Akute Niereninsuffizienz nach Verbrennungen

　　1Schock

　　Die hypovolämische Schock ist die Hauptursache für die akute Niereninsuffizienz nach Verbrennungen. Bei Schock kann der Blutdruck der glomerulären Arterien abnehmen oder der Serumnatriumgehalt abnehmen, was die glomeruläre Nebenniere stimuliert und eine große Menge an Nierengiften und Angiotensin II produziert, was zur Konstriktion der Nierenarterien führt, zu einer Ischämie und Hypoxie der Nieren und einer Verringerung der Glomerulärfilterung, was zu oligurischer oder anurischer Diuresis führt.

　　2Toxische Substanzen

　　Giftstoffe, die bei schweren tiefen Verbrennungen und Sepsis produziert werden, einschließlich freier Hämoglobin, Myoglobin, Bakterienmykose, können den Nierenschaden direkt oder indirekt verschlimmern.

　　3Antibiotika

　　Aminoglykosidantibiotika, Polymyxin B, Sulfonamide können eine toxische Reaktion auf die Nieren haben.

　　4Andere Ursachen

　　Dehydration aufgrund schwerer Durchfall, Windkesseltherapie und stressbedingter Diabetes mellitus wird nicht rechtzeitig korrigiert. Vor der Aufstockung des Blutvolumens im Schockzustand kann die Anwendung von Vasokonstriktoren oder Diuretika in hohen Dosen eine präventive Niereninsuffizienz auslösen. Bei älteren Patienten und Patienten mit Nierenerkrankungen vor dem Unfall kann die Kapazität eine Niereninsuffizienz entwickeln.

　　Die Komplikationen der akuten Niereninsuffizienz nach Verbrennungen sind ähnlich wie die der akuten Niereninsuffizienz, und es gibt hauptsächlich die folgenden Arten:

　　1Infektionen sind eine der häufigsten und schwersten Komplikationen, insbesondere häufig in dieser Krankheit.

　　2Die Komplikationen des kardiovaskulären Systems umfassen Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Perikarditis und Hypertonie.

　　3Die Komplikationen des Nervensystems zeigen sich durch Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Muskelzittern, Koma, Epilepsie usw. Die Komplikationen des Nervensystems sind mit der Ansammlung von Giftstoffen im Körper, Hydrozepie, Elektrolytstörungen und Säure-Base-Störungen verbunden.

　　4Die Komplikationen des Verdauungssystems manifestieren sich durch Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Blut im Erbrechen oder im Stuhlgang, die Blutungen sind oft auf die Zerstörung der Magen-Darm-Mukosa oder auf stressbedingte Ulzera zurückzuführen.

　　5Die Komplikationen des Blutkreislaufs aufgrund der akuten Verschlechterung der Nierenfunktion können die Reduzierung des Erythropoietins verursachen, was zu Anämie führt, aber die meisten sind nicht schwerwiegend. In einigen Fällen kann aufgrund der Reduzierung der Koagulationsfaktoren eine Blutungsneigung auftreten.

　　6、电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

　　在多尿期，患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。

　　进入恢复期血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。

　　1、少尿

　　补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

　　2、尿比重低

　　固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型，上皮细胞碎片，红细胞和白细胞。

　　3、氮质血症

　　尿尿素氮/血尿素氮＜14:1，尿肌酐/血肌酐＜10:1，血尿素氮/血肌酐＜10:1。

　　4、自由水清除率的测定

　　自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重，自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

　　5、滤过钠排泄分数FENa

　　肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力。注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；UCr尿肌酐（mg/dl）；FENa正常值1～3。

　　FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的，FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。

　　烧伤后急性肾功能衰竭的病死率较高，预防的重点在于防止并发症的产生：

　　1、注意高危因素感染是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。

　　2、积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。

　　3、对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

　　4、在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米（速尿），以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g. Furosemid1-3g/d, kann die oligurische ARF in eine nicht-oligurische ARF umwandeln. Dopamin 0.5～2ug/（kg·min）erweitert die Nierenarterien, um die Glomerulinfiltrationsrate und den Nierenplasmafluss zu erhöhen.

　　5、Wenn Anurie auftritt, kann eine Flüssigkeitstestung angewendet werden, um eine Differenzierung zwischen prerenaler und renaler ARF zu ermöglichen und gleichzeitig die Entwicklung von prerenaler ARF zu einer renalen ARF zu verhindern.

　　Für Patienten mit mittelschweren bis schweren Verbrennungen sollten angemessene Untersuchungen durchgeführt werden:

　　1、Urinuntersuchung:Urinmangel, Urinmenge ≤17ml/h oder

　　2、Azotämie:Blutureazucker und Kreatinin steigen, aber Azotämie kann nicht allein als diagnostisches Kriterium dienen, da bei normaler Nierenfunktion bei Patienten mit massiven gastrointestinalen Blutungen der Ureazucker und die Kreatinin im Blut erhöht sein können, Ureazucker/Kreatinin ≤10ist ein wichtiger diagnostischer Indikator, darüber hinaus, Urin/Bluturea〈15（正常Harn enthält200-600mmol/24h, Urin/Bluturea>20), Urin/Kreatinin ≤10hat auch diagnostische Bedeutung.

　　3、Blutuntersuchung:Erythrozyten und Hämoglobin sinken, Leukozyten steigen, Thrombozyten sinken, Kalium, Magnesium und Phosphor im Blut erhöhen, Natrium im Blut normal oder leicht senken, Kalzium im Blut senken, die Kohlendioxidbindungskraft auch senken.

　　4、Harnnatrium:Bestimmung>30mmol/L.

　　Filterungsnatriumexkretionsrate (FENa) Bestimmung, dieses Verfahren hat bestimmte diagnostische Bedeutung, deren Wert>1zeigt eine akute tubuläre Nekrose, eine nicht-oligurische akute tubuläre Nekrose und eine Harnwegeobstruktion, deren Wert

　　5、Bestimmung der Reinwassereliminationsrate:dieses Verfahren hilft bei der frühen Diagnose.

　　Reinwassereliminationsrate = Harnmenge (1Stunden)1-Harnosmolalität)/Blutosmolalität)

　　Der normale Wert beträgt-30, desto besser die Nierenfunktion; je näher 0, desto schwerer die Nierenfunktion.

　　-25～-30 zeigt, dass die Nierenfunktion begonnen hat, sich zu verändern.

　　-25～-15zeigt eine leichte bis mittelschwere Schädigung der Nierenfunktion an.

　　-15～0 zeigt eine schwerwiegende Schädigung der Nierenfunktion an.

　　Die Ernährung bei akutem Nierenversagen nach Verbrennungen sollte natriumarm, fettarm, hochwertig, niedrig phosphatarm, hochkalorienreich und hochkalorienreich sein.

　　1、Zufuhr hochwertiger Proteine:Patienten mit akutem Nierenversagen benötigen eine begrenzte Proteinaufnahme, um die Ansammlung von Stickstoffverbindungen im Blut zu reduzieren, die Belastung der Nieren zu verringern und so den Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz zu verlangsamen. Es wird in der Regel empfohlen, täglich 0.4-0.6g/kg Körpergewicht, sollte eine hochwertige Proteinquelle gewählt werden, wie Eier, Milch, mageres Fleisch und andere tierische Proteine, die viele essentielle Aminosäuren enthalten und nach der Zersetzung im Körper weniger Stickstoffverbindungen bilden. Pflanzliche Proteine wie Sojaerzeugnisse, Mais, Mehl, Reis und andere enthalten weniger essentielle Aminosäuren und mehr nicht-essentielle Aminosäuren, haben eine niedrige biologische Wertigkeit und werden daher "niedrigwertige Proteine" genannt. Sie sollten in angemessener Menge begrenzt werden. Für Patienten mit Nephrotischem Syndrom gibt es auch bestimmte Anforderungen an den Proteinkonsum,既不可严格控制蛋白质摄入量，又不可过分强调高蛋白饮食，因为血浆蛋白持续低下可使抵抗力下降，易发感染，水肿反复，加重病情，而高蛋白饮食可引起肾小球的高滤过，久之则促进肾小球硬化。Derzeit wird empfohlen, dass Patienten mit Nephrotischem Syndrom, deren Nierenfunktion normal ist, täglich eine bestimmte Menge an Proteinen zu sich nehmen, um1g/Kilogramm Körpergewicht, und es sollte sich hauptsächlich um hochwertiges Protein handeln.

　　2Die Flüssigkeitsaufnahme sollte begrenzt werden:Patienten mit akutem Nierenversagen benötigen in der Regel keine Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme, wenn sie keine Anzeichen von Ödem und Flüssigkeitsretention haben. Bei Patienten mit Ödemen sollte die Flüssigkeitsaufnahme hauptsächlich nach der Urinmenge und dem Schweregrad des Ödems gesteuert werden. Im Allgemeinen sollte die Flüssigkeitsaufnahme außerhalb der Mahlzeiten begrenzt werden500-800ml/Tagen ist geeignet. Nach der Erkrankung an Harnwegsinfektionen sollten Patienten viel Wasser trinken und häufig urinieren, um den Blasenausfluss und den Harnwegsausfluss regelmäßig zu reinigen. Patienten mit Harnwegssteinen sollten ebenfalls viel Wasser trinken, da eine Verringerung der Urinmenge einer der Hauptgründe für die Bildung von Harnwegssteinen ist. Viel Wasser kann die Konzentration der Urinkristalle verdünnen und die Verdünnung des Urins verhindern, um die Sedimentation zu verringern. In der Regel wird empfohlen, täglich2400-3000ml, um die tägliche Urinmenge aufrechtzuerhalten2000-2400ml über. Eine Zunahme der Urinmenge kann die Entfernung von kleinen Steinen fördern, und eine Verdünnung des Urins kann auch die Geschwindigkeit der Steingröße verlangsamen und die recurrence von Steinen nach der Operation verhindern.

　　3Liefern Sie eine Ernährung mit niedrigem Salz- und Natriumgehalt:Während der Anuriephase tritt oft Ödem auf, und je nach der Bestimmung des Serumnatriums sollte eine Ernährung mit niedrigem Salzgehalt, ohne Salz oder niedrigem Natrium gewählt werden.

　　4Bei erhöhtem Kaliumgehalt im Blut sollte der Kaliumgehalt in der Ernährung reduziert und auf Lebensmittel mit hohem Kaliumgehalt verzichtet werden, um eine Zunahme exogener Kaliumwerte und eine Verschlimmerung der Hyperkaliämie zu vermeiden.Lebensmittel mit hohem Kaliumgehalt können durch Einfrieren, Eintauchen in Wasser oder Entfernen des Bräus reduziert werden.

　　5Wenn sich der Zustand in kurzer Zeit verbessern kann, sollte eine Ernährung mit niedrigem Proteingehalt gegeben werden. Bei starken gastrointestinalen Reaktionen kann in kurzer Zeit intravenöse Flüssigkeit gegeben werden, hauptsächlich Glukose.

　　6Während der Polyuriephase nimmt die Urinmenge zu, der Serumureazucker sinkt, der Appetit wird allmählich besser, und eine angemessene Zufuhr von Nährstoffen kann die Regeneration des Körpers beschleunigen.Während der Polyuriephase sollte auf die Ergänzung von Flüssigkeit und Elektrolyten geachtet werden, täglich Wasser trinken1000 ml, bei der intravenösen Flüssigkeitszufuhr wird die Urinmenge des Vortages hinzugerechnet. Es ist darauf zu achten, Vitaminkomplexe zu verabreichen.

　　7Während der Remissionsphase sinkt der Serumkreatinin und der Serumureazucker allmählich, während der Proteingehalt in der Ernährung schrittweise erhöht werden kann. Bei Bedarf kann Aminosäureinjektion gegeben werden.Die Aminosäureinjektionen enthalten Isoleucin, Leucin, Lysin, Methionin, Valin, Arginin, Histidin usw. Es ist zu beachten, dass die verzweigtkettigen Aminosäuren den notwendigen Aminosäurenanteil ausmachen sollten40％～50％, nur so ist es vorteilhaft für die Synthese von Muskelprotein.

　　8Bei akutem Nierenversagen sollten reizende Lebensmittel vermieden werden, wie Alkohol, Kaffee, Pfeffer usw.

　　Diese Maßnahmen zur Vorbeugung von akutem Nierenversagen müssen von den Patienten und ihren Angehörigen ernst genommen werden. Außerdem ist auf Bett ruhen, eine freudige Stimmung und eine fröhliche Stimmung zu achten. Bei Auftreten der primären Erkrankung, die ein akutes Nierenversagen auslösen kann, sollte eine frühe Behandlung eingeleitet werden. Patienten mit akutem Nierenversagen müssen stationär behandelt werden, und die Qualität der Behandlung dieser Faktoren hat direkte Auswirkungen auf das Prognoseergebnis des akuten Nierenversagens.

　　1, aktive und effektive Schock- und Infektionskontrolle sowie Wundversorgung

　　Ist der Schlüssel, um eine akute Niereninsuffizienz zu verhindern. Die frühe Entfernung von nekrotischem Gewebe und die Abdeckung der Wunde können die Freisetzung von Antibiotika und Infektionen vermeiden.

　　2, Energieversorgung

　　Täglicher Bedarf an akutem Nierenversagen nach Verbrennungen=5000KCal Kalorien, müssen durch die Kombination von oralen und intravenösen Ernährungsmethoden erreicht werden. Um den Flüssigkeitsverbrauch zu reduzieren, kann konzentrierte hochkalorische intravenöse Ernährung angewendet werden. Der Verzehr einer bestimmten Menge an essentiellen Aminosäuren bei Patienten mit akutem Nierenversagen erhöht nicht den Harnstoffstoffsäuregehalt, sondern fördert die Nutzung endogener Harnstoff, um den Abbau endogener Proteine zu verringern und den Harnstoffstoffsäuregehalt im Blut zu senken, was auch den Kaliumspiegel senkt, aber bei Patienten mit einem erheblich reduzierten Kreatinin-Clearance sollte die Proteinaufnahme angemessen kontrolliert werden.

　　3, Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr

　　Während der Behandlung ist es wichtig, eine Überflüssigkeit der Infusion zu vermeiden, das Gewicht täglich zu messen und die Flüssigkeitszufuhr des Patienten genau zu schätzen.

　　Flüssigkeitsbedarf bei erwachsenen Brandverletzten mit akutem Nierenversagen=500ml+24Stunden Harnmenge+Verlust durch den Gastrointestinaltrakt+Wasserverlust durch Verdampfung der Hautoberfläche+Zusätzlicher Wasserverlust.

　　Zusätzlicher Wasserverlust umfasst den Wasserverlust durch Tracheotomie1000ml, bei der Verwendung von warmem Luftgebläse erhöhte Wasserverlustmenge2000～3000ml。

　　4, Dialysebehandlung

　　Die gebräuchlichsten Methoden sind Peritonealdialyse und Hämodialyse. Die Peritonealdialyse ist einfach und die Verwendung von hochosmotischen Dialysflüssigkeiten ist einfach zu kontrollieren, um Flüssigkeitsüberschuss zu vermeiden, ohne dass eine Diät eingeschränkt werden muss. Aber die Peritonealdialyse dauert lange, ist unpraktisch für das Drehen und die Wundversorgung; Der Verlust von Albumin und Aminosäuren ist groß; Es besteht ein hohes Risiko für Peritoneal- und Pleuritis.

　　Die Hämodialyse erfordert eine arteriovenöse Fisteloperation; Während des Blutdurchgangs durch den Dialysator muss Heparin verwendet werden, die Operation ist relativ komplex, aber die kurze Dialysezeit der Hämodialyse ist vorteilhaft für die Wundversorgung, ohne das Risiko einer Peritoneal- und Pleuritis, und die Wirkung der Hämodialyse ist gut und schnell.

　　Anzeichen für Dialyse: ① Serumkalium über6.5mEq/L; ② Wasser intoxication, kardiale Insuffizienz, Lungenödem, Gehirnödem, Weichteilödem; ③ Bluturinsteinwerten über100mg/dl oder täglich zunehmend30mg/dl; ④ Fortschreitende Azidose, CO2-CP <15mmol/L oder BlutpH <7.15Personen.