se debe administrar una cantidad suficiente de antibióticos altamente efectivos para controlar la infección, fortalecer el soporte nutricional extraintestinal y realizar el tratamiento sintomático necesario, luchando por la estabilización de la enfermedad antes de la cirugía.

　　La exploración laparotómica generalmente se realiza mediante una incisión en el cuadrante inferior derecho, y la exploración debe seguir el principio de ser completa.80％ de las perforaciones están en la válvula ileocecal5El margen mesentérico del íleon terminal inferior de 0 cm, la circulación sanguínea de la小肠 en esta parte es la peor, la pared intestinal es relativamente delgada, la presión que soporta es grande y es fácil de perforar. La perforación de la fiebre tifoidea es generalmente circular o elíptica, la mucosa intestinal circundante está hinchada y edematosa, la superficie está cubierta de exudado fibrinoso y pústula, y los ganglios linfáticos mesentéricos están hinchados.

　　El problema de la cirugía de reparación es que la pared intestinal del sitio perforado de la fiebre tifoidea está hinchada y edematosa, y la estructura tisular es frágil, lo que facilita que la sutura se corta. Para reducir la aparición de fístula intestinal, al coser en todo el estrato, el punto de entrada debe estar un poco más lejos del borde de la perforación, al menos debe estar a 0 cm de distancia del borde.5～1.0cm. Al realizar la sutura de la capa muscular y mucosa, el espacio entre los puntos de sutura debe estar en 0.5cm o más, al punzar, primero hay un segmento de infiltración entre las capas de mucosa y muscular para evitar que la pared intestinal se rompa. Prestar atención a la tensión del nudo de la sutura, ni cortar el intestino ni demasiado suelto. Si hay solo un orificio perforado, el tejido de la pared intestinal cercana es básicamente normal, la reparación del orificio perforado puede curarse bien después de la reparación simple. Si el orificio perforado es grande, la pared intestinal circundante está edematosa y frágil, se estima que es difícil de curar después de la sutura, se puede agregar una colostomía proximal intestinal después de la reparación del orificio perforado. No debe conformarse con el descubrimiento de un orificio perforado, la exploración debe涉及 toda la intestino, y prestar atención a la perforación múltiple. No es posible realizar una sutura una vez, se puede elegir la colostomía proximal intestinal para realizar el drenaje intestinal. Para los orificios perforados cercanos a la pared abdominal, se debe realizar la sutura de la capa muscular y mucosa.

　　Para mejorar la eficacia quirúrgica, además de realizar una sutura confiable, también se debe enfatizar que es necesario aspirar el pus residual en la cavidad abdominal y los surcos posibles, para reducir la supervivencia bacteriana.

　　Dado que los pacientes con fiebre tifoidea intestinal son difíciles de soportar grandes lesiones quirúrgicas, en principio, debe completarse el procedimiento quirúrgico lo más simple posible, pero cuando hay una hemorragia difícil de controlar, debe considerar la resección intestinal y la anastomosis. Si la incisión oblicua lateral inferior derecha no es suficiente para la exposición, puede cambiarse a la incisión de exploración abdominal, la parte de la incisión original se sutura, y el resto se utiliza como drenaje abdominal. Cualquier persona que utilice una gran incisión de exploración abdominal puede realizar el lavado abdominal para eliminar los contaminantes intraabdominales, reducir la absorción de bacterias y toxinas y causar reacciones sistémicas. El líquido de lavado abdominal puede usar solución salina, gentamicina y líquido de metronidazol.

　　2y el tratamiento general

　　（1El tratamiento de aislamiento: Después de la cirugía, debe continuar el aislamiento según la enfermedad intestinal infecciosa, y cada5～7Día para realizar el cultivo de heces1Después de2Después de que el cultivo es negativo, se levanta el aislamiento.

　　（2La atención médica: Después de la admisión, debe inmediatamente隔离和消毒 el cuarto de enfermedad, hacer un buen trabajo de educación, y realizar la atención psicológica. Observar estrictamente la enfermedad, hacer un buen registro. Para los pacientes graves, debe fortalecer la atención bucal, mantener la piel limpia, cambiar la posición en el tiempo, prevenir la formación de úlceras por presión, prevenir la infección pulmonar, y en caso de fiebre alta, puede tomar la disminución de la fiebre física.

　　（3La atención y mantenimiento del equilibrio de agua y electrolitos y del equilibrio ácido-básico:应及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正代谢性酸中毒，改善机体供氧状况。

　　（4La dieta: Después de la recuperación postoperatoria exitosa, la recuperación del sonido de los intestinos, con排气 y defecación puede comenzar a comer. Al principio, debe proporcionarse una dieta líquida o blanda sin grumos que contenga suficiente caloría y proteínas, comidas en pequeñas porciones, y luego gradualmente transitar a la dieta normal. La cantidad de calorías que se proporciona a los adultos cada día6688KJ（16alrededor de 00kcal), al mismo tiempo, proporcionar suficiente vitamina B, vitamina C.

　　（5La aplicación de hormonas corticosuprarrenales: Los corticosteroides tienen un efecto en la disminución rápida de la fiebre, la alivio de los síntomas de intoxicación, la reducción del daño a los órganos y la reducción de la tasa de mortalidad. Pero no puede acortar el curso de la enfermedad, incluso puede aumentar la tasa de complicaciones y recurrencia, por lo que no debe utilizarse de manera convencional, y debe usarse con precaución bajo la combinación de antibióticos para pacientes críticos. En principio, puede aplicarse: ① La enfermedad es grave, se manifiesta con fiebre alta, la disminución de la fiebre física1～2h无效；②高热伴神经症状；③中毒症状严重、中毒性心肌炎、肝肾损害较严重、肾上腺皮质功能减退；④应用抗生素时出现药疹。短期应用糖皮质激素不增加肠出血、肠穿孔的发生率。一般常静脉给药，氢化可的松100 ~200mg/h es ineficaz; ② fiebre alta con síntomas neurológicos; ③ síntomas tóxicos graves, miocarditis tóxica, daño renal y hepático significativo, disminución de la función de la corteza suprarrenal; ④ erupciones cutáneas cuando se utilizan antibióticos. El uso a corto plazo de los corticosteroides no aumenta la tasa de hemorragia intestinal ni la perforación intestinal. Generalmente se administran por vía intravenosa, hidrocortisona5mg/d, o dexametasona1～2días.

　　（6d, después de usarlo, los síntomas de sepsis mejorarán rápidamente. Después de aparecer la eficacia, es necesario consolidar la eficacia10）、aumentar la inmunidad: los pacientes con fiebre tifoidea tienen cierta inhibición del sistema inmunológico, se pueden usar inmunoglobulina gamma humana, timosina, coenzima Q10 (coenzima Q10)

　　3）、factores de transferencia, interferón y astragalo para mejorar la capacidad de inmunidad humoral y celular.、enfermedad causal:

　　（1El tratamiento de la enfermedad causal debe basarse en las condiciones locales y usar antibióticos de manera razonable. Los medicamentos de elección para el tratamiento incluyen:1948) cloramfenicol (chloromycin): desde5Desde que se ha utilizado cloramfenicol para tratar la fiebre tifoidea en los últimos 0 años, ha sido2～4vez/d, cada vez 0.5g, después de que la temperatura se normalice1～2d puede reducir la dosis a la mitad,1un ciclo de tratamiento14～21d. El tratamiento con cloramfenicol en dosis bajas1g/d, continuar usando el medicamento después de que la temperatura se normalice3d, dejar de tomar el medicamento5～7d, luego usar la mitad de la dosis1semanas, la duración total del tratamiento14～21días.

　　（2) sulfametoxazol/trimetoprim (combinación de nitrofurantoína, SMZ-TMP): sulfametoxazol/El trimetoprim es un agente bactericida, fácil de usar, con bajo毒性, reacciones gastrointestinales leves, desequilibrio bacteriano intestinal ligero, síntomas de intoxicación que desaparecen rápidamente, baja tasa de recidiva, raromente ocurren crisis tóxicas, y es el medicamento más exitoso para tratar la fiebre tifoidea en los últimos 0 años. La cloramfenicol puede reducir la tasa de mortalidad de la fiebre tifoidea mediante la inhibición de la multiplicación bacteriana,缩短伤寒的自然病程,减少严重的并发症. Su desventaja es que la tasa de recidiva es alta, el número de cepas de Salmonella typhi resistentes a la cloramfenicol aumenta, y la eficacia tiende a disminuir gradualmente, no puede reducir el estado de portador, y es ineficaz para los portadores crónicos. Los efectos secundarios comunes de la cloramfenicol son: náuseas, vómitos, diarrea, erupciones en la piel, estomatitis, y en algunos casos, síntomas neurológicos. Las reacciones adversas graves se manifiestan principalmente como anemia aplásica y agotamiento de neutrófilos. Debido a que en algunos casos, la administración de grandes dosis de medicamentos por primera vez puede causar que las bacterias mueran y se disuelvan rápidamente en un corto período de tiempo, liberando una gran cantidad de endotóxicos que pueden agravar los síntomas de sepsis, reducir la temperatura y causar shock terapéutico, no se recomienda el uso de dosis de choque por primera vez. No se debe usar ni usar con precaución en recién nacidos, mujeres embarazadas y personas con daño hepático significativo. La administración oral o intravenosa de medicamentos, los adultos/La tasa de portadores de bacterias después del tratamiento con trimetoprim es baja. En adultos2vez/d, cada vez2comprimidos (cada comprimido contiene sulfametoxazol400mg, trimetoprim80mg), la duración total del tratamiento no debe superar14Sulfametoxazol/Los efectos secundarios de la trimetoprim son: náuseas, vómitos, erupciones en la piel, y en casos aislados, síntomas del sistema nervioso central como mareos, dolores de cabeza, debilidad, vértigo y anomalias sensoriales. También afecta al sistema hematopoyético, pudiendo reducir los glóbulos blancos, disminuir los plaquetas y causar anemia. En casos aislados, puede causar daño a los riñones y el hígado, por lo que las personas alérgicas a la sulfametoxazol, con daño renal o hepático y las mujeres embarazadas deben usarlo con precaución.

　　（3）Amoxicilina (amoxicilina):4～6g/d, dividido3～4次加至5％葡萄糖液内静滴，常与氯霉素合用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962años, su毒性小、价格不高，可用于孕妇、婴幼儿、白细胞减少及肝、肾功能受损者。该药的疗效远低于氯霉素，临床有效反应慢，失败率高达30%, es más probable que aparezca erupciones en la piel.

　　（4）Amoxicilina: La acción antibacteriana de la amoxicilina es similar a la de la amoxicilina, es posible que sea superior a la cloranfenicol en la reducción de la fiebre, la mejora de los síntomas, la reducción de las recurrencias y la función hematopoyética medular. Después de la administración oral, la concentración plasmática de la amoxicilina es mayor que la de la amoxicilina2veces. La dosis común es50 ~100mg/kg·d), administradas en dosis divididas4tomadas por vía oral.

　　（5）Furosemida (痢特灵): Adultos800mg/d, niños10～15mg/kg·d), administradas en dosis divididas4tomadas por vía oral, no debe usarse más de2semanas, se debe tomar vitamina B al mismo tiempo. Los efectos secundarios comunes son la incomodidad abdominal superior, náuseas, vómitos, falta de apetito, algunos pacientes pueden desarrollar neuritis periférica.

　　（6）Enoxacina (fluorofenacina): Es un antibiótico de la clase de las fluoroquinolonas, que es un medicamento de la tercera generación de quinolonas, puede inhibir la enzima girasa del DNA bacteriano, evitar la separación cromosómica, la replicación del DNA, la transcripción y otras funciones, y finalmente destruir el DNA para alcanzar el objetivo de la eliminación de bacterias. La actividad antibacteriana de este medicamento es fuerte, la absorción oral es buena, tiene un fuerte efecto bactericida sobre la Salmonella typhi, y es fácil de penetrar en las células, la concentración del medicamento en la bilis es alta. La concentración plasmática de adultos es 0.6g/d, dividido3tomadas por vía oral, usadas14días.

　　（7）Gentamicina (gentamycin): La gentamicina tiene un efecto terapéutico moderado en la fiebre tifoidea, la dosis común para adultos es16～24mil U, niños4000 ~6000U/kg·d), administrados en dosis divididas por vía intramuscular o intravenosa, el curso de tratamiento2semanas. Los efectos secundarios principales son la lesión del nervio auditivo y los riñones del paciente, se debe evitar su uso en mujeres embarazadas y personas con insuficiencia renal.

　　（8）Metisoprim (thiamphnicol): Metisoprim es un antibiótico de amplio espectro sintetizado artificialmente, con una estructura similar a la de la cloranfenicol, tiene menos efectos secundarios y es adecuado para el tratamiento de la fiebre tifoidea causada por cepas resistentes a la cloranfenicol. Adultos1～2g/d, dividido2～3tomadas por vía oral,14día es1tratamientos. Hay10% ~20% de los pacientes pueden desarrollar leucopenia.

　　Durante mucho tiempo, la cloranfenicol ha sido utilizada como el medicamento de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea. Después de la aparición de Salmonella typhi resistente a la cloranfenicol, la amoxicilina y la sulfametoxazol/El grupo de trimetoprim es el medicamento de elección para el tratamiento de la Salmonella typhi resistente a cloranfenicol. Posteriormente, aparecieron resistencias mediadas por plásmidos a la cloranfenicol, amoxicilina y sulfametoxazol./Salmonella typhi resistente a múltiples antibióticos como la trimetoprim. Para el tratamiento de la Salmonella typhi resistente a múltiples antibióticos, se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

　　（9Ciprofloxacina (ciprofloxacin): es un derivado de la nueva generación de quinolonas, que posee una farmacocinética ideal, una buena permeabilidad celular y una actividad antibacteriana de amplio espectro. El espectro antibacteriano es similar al de la norfloxacina (fluorofenacina), y la actividad antibacteriana de la ciprofloxacina es mayor que la de la norfloxacina.4～8veces, sin resistencia cruzada con antibióticos de la clase de la penicilina, cefalosporina y glicopéptidos. La dosis para los adultos es3g/vez,1vez/12h, por vía oral,10～14día es1ciclo.

　　（10）Norfloxacina (norfloxacina): La norfloxacina es uno de los antibióticos de alta eficacia y baja toxicidad utilizados en el tratamiento de la fiebre tifoidea, y su eficacia es significativamente superior a la de la cloranfenicol, amoxicilina y sulfametoxazol/metronidazol, y es conveniente de usar, los efectos secundarios son pequeños, y puede ser el medicamento de elección en áreas endémicas de fiebre tifoidea. La ofloxacina es un nuevo antibiótico de la clase de las quinolonas, que mata las bacterias mediante la inhibición de la actividad de la enzima girasa del DNA. La ofloxacina tiene un amplio espectro antibiótico, un fuerte efecto antibiótico, y una mayor actividad antibiótica contra las bacterias gramnegativas, se absorbe rápidamente por vía oral, la tasa de unión a proteínas séricas es baja, la concentración en sangre es alta, y la半vida media es3～6d. Una vez por vía oral400mg, la concentración pico en sangre es1.5l/L, superior a la concentración inhibitoria mínima de la Salmonella Typhi. Después de la administración oral de este medicamento, la concentración en los tejidos es alta, especialmente la concentración en la bilis es más alta, adecuada para el tratamiento de la colecistitis y la reducción de los portadores. La ofloxacina no tiene resistencia cruzada con antibióticos o medicamentos similares, y se puede usar en cepas resistentes a antibióticos de la clase de los glicopéptidos y cefalosporinas y en pacientes que no responden al cloranfenicol. Los efectos secundarios de la ofloxacina son leves, pueden aparecer reacciones gastrointestinales, erupciones en la piel, disminución de los leucocitos, etc. Se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática y renal grave. La manera de usar este medicamento es: ① usar ofloxacina 0.4g,3vez/d, por vía oral, cuando la temperatura corporal se vuelve normal a4g,2vez/d; ② la ofloxacina más fosfomycinum para el tratamiento combinado, la manera de administrar la ofloxacina es la misma que antes, fosfomycinum8～12g/d, dividido2vez de infusión intravenosa; ③ la ofloxacina más cefamandol (cefmetazol) para el tratamiento combinado, la manera de administrar la ofloxacina es la misma que antes, cefamandol (cefmetazol)3～4g/d, dividido2vez de infusión intravenosa; ④ la ofloxacina más antibióticos de la clase de los glicopéptidos, la manera de administrar la ofloxacina es la misma que antes, gentamicina16～24mil U/d, inyección intramuscular o infusión intravenosa,12～14día es1ciclo.

　　（11）Ofloxacina (flumequina) (ofloxacin): La ofloxacina (flumequina) es un derivado de la tercera generación de la clase de quinolonas, con un espectro antibiótico similar al de la ofloxacina. Después de la administración oral, se absorbe rápidamente, la concentración en sangre es alta y persistente, y la半vida media es6h, la eficacia clínica es alta, los efectos secundarios son escasos y es seguro y conveniente de usar. La mayoría de los casos en5días para reducir la fiebre, la tasa de eficacia clínica y la tasa de conversión de la cultivo bacteriano a negativo es100%. La dosis es300mg, cada12horas por vía oral1vez,10～14día es1ciclo.

　　（12La fosfomycinum (fosfomycinum): La fosfomycinum puede obstaculizar la síntesis de la pared celular bacteriana y tiene efecto bactericida, se utiliza comúnmente en combinación con ofloxacina. La fosfomycinum es un agente bactericida de la fase de crecimiento bacteriano, que puede entrar en el interior de las bacterias a concentraciones altas y obstaculizar la síntesis temprana de la pared celular. La ofloxacina puede antagonizar la enzima girasa del DNA bacteriano, bloquear la replicación del DNA y tener un efecto bactericida rápido. Después de la combinación con ofloxacina, destruye las bacterias en diferentes partes de las bacterias, tiene un efecto bactericida doble y efectivamente previene la aparición de bacterias L. La fosfomycinum puede entrar en la médula ósea, la sangre, el hígado, el bazo, los riñones y otros tejidos para matar las bacterias Salmonella Typhi residuales y mejorar la eficacia y reducir la recurrencia. También se puede usar en combinación con amoxicilina, amoxicilina (amoxicilina hidroxiaminobenzoato) o trimetoprim (TMP). La dosis común para los adultos es4～16g/d, administrado por vía intravenosa en varias dosis, aplicado continuamente2semana.

　　（13）Rifampicina (rifampicinum): La rifampicina es una de las drogas de elección para la fiebre tifoidea refractaria, tiene un efecto bactericida sobre una variedad de bacterias gram positivas y gram negativas, y también es efectiva contra la fiebre tifoidea resistente. La rifampicina es económica, fácil de usar y tiene pocos efectos secundarios. La dosis para adultos es de 0.6g/d, tomado en ayunas, al menos una vez al día después de que la fiebre disminuya.3semana, el ciclo total no debe ser inferior a2semana. Durante el uso, se debe realizar un control regular de la función hepática.

　　（14）Cefalosporinas: La eficacia del segundo y tercer cefalosporinas en el tratamiento de la fiebre tifoidea resistente es buena, la concentración de medicamentos en el tracto biliar es alta, los efectos secundarios son pocos, la fiebre disminuye rápidamente y la tasa de recidiva es baja. Los medicamentos comunes son: ① Cefamandole (cefamandole) con una dosis de4～8g/d, dividido2vez inyectado muscularmente o administrado por vía intravenosa; ② Cefoperazone (cefoperazone), adultos4～6g/d, dividido4vez inyectado muscularmente o administrado por vía intravenosa; ③ Ceftriaxone (cefmetazol) es adecuado para casos de adultos con fiebre alta que no han respondido a múltiples antibióticos y no han disminuido, con una dosis de2g/vez,2vez/d, después de que la temperatura baje a la normalidad, la dosis se reduce a la mitad. Los medicamentos mencionados10～14día es1ciclo.

　　Al tratar la fiebre tifoidea con medicamentos, se debe prestar atención a: ① Es recomendable hacer un cultivo de sangre y un experimento de sensibilidad a los medicamentos para seleccionar antibióticos. ② La duración del tratamiento con antibióticos es generalmente2～3semana, observar que un medicamento debe ser7～10día, si aún no hay efecto, cambie la medicina. ③ Mantener una concentración constante de medicamentos en la sangre.

　　II. Prognosis

　　Generalmente, la prognosis de la perforación de fiebre tifoidea está muy relacionada con el tiempo de tratamiento quirúrgico temprano y la condición general del paciente. Se informa que después de la perforación,24h dentro de la cirugía, la tasa de mortalidad es10Por ciento;48～72h es3Cero por ciento; los que han presentado shock son tan altos como5Cero por ciento. En el futuro, con el desarrollo de la medicina, el aumento del nivel de diagnóstico, la prognosis de esta enfermedad puede mejorar significativamente. Ya hay informes de que la mortalidad quirúrgica es10Por ciento de abajo.