Perfuração intestinal da febre tifóide

　　Um, causas da doença

　　As bactérias da febre tifóide só habitam o corpo humano, tornando-se a fonte de transmissão da doença. A infeção pode ocorrer ao ingerir água ou alimentos contaminados, ou ao entrar em contato direto ou indireto com a urina e fezes de doentes e portadores de bactérias. A perfuração intestinal da febre tifóide é uma das complicações graves da doença.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento da doença

　　1、 mecanismo de desenvolvimento da doença:com a água ou alimentos contaminados, a maioria das bactérias da febre tifóide é destruída pelo ácido gástrico. Quando o número de bactérias que entram no corpo excede10mil, ou devido a certas doenças que reduzem a acidez gástrica, pode haver sobrevivência de parte das bactérias da febre tifóide. As bactérias da febre tifóide que passam pela barreira do ácido gástrico e entram no intestino delgado, penetram através das células epiteliais da mucosa intestinal ou dos espaços entre as células e invadem o tecido linfático da parede intestinal, são engolidas pelas células fagocíticas e proliferam dentro delas. Parte das bactérias entram nas linfângios e se multiplicam em grande quantidade nos nódulos linfáticos mesentéricos, entrando no sangue através do ducto torácico e causando bacteremia. As bactérias da febre tifóide seguem o fluxo sanguíneo para todos os órgãos do corpo, como fígado, baço, rins, vesícula biliar, etc., onde se multiplicam e são engolidas novamente pelas células fagocíticas, resultando na segunda2Sangre bacteriana, ativação de linfócitos sensibilizados, resultando em uma reação alérgica tardia forte. O endotoxina liberada pela dissolução bacteriana pode estimular as células teciduais a apresentarem uma reação inflamatória, liberando várias mediadoras inflamatórias, como o fator necrosante tumoral (TNF) e a interleucina1(IL-1）、 interleucina6(IL-6Os fatores de ativação da plaquetaria (PAF) e outros, causam mudanças na estrutura tecidual inflamatória aguda. Reações inflamatórias violentas e infiltração de monócitos podem levar à necrose, desprendimento da mucosa intestinal e formação de úlceras, e a lesão da parede intestinal pode causar hemorragia intestinal. A invasão de úlceras na camada muscular e serosa da parede intestinal pode levar à perfuração intestinal.

　　2、patologia：a alteração patológica da febre tifoide ocorre a uma distância do âncora ileal100cm no final do intestino delgado, as gânglios linfáticos coletados incham devido à congestão, inchaço e proliferação, e aparecem úlceras na parede intestinal devido ao desprendimento das agregações linfáticas. Quando as úlceras atingem a camada muscular e serosa, a pressão no lúmen intestinal aumenta ou a peristalse é intensificada, resultando em perfuração aguda. Combinando os sintomas clínicos e as características patológicas, o processo patológico da febre tifoide pode ser dividido em4período, que é o período de proliferação, necrose, úlcera e cura.

　　（1Período de proliferação: a décima1semanas. As gânglios linfáticos na parede intestinal ficam inchados e edematosos, com um grande aumento de macrófagos e明显肿大的淋巴细胞，伤寒杆菌被单核细胞-após serem engolidos pelos macrófagos, a maioria continua a se reproduzir dentro das células e é transportada pelos-monócitos se espalham por todo o corpo. Nesta fase, a bactéria tifoide e suas toxinas continuam a entrar no sangue, causando sintomas sistêmicos.

　　（2Período de necrose: a décima2semana. Devido ao efeito dos toxinas bacterianas e ao hiperproliferativo dos macrófagos que comprimem os vasos sanguíneos, ocorre isquemia local, resultando em necrose focada na camada de tecido linfático intestinal inchado, que se funde e expande em uma placa.

　　（3Período de úlcera: a décima3semana. A necrose tecidual ocorre nas agregações linfáticas submucosas da parede intestinal, desprendendo-se e formando úlceras alongadas ao longo do eixo das agregações linfáticas e paralelas ao eixo do intestino. As úlceras geralmente estão do lado oposto do mesentério, com profundidade variável, geralmente alcançando a camada submucosa, mas algumas podem alcançar a camada muscular, até mesmo a camada serosa.

　　（4Período de cura: a décima4semana. Após a formação da úlcera, a camada submucosa aparecem novos tecidos granulares, que são cobertos e curados pela epiderme intestinal regenerada.

　　na décima3semanas, ou seja, no período de úlcera, o intestino delgado é fácil de perfurar no centro da inflamação da úlcera elíptica. De acordo com as estatísticas, aproximadamente9dos casos de perfuração ocorrem a uma distância do âncora ileal100cm, mas em alguns casos individuais, a perfuração ocorre no intestino delgado, apêndice, cólon cego, etc. A perfuração de febre tifoide geralmente é isolada, com diâmetro na maioria dos casos entre5～1.0cm, aproximadamente10dos pacientes têm2～4em local, alguns podem alcançar10A perfuração isolada pode ser vista em volta, onde a lesão ulcerativa já tornou a parede intestinal muito fina, formando uma perfuração iminente. Devido ao fato de que a febre tifoide raramente causa reação peritoneal e adesão, a perfuração geralmente resulta em peritonite difusa, que raramente pode ser contida ou formada em fístulas internas. O abdômen pode conter muitos líquidos livres, que podem formar abscessos no quadrante inferior direito ou na pelve.

　　A perfuração intestinal de febre tifoide pode levar a hemorragias intestinais difíceis de controlar.

　　A isquemia intestinal é uma condição onde os vasos sanguíneos que alimentam o intestino ficam obstruídos por alguma razão, resultando em uma redução ou perda da fonte de sangue do intestino, o que não pode atender às necessidades fisiológicas do intestino. Isso pode levar a hemorragia no tecido intestinal, inchaço ou úlcera na parede intestinal, e em casos graves, a necrose, hemorragia, perfuração e peritonite. Doenças do sistema imunológico como a artrite nodal poliartrite e a lúpus eritematoso sistêmico podem afetar as artérias intestinais menores, resultando em uma má circulação sanguínea e mudanças isquêmicas correspondentes no intestino.

　　Intestinal typhoid perforation also often occurs in summer and autumn with typhoid fever. According to statistics, the incidence of intestinal typhoid perforation in typhoid fever is generally5％ around, with6de7％ of perforations occur during the2％ of perforations occur during the3or the10％～2％ occur within the1week, and some occur in the4weeks or the4weeks after. Typical clinical manifestations include:

　　一、Typhoid fever symptoms:Typical intestinal typhoid fever has persistent high fever, abdominal pain, constipation or diarrhea, enlargement of the liver and spleen, relative bradycardia, and decreased white blood cells. The typical clinical course can be divided into5stage, namely:

　　1、潜伏期：in3～6days, usually8～14days. The length of the incubation period varies with the size of the infective dose and the strength of the body's immune ability. The incubation period is short in individuals with a large number of bacteria, strong virulence, and low immune function. In cases of waterborne infection, the amount of bacteria ingested is less, and the incubation period is longer.

　　2、初期：Corresponde à semana da doença1week. The onset is usually hidden, and the earliest symptom is fever, with the body temperature rising in a stepped manner.5～9days to reach39℃～40℃，usually accompanied by general discomfort, aversion to cold, muscle aches, decreased appetite, bloating, constipation or mild diarrhea, sore throat, cough, etc.

　　3、极期：Corresponde à semana da doença2～3week. The typical symptoms of typhoid fever often appear. During this period, there are5％ of patients develop intestinal perforation or bleeding.

　　① High fever: mostly presents with a remittent fever pattern, with high fever that does not subside, especially common in drug-resistant typhoid fever patients. A few patients may present with a remittent fever pattern or an irregular pattern, with fever lasting10～14天。

　　② Relative bradycardia: the body temperature of typhoid patients38℃～39℃ appears with relative bradycardia, which is one of the representative manifestations of typhoid fever. Healthy people's pulse also accelerates accordingly as the body temperature rises, generally with an increase in body temperature1℃, pulse per minute increases10times a simple method to estimate.

　　③ Digestive system symptoms: typhoid patients may have what is called typhoid tongue, which is characterized by red tongue, thick coating, and no coating on the tip and edge of the tongue, resembling a plum. Accompanied by loss of appetite, there may be abdominal discomfort or bloating, mild tenderness in the lower right abdomen, and severe cases may have intestinal paralysis. Most patients complain of constipation, and some may have diarrhea, with bowel movements2～3time,呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。

　　④ Nervous system symptoms: at the1At the weekend, patients often have apathetic expressions, slow reactions, and other symptoms of lack of desire, and may experience fatigue and poisoning symptoms. Most patients have tinnitus and decreased hearing, and most patients have persistent fever and the above symptoms gradually worsen. In the fever2week, the symptoms of the patient's nervous system worsen, to the point of being uninterested in the surrounding environment, disorientation, restlessness, and insomnia. Severe cases may have delirium, coma, or meningitis.

　　⑤ Rose spots: during the1weeks later, the patient's shoulders, chest, abdomen, and back appear in batches with pale red, slightly raised rash on the skin, with a diameter of2～4mm, fades when pressed, and the number is generally10and below, mostly in2～3The sky fades away. Due to the light color, few in number, and short duration of appearance of the rash, it is often overlooked.

　　⑥ hepatomegalia: h4de7de pacientes de doença2A semana podem haver hepatomegalia e esplenomegalia, macia e ligeiramente dolorida, podem ocorrer anormalidades na função hepática. A icterícia pode aparecer, se a função hepática mudar significativamente, deve-se considerar a possibilidade de hepatite tóxica.

　　4、 fase de alívio:Corresponde à semana da doença4A semana3A semana começa a cair gradualmente até a semana.4Após a semana alcança o normal. A condição começa a melhorar, a febre é de tipo remissivo, gradualmente cai, vários sintomas diminuem gradualmente, o apetite melhora.

　　5、 recuperação:Aproximadamente na semana da doença5Na semana entra na fase de recuperação. Os sintomas clínicos precedem a recuperação patológica. A temperatura do paciente volta ao normal, os sintomas diminuem gradualmente ou desaparecem, o apetite aumenta significativamente, surge a sensação de fome, pode haver suor excessivo. Além dos tipos de doença típicos mencionados acima, há alguns pacientes cujos sintomas não são típicos. Alguns começam com pneumonia, durante a doença1～2A semana aparecem sintomas de septicemia, podem haver sintomas e sinais de pneumonia lobular, pode encontrar bactérias de tifoides no esputo. Alguns começam com artrite, semelhante ao estágio inicial da febre reumática. Alguns começam com pleurite, glomerulonefrite de tifoides, colecistite, icterícia grave.

　　Dois, os sintomas de perfuração de tifoides intestinal:A perfuração intestinal é a complicação mais grave da doença tifóide, geralmente ocorre na semana de início dos sintomas.2～3Na semana, ocorre frequentemente em pacientes com dor abdominal grave, inchaço abdominal, dor abdominal, também pode ocorrer alguns dias após o tratamento, quando os pacientes começam a melhorar, aparecem perfurações subitamente. Após a perfuração, os pacientes relatam dor na parte inferior direita do abdômen, acompanhada de náusea, vômito, pulso fino, suor frio, temperatura corporal temporariamente baixa (período de choque).1～2Após a h, a dor abdominal e outros sintomas podem diminuir um pouco (período de calma). Em breve, os pacientes apresentam dor abdominal persistente, expressão de sofrimento, a temperatura corporal aumenta rapidamente novamente, o exame físico descobre sinais de peritonite generalizada, ainda mais evidentes no quadrante inferior direito, dor generalizada na parede abdominal, dor de rebote, tensão muscular, margem de tônus hepático diminuída ou ausente.

　　O número, o tamanho e a profundidade das úlceras de tifoides intestinal não estão necessariamente consistentes com a gravidade dos sintomas de tifoides. Antes de ocorrer a perfuração de tifoides intestinal, alguns pacientes apresentam sintomas prévios como sangramento gastrointestinal, dor abdominal oculta, etc., e alguns pacientes devido ao longo período de cama, fraqueza física, reação lenta, não necessariamente há sensação de inchaço abdominal, até que a perfuração ocorra subitamente e a dor abdominal comece a piorar gradualmente. Além disso, há um tipo raro de paciente de tifoides com febre leve, dor de cabeça, desconforto geral, dores musculares nas extremidades, perda de apetite, mas os sintomas são leves, ainda podem se mover e trabalhar normalmente, até que ocorra a perfuração, chamada de tifoides逍遥型. Pacientes com tifoides intestinal逍遥型 que desenvolvem perfuração são frequentemente diagnosticados erroneamente como apendicite, perfuração de apendice. Alguns pacientes têm história de uso de laxativos, colonografia com bário ou má alimentação antes da perfuração.

　　A diagnostico de perfuração de tifoides intestinal é afetado por vários fatores. A maioria dos pacientes consulta tarde, o tempo de perfuração é longo, há manifestações graves de peritonite, sintomas de intoxicação significativos ou já com choque tóxico, reação mais lenta. Devido ao impacto dos fatores psicológicos, os pacientes geralmente não podem descrever claramente a condição, durante o exame físico apenas é encontrado dor leve na parede abdominal e tensão muscular leve, difícil de fazer o diagnóstico de tifoides. Os sinais clínicos do tifoides逍遥型 no quadrante inferior direito, geralmente são confundidos com apendicite aguda, os sintomas e sinais de perfuração não são típicos.

　　1、Conhecer o histórico antes da perfuração:Se for diagnosticado como febre tifoide intestinal e houver inflamação peritoneal durante o processo de diagnóstico e tratamento, é fácil diagnosticar a perfuração intestinal de febre tifoide, contrariamente, é necessário obter mais informações.

　　（1）Se vive na área endêmica, se há histórico de contato com febre tifoide.

　　（2℃) Sustentada febre alta de causa desconhecida (38℃～4℃) e com sintomas como dor de cabeça, falta de apetite, inchaço abdominal, cólicas, diarreia, considere a possibilidade de febre tifoide intestinal.

　　（3）Se tem manifestações clínicas características da febre tifoide e achados específicos de exames laboratoriais, com contagem de leucócitos baixa e reação de Widal positiva.

　　2、Diagnóstico por exploração abdominal:Para pacientes que não têm histórico clínicos típicos, sintomas não típicos e diagnóstico difícil, pode-se realizar uma exploração cirúrgica com base nos sinais de peritonite, como a descoberta de perfuração ulcerativa典型 de febre tifoide e detecção de bactérias de febre tifoide no líquido peritoneal, permitindo um diagnóstico durante e após a cirurgia.

　　1、Os pacientes com perfuração intestinal de febre tifoide estão no pico da infecção da doença quando recebem tratamento cirúrgico, e o corpo, as roupas e as fezes dos pacientes têm uma alta infecção, devendo ser feita uma desinfecção e isolamento adequados. Segundo os princípios de isolamento de doenças intestinais, desinfetar completamente as fezes dos pacientes até que o período de isolamento seja encerrado. Ao mesmo tempo, deve-se prevenir e tratar a recorrência e o reaquecimento da febre tifoide.

　　2、Detectar e identificar os portadores de bactérias de forma rápida, evitar que os portadores crônicos de bactérias desempenhem suas atividades impróprias, e realizar observação médica para os grupos que entram em contato próximo com pacientes de febre tifoide, reduzindo a transmissão da doença.

　　3、Melhorar o ambiente, proteger as fontes de água, evitar a contaminação da água por fezes contendo bactérias de febre tifoide, causando surtos agudos de água. Durante a fabricação, processamento, transporte e venda de alimentos, deve-se evitar a contaminação das fezes dos portadores ou pacientes, evitando a transmissão por alimentos. Prestar atenção à higiene alimentar e à desinfecção da água, desenvolver hábitos higiênicos saudáveis, melhorar o nível de higiene.

　　4、A vacinação contra febre tifoide pode reduzir a taxa de incidência, e deve ser administrada e reforçada anualmente, tornando os grupos suscetíveis em alvos de imunização ativa.

　　1、Exame de sangue:O recuento de leucócitos aumenta na base original,1/3Os pacientes com mais de10×109/L, alguns podem atingir20×109/Mais de L (no estágio de peritonite).

　　2、Sangue:Teste de aglutinação de febre tifoide (teste Widal) valor de anticorpos O1∶8Mais de 0, valor de reação de anticorpos H1∶16Mais de 0 acima tem valor diagnóstico.

　　3、Cultura bacteriológica:Descobrir a bactéria de febre tifoide.

　　4、Exame de RX:Há7Mais de 0% dos pacientes podem apresentar gás livre subdiaphragmático.

　　1、Beber mais água：Cada dia precisa2000～3000 ml (conforme a situação específica do child), incluindo alimentação líquida e bebidas.

　　2、Alta densidade calórica：Dieta rica em proteínas e carboidratos, deve escolher proteínas de alta qualidade, como leite, ovos, peixe, frango, camarão e carne de boi, carne de ovelha, carne suína, fígado e outros. Também pode adicionar produtos à base de feijão apropriados. Leite de soja, tofu, tofu seco, etc., os carboidratos devem constituir uma parte significativa da energia total.6acima de 0%. Coma mais arroz, amido de nata, farinha tostada, sopa de flores de ovo, papão etc.

　　3Gordura apropriada:Forneça quantidades apropriadas de gorduras fáceis de digerir, como manteiga, gema de ovo, óleo de mostarda etc. para aumentar a energia.

　　4Alta vitamina:como suco de tomate espremido, cenoura, água de melancia, suco de morango etc. Se necessário, pode ser tomado comprimido de vitamina.

　　5Tente comer uma dieta sem estímulo e seguir a refeição em pequenas porções:Deve-se limitar rigorosamente os alimentos ricos em fibras grossas, como vegetais, frutas secas, frutas e grãos integrais. Devem ser preparados como papa de frutas e papa de vegetais. Os alimentos proteicos devem ser preparados de forma suave e fácil de digerir, evitando alimentos fritos e fritos. A quantidade de comida em cada refeição não deve ser muito grande, preferindo pequenas refeições. Diariamente6—7ou mais. Proibir o consumo de todas as frutas e vegetais crus.

　　6Observar cuidadosamente e ajustar a dieta a qualquer momento:Evitar o uso de leite e açúcar de cana; se houver diarreia, deve ser reduzida a ingestão de gordura; se houver hemorragia intestinal ou perfuração intestinal, deve ser imediatamente interrompida a alimentação. Quando a condição da doença permitir, primeiro alimentar com uma colher de chá de água quente ou salgada diluída, gradualmente até o suco de frutas. Após a parada do sangramento, podem ser usados sopas de carne sem gordura, sucos de frutas frescas, leite etc. Quando melhorar, podem ser usados ovos cozidos ao vapor, sopas de ovos etc. Após uma semana, comer alimentos de pouco conteúdo de casca ou alimentos de fácil digestão.

　　7Receitas alimentares de febre tifóide

　　Chenopodium album decocção:Chenopodium album60～9gramas (duas vezes a quantidade do fresco), flores de dolichospermum10～12gramas, fervida com açúcar de cana, dividida em2vezes por dia. Ou a raiz de Chenopodium album, moída em pó, ajustada com açúcar para tomar, cada vez6Conquistar, tomar2vez.

　　1. Tratamento

　　1Tratamento:A perfuração da febre tifóide é uma das complicações graves da febre tifóide, que ocorre mais frequentemente no décimo2～3Na semana, neste estágio, a reação inflamatória do tecido linfático da parede intestinal é mais significativa, e uma perfuração pode ser facilmente induzida devido a uma má função intestinal, aumento da pressão no lúmen intestinal ou perturbação dos vermes.

　　A perfuração da febre tifóide deve ser diagnosticada e, sob condições permitidas, preparações pré-operatórias ativas devem ser feitas de forma proativa, e a cirurgia de abertura do abdômen e a cirurgia de tratamento devem ser realizadas a tempo. Devido ao estado físico do paciente ser ruim e a gravidade da doença ser grave, a cirurgia deve ser feita com métodos de curto tempo, operação simples, baixa interferência no corpo e pouca destruição tecidual, a reparação da perfuração e a drenagem peritoneal são operações simples e geralmente atendem a esses requisitos, não deve ser feita a cirurgia de ressecção intestinal de forma fácil. Se a condição da doença do paciente já é extremamente grave e não há condições cirúrgicas, pode ser feita a drenagem peritoneal ao lado da cama, ao mesmo tempo em que é administrado uma quantidade suficiente de antibióticos altamente eficazes para controlar a infecção, fortalecer o suporte nutricional extraintestinal e realizar tratamentos sintomáticos necessários, para tentar estabilizar a condição da doença antes de realizar a cirurgia.

　　A cirurgia de abertura do abdômen geralmente adota uma incisão no quadrante inferior direito, a exploração deve seguir o princípio de ser completa.80% das perfurações estão no válvula ileocecal5A margem mesentérica do íleo terminal de 0 cm ou menos, a circulação sanguínea do intestino delgado nessa parte é a pior, a parede intestinal é relativamente fina, a pressão suportada é grande e fácil de perfurar. A perfuração da febre tifóide é geralmente circular ou ovalada, a parede intestinal ao redor está inchada e inchada, coberta por escamosa de pus, e os nódulos linfáticos mesentéricos estão inchados.

　　Os problemas enfrentados pela cirurgia de reparo são que a parede intestinal perfurada pela febre tifóide está inchada e inchada, frágil e fácil de ser cortada pela linha de sutura. Para reduzir a ocorrência de fístula intestinal, a posição de entrada da agulha deve estar um pouco mais longe da margem de perfuração, pelo menos 0,1 cm da margem.5～1.0cm. Ao fazer costura da camada muscular lisa, a distância entre os pontos de costura intercalados deve ser 0.5cm acima, antes de passar a agulha, há um trecho de percurso subcutâneo entre as camadas de musculatura lisa para evitar que a parede intestinal seja rasgada. Prestar atenção à tensão do nó de costura, nem cortar o intestino nem deixá-lo muito solto. Se houver apenas uma perfuração, a estrutura do tecido adjacente da parede intestinal é básicamente normal, e a reparação de perfuração simples pode geralmente curar bem. Se a perfuração for grande, a parede intestinal ao redor está edematosa e frágil, e é difícil prever que a costura possa curar, pode-se adicionar uma anastomose de fistula intestinal proximal após a reparação da perfuração. Não deve-se contentar com a descoberta de uma perfuração, a exploração deve envolver todo o intestino, e atenção deve ser dada às perfurações múltiplas. Se não houver condições de costura uma vez, pode-se escolher a fistula de anastomose proximal do íleo para drenar o intestino. Para perfurações perigosas, deve-se fazer costura da camada muscular lisa.

　　Para melhorar o efeito cirúrgico, além de realizar costuras confiáveis,还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁，以减少细菌的残存。放置腹腔引流以减少细菌感染和毒素的吸收，给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。

　　Devido ao fato de que os pacientes com febre tifóide são difíceis de suportar feridas cirúrgicas grandes, em princípio, deve-se usar a maneira de cirurgia mais simples para completar a cirurgia o mais rápido possível, mas deve-se considerar a ressecção intestinal e anastomose quando houver hemorragia difícil de controlar. Se a incisão oblíqua inferior direita não for suficientemente exposta, pode ser substituída pela incisão de exploração abdominal, a parte da incisão original é suturada, e o resto é usado para drenagem peritoneal. Quem usa grandes incisões de exploração abdominal pode realizar lavagem peritoneal, para remover ainda mais os resíduos peritoneais, reduzir a absorção de bactérias e toxinas e causar reações sistêmicas. O líquido de lavagem peritoneal pode usar soro fisiológico, gentamicina e solução de metronidazol.

　　2tratamento geral

　　（1）Tratamento de isolamento: Após a cirurgia, deve ser continuado a ser isolado como doença intestinal infecciosa, e a cada5～7dias, a cultura de fezes é feita1vezes, após2Após a cultura negativa, o isolamento é levantado.

　　（2

　　（3

　　（4）Alimentação: A recuperação pós-operatória é suave, o som do bife intestinal é restaurado, e a evacuação e a defecação podem começar a comer. No início, deve ser fornecida uma dieta líquida ou macia sem grãos suficientemente nutritiva e proteica, em pequenas porções e várias vezes ao dia, e gradualmente transitando para uma dieta normal. O adulto fornece energia diária6688KJ（1600kcal) aproximadamente, ao mesmo tempo, fornecer vitaminas do complexo B, vitamina C suficiente.

　　（5A aplicação de hormônios corticosteróides da glândula suprarrenal: os corticosteróides glicossódicos têm um efeito certo no resfriamento rápido, alívio dos sintomas de intoxicação, alívio do dano dos órgãos, e redução da taxa de mortalidade. Mas eles não podem encurtar o curso da doença, até mesmo podem aumentar a taxa de complicações e recorrência, então não deve ser usada rotineiramente, e deve ser usada com cautela em pacientes graves em combinação com antibióticos. Em princípio, pode ser aplicado: ① A gravidade da doença é alta, com febre alta, resfriamento físico1～2h无效；②高热伴神经症状；③中毒症状严重、中毒性心肌炎、肝肾损害较严重、肾上腺皮质功能减退；④应用抗生素时出现药疹。短期应用糖皮质激素不增加肠出血、肠穿孔的发生率。一般常静脉给药，氢化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血症现象会很快改善。出现疗效后需巩固疗效1～2天。

　　（6）提高免疫力：伤寒患者有一定的免疫抑制现象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素、泛癸利酮（辅酶Q10）、transferência de fator de transferência, interferon e astragalus, etc. para aumentar a capacidade imunológica humoral e celular.

　　3、病原治疗：o tratamento de doenças infecciosas deve ser feito de acordo com as condições locais, usar antibióticos de maneira razoável e adaptativa. As drogas de escolha para o tratamento são:

　　（1) cloramfenicol (chloromycin): desde1948anos de aplicação de cloramfenicol no tratamento da febre tifoide5tem mais de 70 anos de história, ainda é o medicamento mais bem-sucedido para o tratamento da febre tifoide. A cloramfenicol pode reduzir a taxa de mortalidade da febre tifoide através do efeito de inibição bacteriana, encurtar o curso natural da febre tifoide, reduzir as complicações graves. Sua desvantagem é que a taxa de recorrência é alta, o número de estirpes de Salmonella typhi resistentes à cloramfenicol aumenta, a eficácia tende a diminuir gradualmente, não pode reduzir o estado de portador, é ineficaz para portadores crônicos. Os efeitos colaterais comuns da cloramfenicol são náusea, vômito, diarreia, erupção cutânea, stomatite, alguns casos de sintomas neurológicos. Reações graves de medicamentos são principalmente manifestados por anemia aplástica e agranulocitose. Devido ao fato de que, após a administração de uma dose alta inicial de medicamentos, as bactérias podem morrer rapidamente e em grande quantidade em um curto período de tempo, liberar uma grande quantidade de endotoxinas, agravar os sintomas de septicemia, a temperatura cai, e aparecer choque terapêutico, não é recomendado usar uma dose de choque inicial. Não deve ser usado ou usado com cautela em recém-nascidos, grávidas, e indivíduos com lesões hepáticas e renais significativas. A administração oral ou intravenosa de medicamentos, adultos2～4vez/d，每次0.5g，体温降至正常后1～2dia pode reduzir a dose para metade，1um ciclo de tratamento14～21dia。小剂量的氯霉素治疗1g/d，当体温降至正常后再用3dia，停药5～7dia，再用半量约1semana，总疗程14～21天。

　　（2) sulfametoxazol/trimetoprim (comprimido combinado de bismetoprim, SMZ-TMP): sulfametoxazol/O trimetoprim é um agente bactericida, fácil de usar, tóxico em baixa dose, reações gastrointestinais leves, desequilíbrio da flora intestinal leve, sintomas de envenenamento desaparecem rapidamente, taxa de recorrência baixa, raro o aparecimento de crises tóxicas, efeitos colaterais leves. Após a sulfametoxazol/a taxa de carregamento de bactérias após o tratamento com trimetoprim é baixa. Adultos2vez/d，每次2comprimido (cada comprimido contém sulfametoxazol400mg，trimetoprim80mg），总疗程不超过14O dia. Sulfametoxazol/Os efeitos colaterais do trimetoprim são náusea, vômito, erupção cutânea,偶尔出现中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、眩晕以及感觉异常。对造血系统也有影响，可使白细胞下降、血小板减少及贫血。偶尔出现肝肾功能损害，对磺胺过敏、肝肾功能损害及孕妇应谨慎使用。

　　（3）氨苄西林（氨苄青霉素）：4～6g/d, dividido3～4次加至5％葡萄糖液内静滴，常与氯霉素配合使用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962年，其毒性小、价格不高，可应用于孕妇、婴幼儿、白细胞过低及肝、肾功能受损者。本药的疗效远低于氯霉素，临床有效反应慢，失败率高达30％，出现药疹的机会多。

　　（4）阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用与氨苄西林相似，在退热、改善症状、减少复发、对骨髓造血方面可能优于氯霉素。口服给药后血浆浓度较氨苄西林高2倍。一般剂量为50～100mg/（kg·d），分4次口服。

　　（5）呋喃唑酮（痢特灵）：成人800mg/d、儿童10～15mg/（kg·d），分4次服用，使用不超过2周，需同时服用维生素B。常见的副作用是服用后上腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振，少数病人可能发生周围神经炎。

　　（6）依诺沙星（氟啶酸）：是一种含氟喹诺酮类抗生素，是第三代喹诺酮类药物，可以抑制细菌DNA旋转酶，阻止染色体分离、DNA复制、转录及其他功能，最终破坏DNA达到杀菌的目的。本药的抗菌活性强，口服吸收好，对伤寒杆菌有强大的杀菌作用，而且易渗入细胞内，胆汁内的药物浓度高。成人0.6g/d, dividido3次服，连用14天。

　　（7）庆大霉素（gentamycin）：对伤寒有一定疗效，常用剂量成人为16～24万U，儿童4000～6000U/（kg·d），分次肌注或静脉滴注，疗程2周。其主要毒副作用是对患者听神经和肾脏的损害，孕妇及肾功能不全者应避免使用。

　　（8）甲砜霉素（thiamphnicol）：甲砜霉素是一种人工合成的广谱抗生素，其结构与氯霉素相似，副作用较少，适用于治疗耐药性氯霉素菌株引起的伤寒。成人1～2g/d, dividido2～3次口服，14dia é1个疗程。有10％～20％的患者可能会出现白细胞减少。

　　长期以来，氯霉素被用作治疗伤寒的首选药物。在出现耐氯霉素的伤寒杆菌后，氨苄西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶组是治疗耐氯霉素伤寒杆菌的首选药物。随后又出现了由质粒介导的对氯霉素、氨苄西林和磺胺甲噁唑的耐药性/对甲氧苄啶等多种抗生素耐受的伤寒杆菌。对于多元耐药伤寒杆菌的治疗，可以选择以下药物：

　　（9环丙沙星（ciprofloxacin）：是一种新型喹诺酮类衍生物，具有理想的药代动力学、良好的细胞渗透性及广谱抗菌活性。其抗菌谱与诺氟沙星（氟哌酸）相似，环丙沙星的抗菌活性比诺氟沙星高4～8vezes, sem resistência cruzada com antibióticos de penicilina, cefalosporina e glicoproteína. A dose para adultos é3g/vez,1vez/12h, oralmente,10～14dia é1curso.

　　（10Norfloxacina (norfloxacina): A norfloxacina é um dos antibióticos de alta eficácia e baixa toxicidade usados para tratar o tifo, cuja eficácia é significativamente superior à da cloramfenicol, ampicilina e sulfametoxazol/metronidazol, e é conveniente de usar, com poucos efeitos colaterais, pode ser utilizado como a primeira escolha na área de epidemia de tifóide. A ofloxacina é um novo antibiótico da classe das quinolonas, que mata bactérias através de inibir a atividade da enzima de rotação do DNA. O espectro antibiótico da ofloxacina é amplo, o efeito antibiótico é forte, e tem uma atividade antibiótica mais forte contra bactérias gram-negativas, é rapidamente absorvida oralmente, a taxa de ligação ao proteína sérica é baixa, a concentração no sangue é alta, e o tempo de meia-vida é3～6dias. Uma dose oral única400mg, a concentração máxima no sangue é1.5l/L, acima da concentração inibitória mínima do伤寒杆菌. A concentração do medicamento no tecido após a administração oral é alta, especialmente alta na bile, adequada para o tratamento de colecistite concomitante e redução de portadores. Não há resistência cruzada entre a ofloxacina e antibióticos ou medicamentos semelhantes, pode ser utilizada para cepas resistentes a antibióticos de glicoproteína e cefalosporinas e pacientes ineficazes com cloramfenicol. Os efeitos colaterais da ofloxacina são leves, podem ocorrer reações digestivas, erupções cutâneas, leucopenia, etc. Use com cautela em pacientes com insuficiência hepática e renal grave. O método de uso deste medicamento é: ① Uso único de ofloxacina 0.4g,3vez/dias, oralmente, a temperatura normal é alterada para 0.4g,2vez/dias; ② Combinação de ofloxacina com fosfomycin para tratamento conjunto, a maneira de administração da ofloxacina é a mesma que antes, fosfomycin8～12g/d, dividido2vezes por infusão venosa; ③ Combinação de ofloxacina com cefamandol (cefohidazol) para tratamento conjunto, a maneira de administração da ofloxacina é a mesma que antes, cefamandol (cefohidazol)3～4g/d, dividido2vezes por infusão venosa; ④ Combinação de ofloxacina com antibióticos de glicoproteína, a maneira de administração da ofloxacina é a mesma que antes, gentamicina16～24milhares de UI/dias, injeção muscular ou infusão venosa12～14dia é1curso.

　　（11Oxofloxacina (fluoxacina) (ofloxacin): Oxofloxacina (fluoxacina) é um derivado da terceira geração da classe das quinolonas, com um espectro antibiótico semelhante ao da ofloxacina. Após a administração oral, é rapidamente absorvida, com alta e duradoura concentração no sangue, com um tempo de meia-vida médio de6h, com eficácia clínica alta e poucos efeitos colaterais, uso seguro e conveniente. A maioria dos casos ocorre em5dias para a febre diminuir, a taxa de eficácia clínica e a taxa de cultura bacteriana negativa são100%. A dose é300mg, a cada12horas oralmente1vez,10～14dia é1curso.

　　（12Fosfomycin (fosfomycinum): Fosfomycin pode impedir a síntese da parede celular bacteriana, possui efeito bactericida e é frequentemente utilizado em combinação com ofloxacina. Fosfomycin é um agente bactericida de fase de multiplicação bacteriana, que pode entrar em alta concentração dentro das bactérias para impedir a síntese inicial da parede celular. Ofloxacina pode antagonizar a enzima de rotação do DNA bacteriano, bloquear a replicação do DNA, e exercer um efeito bactericida rápido. Quando utilizado em combinação com ofloxacina, destrói bactérias em diferentes partes da bactéria, exercendo um efeito bactericida duplo e eficazmente prevenindo a produção de bactérias L. Fosfomycin pode entrar no osso, sangue, fígado, baço, rim e outras tecidos para matar bactérias Salmonella Typhi residuais, melhorando a eficácia e reduzindo a recorrência. Também pode ser utilizado em combinação com ampicilina, amoxicilina (oxitilcilina) ou metronidazol (TMP). A dose usual para adultos é4～16g/d, dividido em várias vezes, aplicado continuamente2semana.

　　（13）Rifampicina (rifampicinum): Rifampicina é um dos medicamentos de escolha para a febre tifoide refratária, tem efeito bactericida sobre várias bactérias gram-positivas e bactérias gram-negativas, também é eficaz contra bactérias de febre tifoide resistentes. A rifampicina é barata, fácil de usar e tem efeitos colaterais leves. A dose para adultos é 0.6g/d, tomado no estômago vazio, após a redução da febre, pelo menos usar medicamentos3semana, o curso total não deve ser menor do que2semana. Durante o uso, é necessário verificar regularmente a função hepática.

　　（14）Cefalosporinas: A eficácia do tratamento de febre tifoide com cefalosporinas de segunda e terceira geração é boa, a concentração de medicamentos no trato biliar é alta, os efeitos colaterais são baixos, a redução da febre é rápida e a taxa de recorrência é baixa. Os medicamentos comuns são: ① Cefamandole (cefamandole) a dose é4～8g/d, dividido2vez, injeção muscular ou infusão intravenosa; ② Cefoperazone (cefoperazone), adultos4～6g/d, dividido4vez, injeção muscular ou infusão intravenosa; ③ Ceftriaxone (cefmetazol) é indicado para casos de adultos que não respondem a vários antibióticos, febre alta e não cessa, a dose é2g/vez,2vez/d, a temperatura corporal cai para normal após a redução da dose pela metade. Os medicamentos mencionados10～14dia é1curso.

　　Ao tratar a febre tifoide com medicamentos, deve-se prestar atenção: ① Fazer culturas sanguíneas e testes de sensibilidade a medicamentos para escolher antibióticos. ② A duração do tratamento com antibióticos é geralmente2～3semana, observar que um medicamento deve ser7～10dia, se ainda não houver efeito, troque o medicamento. ③ Manter a concentração de medicamentos no sangue constantemente.

　　Dois, prognóstico

　　Geralmente, a prognose da perfuração de febre tifoide está fortemente relacionada ao tempo de tratamento cirúrgico e ao estado geral do paciente. De acordo com relatos, após a perfuração24h dentro de cirurgia, a taxa de mortalidade é10％;48～72h é30%; aqueles que já apresentaram choque são tão altos quanto50%. Com o desenvolvimento da medicina, o aumento do nível de diagnóstico, a prognose dessa doença pode melhorar significativamente. Atualmente, já há relatos de taxa de mortalidade cirúrgica em10Abaixo de %.