烧伤后急性肾功能衰竭

　　1、休克

　　烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球滤过率降低，出现少尿甚至无尿。

　　2、毒性物质

　　严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白、肌红蛋白、细菌霉素均可直接或间接地加重肾损害。

　　3、抗生素

　　氨基糖甙类抗生素、多粘菌素B、磺胺类药物对肾脏有毒性反应。

　　4、其他原因

　　严重腹泻、热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

　　烧伤后急性肾功能衰竭的并发症与急性肾功能衰竭类似，主要有以下几种：

　　1、感染是最常见、最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。

　　2、心血管系统并发症，包括心律失常、心力衰竭、心包炎、高血压等。

　　3、神经系统并发症表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。

　　4、消化系统并发症表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。

　　5、血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。

　　6, rối loạn điện giải, acid kiềm chuyển hóa, có thể xuất hiện tình trạng cao kali máu, thiếu natri máu và acid kiềm nghiêm trọng, là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của suy thận cấp tính.

　　Trong thời kỳ nhiều nước, lượng nước tiểu hàng ngày của bệnh nhân có thể đạt3000-5000ml, vì có sự bài tiết lớn lượng nước và điện giải, có thể xuất hiện tình trạng mất nước, thiếu kali, thiếu natri máu, nếu không bổ sung kịp thời, bệnh nhân có thể chết vì mất nước và rối loạn điện giải nghiêm trọng.

　　Vào thời kỳ phục hồi, mức尿素 máu, creatinin máu trở về bình thường, các triệu chứng urê máu giảm đi, tế bào biểu mô ống thận tiến hành tái tạo và sửa chữa, hầu hết bệnh nhân chức năng thận có thể hoàn toàn phục hồi, một số bệnh nhân có thể để lại不同程度的 tổn thương chức năng thận.

　　1, ít nước

　　phù hợp thể tích máu và nước sau khi bù đủ vẫn ít nước, ít nước nên phân biệt giữa thể tiền thận và thể sau thận.

　　2, tỷ trọng nước tiểu thấp

　　định tại1.010～1.018, nước tiểu có hạt, mảnh tế bào biểu mô, hồng cầu và bạch cầu.

　　3, bệnh thiếu máu niệu

　　urea nước tiểu/尿素 máu <14:1, creatinin nước tiểu/Creatinin máu <10:1,尿素 máu/Creatinin máu <10:1.

　　4Cách đo tỷ lệ thải trừ nước tự do

　　Giá trị bình thường của tỷ lệ thải trừ nước tự do là giá trị âm, gần hơn giá trị bằng không, thì tổn thương chức năng thận càng nghiêm trọng, tỷ lệ thải trừ nước tự do nhạy cảm hơn so với xét nghiệm hóa học máu (BUN, Cr), giúp chẩn đoán sớm.

　　5tỷ lệ thải trừ natri lọc qua FENa

　　Suy thận không đủ là thay đổi chức năng, ống thận có thể hấp thu lại natri một cách lớn, FENa giảm; còn khi có thay đổi tổ chức ống thận, khả năng hấp thu lại natri của natri明显下降, FENa tăng, do đó có thể dự đoán khả năng hấp thu lại natri của ống thận thông qua FENa. Ghi chú: UNa natri nước tiểu (mmol); Pna natri máu (mmol); Cr tỷ lệ lọc creatinin; PCr creatinin máu (mg/dl); V lượng nước tiểu (L); GFR tỷ lệ lọc cầu thận; UCr creatinin nước tiểu (mg/dl); FENa giá trị bình thường là1～3.

　　FENa<1Cảnh báo suy thận không đủ là do tiền thận hoặc chức năng, FENa>3Cảnh báo tổn thương thận nhỏ cấp tính, suy thận không đủ là do thận hoặc chất lượng.

　　Tỷ lệ tử vong của suy thận cấp sau cháy là cao, trọng tâm của việc phòng ngừa là ngăn ngừa sự phát triển của biến chứng:

　　1lưu ý rằng nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất của bệnh này, nên theo dõi chặt chẽ và thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng.

　　2cải thiện tích cực sự mất cân bằng nước, điện giải và cân bằng axit kiềm, điều trị đúng đắn và kịp thời chống sốc, ngăn ngừa thể tích máu không đủ, giải phóng co thắt mạch máu thận, có thể tránh được sự phát triển của ARF thận.

　　3và sử dụng dung dịch bicarbonate natri trong khi xử lý bệnh lý nguyên phát.250ml làm碱性 hóa nước tiểu, và sử dụng mannitol để ngăn ngừa hemoglobin, myoglobin gây tắc nghẽn ống thận hoặc các độc tố thận khác gây tổn thương tế bào biểu mô thận thận.

　　4trước khi tiến hành phẫu thuật ảnh hưởng đến lưu lượng máu thận, nên mở rộng thể tích máu, sử dụng mannitol hoặc furosemide (speedy urine) trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật để bảo vệ chức năng thận. Liều lượng mannitol không nên vượt quá100g. Furosemide1-3g/d, có thể chuyển đổi từ thể ít nước của ARF thành thể không ít nước. Dopamine 0.5～2ug/（kg·min) có thể扩张 mạch máu thận, để tăng tỷ lệ lọc cầu thận và lưu lượng máu thận.

　　5Khi xuất hiện ít nước tiểu, có thể sử dụng thử nghiệm bù nước, cả để phân biệt ARF tiền thận và ARF thận, và có thể ngăn ngừa sự phát triển của ARF tiền thận thành ARF thận.

　　Đối với bệnh nhân cháy nặng, nên tiến hành các kiểm tra sau một cách hợp lý:

　　1、Kiểm tra nước tiểu:Nước tiểu ít, lượng nước tiểu ≤17ml/h hoặc

　　2、Bệnh máu nitơ:Urea nitrogen và creatinin tăng, nhưng bệnh máu nitơ không thể là cơ sở duy nhất để chẩn đoán, vì khi chức năng thận bình thường, bệnh nhân xuất huyết đại tràng lớn urea nitrogen cũng có thể tăng, creatinin máu tăng, urea nitrogen/Creatinin máu ≤10là chỉ tiêu chẩn đoán quan trọng, ngoài ra, nước tiểu/Urea máu <15（Urea bình thường trong nước tiểu)200-600mmol/24h, nước tiểu/Urea máu>20), nước tiểu/Creatinin máu ≤10cũng có ý nghĩa chẩn đoán.

　　3、Kiểm tra máu:Màu đỏ và hemoglobin đều giảm, bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm, nồng độ kali, magiê, photpho trong máu tăng, natri máu bình thường hoặc giảm nhẹ, canxi máu giảm, lực kết hợp carbon dioxide cũng giảm.

　　4、Natri nước tiểu:Đo lường>30mmol/L.

　　Tỷ lệ thải钠 lọc qua cầu thận (FENa) đo, cách này có ý nghĩa nhất định đối với nguyên nhân, giá trị của nó>1thì là suy thận tube cấp tính, suy thận tube cấp tính không có ít nước tiểu và tắc đường tiết niệu, giá trị của nó

　　5Đo tỷ lệ loại bỏ nước tinh khiết:Cách này giúp chẩn đoán sớm.

　　Tỷ lệ loại bỏ nước tinh khiết = lượng nước tiểu (1giờ)1-Áp suất thẩm thấu nước tiểu)/Áp suất thẩm thấu máu)

　　Giá trị bình thường của nó là-30, giá trị âm lớn hơn, chức năng thận rất tốt; càng gần 0, chức năng thận càng nghiêm trọng.

　　-25～-30 cho thấy chức năng thận đã bắt đầu thay đổi.

　　-25～-15Cho thấy chức năng thận bị tổn thương nhẹ, trung bình.

　　-15～0 cho thấy chức năng thận bị tổn thương nghiêm trọng.

　　Chế độ ăn uống của bệnh nhân suy thận cấp tính sau cháy phải thấp muối, thấp chất béo, protein chất lượng cao, thấp photpho, cao canxi, cao calo.

　　1Cung cấp protein chất lượng cao:Đối với bệnh nhân suy thận cấp tính cần hạn chế lượng protein tiêu thụ, như vậy có thể giảm lượng nitơ dư trong máu, giảm gánh nặng thận, từ đó làm chậm tiến trình suy thận mạn tính. Thường thì khuyến nghị tiêu thụ protein hàng ngày 0.4-0.6g/Cân nặng kg, nên chọn protein chất lượng cao, như trứng gà, sữa, thịt nạc, protein động vật chứa nhiều axit amin cần thiết, và khi phân hủy trong cơ thể tạo ra ít chất nitơ, protein thực vật như các sản phẩm từ đậu, ngô, bột mì, gạo chứa ít axit amin cần thiết, nhiều axit amin không cần thiết, hiệu suất sinh học thấp, do đó được gọi là "protein thấp chất lượng", nên hạn chế lượng phù hợp. Đối với bệnh nhân hội chứng thận hư, lượng protein tiêu thụ cũng có một số yêu cầu, không nên kiểm soát chặt chẽ lượng protein tiêu thụ, cũng không nên quá chú trọng vào chế độ ăn nhiều protein, vì protein máu liên tục thấp có thể làm giảm sức đề kháng, dễ bị nhiễm trùng, phù tái phát, làm nặng thêm bệnh tình, và chế độ ăn nhiều protein có thể gây ra sự lọc cao của cầu thận, lâu dần sẽ thúc đẩy sự cứng hóa của cầu thận. Hiện nay, đối với bệnh nhân hội chứng thận hư có chức năng thận bình thường, lượng protein tiêu thụ hàng ngày nên1g/kg cân nặng, và nên chủ yếu là protein chất lượng cao.

　　2Giới hạn lượng nước uống:Bệnh nhân suy thận cấp tính không cần kiểm soát lượng nước uống nếu không có tình trạng ít nước và phù, bệnh nhân bị phù chủ yếu nên dựa trên lượng nước tiểu và mức độ phù để kiểm soát lượng nước uống, nói chung, nếu phù rõ ràng, ngoài việc ăn uống, lượng nước uống tốt nhất nên giới hạn ở500-800ml/ngày là hợp lý. Sau khi bị nhiễm trùng đường tiết niệu, để tránh và giảm sự dừng lại và sinh sôi của vi khuẩn trong đường tiết niệu, bệnh nhân nên uống nhiều nước, tiểu nhiều để đạt được mục đích rửa sạch bàng quang và niệu đạo thường xuyên. Bệnh nhân bị sỏi thận cũng nên uống nhiều nước, vì lượng nước tiểu giảm là một trong những nguyên nhân chính gây ra sỏi thận. Uống nhiều nước có thể loãng nồng độ tinh thể nước tiểu, tránh sự cô đặc quá mức của nước tiểu, giảm cơ hội lắng đọng, thường yêu cầu uống nước hàng ngày2400-3000ml, để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày ở2000-2400ml trở lên. Lượng nước tiểu tăng có thể thúc đẩy việc bài tiết nhỏ sỏi, đồng thời việc loãng nước tiểu cũng có thể làm chậm tốc độ tăng trưởng và tránh tái phát sỏi sau phẫu thuật.

　　3Chế độ ăn ít muối và ít natri:Trong thời kỳ tiểu ít, thường kèm theo phù, cần dựa trên kết quả đo natri máu để chọn lọc chế độ ăn ít muối, không muối hoặc ít natri.

　　4Khi bị tăng kali máu, cần giảm lượng kali trong thực phẩm, tránh thực phẩm chứa kali để tránh tăng lượng kali ngoại sinh mà làm nặng thêm tăng kali máu.Thực phẩm có hàm lượng kali cao có thể thông qua lạnh, ngâm nước hoặc vứt bỏ nước súp để giảm lượng kali.

　　5Nếu trong thời gian ngắn có thể cải thiện, nên cho ăn ít protein, với những người có phản ứng tiêu hóa ở ruột tiêu hóa mạnh, trong thời gian ngắn có thể truyền dịch tĩnh mạch, nên sử dụng glucose.

　　6Trong thời kỳ tiểu nhiều, lượng nước tiểu tăng lên, urea trong máu giảm, khẩu vị dần cải thiện, việc tăng cường dinh dưỡng có thể thúc đẩy sự sửa chữa của cơ thể.Trong thời kỳ tiểu nhiều, cần bổ sung nước và điện giải, uống nước hàng ngày1000ml, trong khi truyền dịch tĩnh mạch, cộng thêm lượng nước tiểu của ngày hôm trước. Cần chú ý cung cấp vitamin.

　　7Trong thời kỳ phục hồi, creatinin và urea trong máu giảm dần, trong khi protein trong thực phẩm có thể tăng dần, nếu cần thiết có thể sử dụng nước cốt amin.Nước cốt amin có chứa leucine, isoleucine, lysine, methionine, valine, arginine, histidine, đáng chú ý là các amin cần thiết nên chiếm tỷ lệ40% ~50%, chỉ có như vậy mới có lợi cho sự tổng hợp protein cơ bắp.

　　8Tuyệt đối không nên sử dụng thực phẩm có tính kích thích khi bị suy thận cấp tính, như rượu, cà phê, ớt, v.v.

　　Những lưu ý về suy thận cấp tính cần được bệnh nhân và gia đình chú ý, ngoài ra còn cần nghỉ ngơi tại giường, duy trì tâm trạng thoải mái, giữ tinh thần vui vẻ. Khi có bệnh nguyên gây suy thận cấp tính xảy ra, cần điều trị sớm và kịp thời, bệnh nhân suy thận cấp tính bắt buộc phải điều trị nội trú, chất lượng xử lý các yếu tố này sẽ直接影响 tiên lượng của suy thận cấp tính.

　　1、tiến hành tích cực và hiệu quả việc điều trị sốc, kháng nhiễm trùng và xử lý vết thương

　　Là chìa khóa để ngăn ngừa suy thận cấp tính. Xử lý sớm mô chết và che盖 vết thương có thể ngăn ngừa sự giải phóng penicillin và nhiễm trùng.

　　2、cung cấp năng lượng

　　Cần cung cấp hàng ngày cho bệnh nhân suy thận cấp tính sau cháy bỏng5000KCal calo, phải đạt được bằng cách kết hợp cung cấp dinh dưỡng qua miệng và truyền tĩnh mạch. Để giảm lượng dịch vào, có thể sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch có calo cao và đặc biệt. Sử dụng một lượng amino axit cần thiết nhất định đối với bệnh nhân suy thận cấp tính sẽ không làm tăng nồng độ尿素 trong máu, ngược lại, có đủ amino axit cần thiết và calo sẽ thúc đẩy sử dụng尿素 nội sinh, giảm phân hủy protein nội sinh, làm giảm nồng độ尿素 trong máu, đồng thời cũng giảm nồng độ kali trong máu, nhưng đối với bệnh nhân có nồng độ thanh thải creatinin giảm rõ rệt, nên cần kiểm soát lượng protein cung cấp.

　　3、kiểm soát lượng dịch vào

　　Trong quá trình điều trị cần phải đề phòng tình trạng truyền dịch quá nhiều, đo cân nặng hàng ngày, ước tính chính xác lượng dịch vào của bệnh nhân.

　　Lượng nhu cầu dịch cần thiết cho người lớn bị cháy bỏng kết hợp ARF=500ml+24lượng nước tiểu mỗi giờ+Lượng mất qua đường tiêu hóa+Lượng nước mất qua bề mặt cơ thể+Lượng mất thêm.

　　Lượng mất thêm bao gồm lượng nước mất do mổ nội soi1000ml, khi sử dụng quạt sưởi tăng thêm lượng nước mất2000～3000ml。

　　4、lọc máu

　　Các phương pháp phổ biến là lọc máu qua màng và lọc máu qua động mạch. Phương pháp lọc máu qua màng đơn giản, dễ kiểm soát thể dịch dư thừa bằng cách sử dụng dung dịch lọc thẩm thấu, không cần hạn chế chế độ ăn uống. Nhưng thời gian lọc máu qua màng dài, không便于 lật người và xử lý vết thương; mất nhiều albumin và axit amin; dễ bị nhiễm trùng ổ bụng và ổ ngực.

　　Lọc máu qua động mạch và tĩnh mạch cần phải phẫu thuật tạo ống thông động tĩnh mạch; Khi máu đi qua bộ lọc lọc máu thì phải được heparin hóa, quá trình này tương đối phức tạp hơn, nhưng thời gian lọc máu ngắn hơn giúp xử lý vết thương, không có nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng và ổ ngực, và hiệu quả lọc máu tốt, nhanh chóng.

　　Chỉ định lọc máu: ① Nồng độ kali trong máu cao hơn6.5mEq/L; ② Đa niệu, suy tim sung huyết, phù phổi, phù não, phù mô mềm; ③ Nồng độ尿素 trong máu cao hơn100mg/dl hoặc tăng mỗi ngày30mg/dl; ④ Độ axit hóa tiến triển, CO2-CP <15mmol/L hoặc pH máu <7.15người.