Falha renal aguda após queimaduras

　　1Choque

　　A shock hipovolêmico após queimaduras é a principal causa de falha renal aguda, durante o choque, a pressão arterial da artéria glomerular de entrada diminui ou a concentração de sódio sérico diminui, estimulando o dispositivo juxtaglomerular renal, resultando em uma grande quantidade de toxinas renais, angiotensina II, causando contração das artérias renais, isquemia e hipóxia renal, redução da taxa de filtração glomerular, aparecimento de oligúria até a anúria.

　　2Compostos tóxicos

　　Na presença de queimaduras graves e septicemia, podem ser produzidos compostos tóxicos, incluindo hemoglobina livre, mioglobina e antimicrobianos bacterianos, que podem agravar diretamente ou indiretamente a lesão renal.

　　3Antibióticos

　　Os antibióticos de glicosídeos amino, polimixina B e medicamentos sulfonamídicos podem causar reações tóxicas ao rim.

　　4Outras causas

　　A desidratação causada por diarreia grave, terapêutica de vento quente e diabetes estressante não corrigida a tempo pode levar a um prévio uso de doses altas de vasoconstritores ou diuréticos antes de preencher a capacidade de sangue no período de choque. Pacientes idosos e pacientes com doenças renais prévias podem desenvolver falha renal devido à capacidade.

　　As complicações das falhas renais agudas após queimaduras são semelhantes às de falhas renais agudas, e as principais são as seguintes:

　　1A infecção é uma das complicações mais comuns e graves, especialmente comum neste distúrbio.

　　2As complicações do sistema cardiovascular incluem arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, pericardite, hipertensão, etc.

　　3As complicações do sistema nervoso central incluem dor de cabeça, letargia, cãibras musculares, coma, convulsões, etc. As complicações do sistema nervoso central estão relacionadas ao acúmulo de toxinas no corpo, edema de água, desequilíbrio de eletrólitos e desequilíbrio ácido-básico.

　　4As complicações do sistema digestivo se manifestam por anorexia, náusea, vômito, distensão abdominal, hemorragia gastrointestinal ou sangue nas fezes, etc., e a hemorragia é geralmente causada por erosão da mucosa gastrointestinal ou úlcera estressante.

　　5Devido ao declínio agudo da função renal, as complicações do sistema hematológico podem reduzir a eritropoetina estimulante, resultando em anemia, mas a maioria não é grave. Em alguns casos, devido à redução dos fatores de coagulação, pode haver propensão a hemorragia.

　　6Distúrbios de eletrólitos, acidose metabólica, podem ocorrer hipercalemia, hiponatremia e acidose grave, que são uma das complicações mais perigosas da insuficiência renal aguda.

　　Durante o período de poliúria, a urina diária do paciente pode alcançar3000-5000ml, devido à grande quantidade de água e eletrólitos excretados, podem ocorrer desidratação, hiperkaliemia, hiponatremia e outros, se não forem suplementados a tempo, os pacientes podem morrer por desidratação grave e desequilíbrio de eletrólitos.

　　No período de recuperação, os níveis de ureia e creatinina no soro retornam ao normal, os sintomas de uremia desaparecem, as células epiteliais tubulares renais realizam a regeneração e a reparação, a maioria dos pacientes pode recuperar completamente a função renal, alguns pacientes podem deixar para trás diferentes graus de lesão renal.

　　1Oligúria

　　Após suplementar volume sanguíneo e água, continua a oligúria, a oligúria deve ser diferenciada de pré-renal e pós-renal.

　　2A urina é de baixa densidade

　　Fixado em1.010～1.018, Sedimento urinário com tubulares, fragmentos de células epiteliais, eritrócitos e leucócitos.

　　3Nefrose nitrogenada

　　Urea urinária/Urea sanguínea <14:1, Creatinina urinária/Creatinina sanguínea <10:1, Urea sanguínea/Creatinina sanguínea <10:1.

　　4Medição da taxa de remoção de água livre

　　A taxa de remoção de água livre é um valor negativo normal, quanto mais próximo de zero, mais grave é o dano renal, a taxa de remoção de água livre é mais sensível que a medição de análise química do sangue (BUN, Cr), ajudando no diagnóstico precoce.

　　5FENa Taxa de excreção de sódio filtrado

　　Quando a insuficiência renal é uma mudança funcional, os túbulos renais podem reabsorver grandes quantidades de íons sódio, FENa diminui; enquanto que a mudança orgânica dos túbulos renais, a capacidade de reabsorção de íons sódio diminui significativamente, FENa aumenta, portanto, pode-se inferir a capacidade de reabsorção de sódio dos túbulos renais através de FENa. Nota: UNa Sódio urinário (mmol); Pna Sódio sanguíneo (mmol); Cr Taxa de clearance de creatinina; PCr Creatinina sanguínea (mg/dl); Volume urinário (L); GFR Taxa de filtração glomerular; UCr Creatinina urinária (mg/dl); Valor normal de FENa1～3.

　　FENa<1Indica insuficiência renal é pré-renal ou funcional, FENa>3Indica danos agudos aos túbulos renais, insuficiência renal é renal ou orgânica.

　　A taxa de mortalidade de insuficiência renal aguda após queimaduras é alta, o ponto focal da prevenção está na prevenção da ocorrência de complicações:

　　1Atenção aos fatores de risco de infecção, que são as complicações mais comuns da doença, devem ser monitorados rigorosamente e medidas preventivas de infecção devem ser tomadas.

　　2Corrigir ativamente o desequilíbrio de água, eletrólitos e pH, tratar corretamente e a tempo a shock, evitar a deficiência de volume sanguíneo eficaz, aliviar a contração das artérias renais, e evitar a ocorrência de ARF renal.

　　3Além disso, para lesões graves de tecidos moles e transfusão de sangue incompatível, ao tratar a doença primária, usar solução de bicarbonato de sódio250ml para alcalinizar o urinar, e usar manitol para prevenir a obstrução dos túbulos renais por hemoglobina, mioglobina ou outros toxinas renais que danifiquem as células epiteliais tubulares renais.

　　4Antes de procedimentos cirúrgicos que afetem o fluxo sanguíneo renal, deve-se expandir o volume sanguíneo, usar manitol ou furosemida (Urapid) durante e após a cirurgia para proteger a função renal. A dose de manitol não deve exceder100g. Furosemida1-3g/d, pode transformar a ARF de tipo oligúria em tipo não-oligúria. Dopamina 0.5~2~/ug

　　5(kg·min) pode dilatar os vasos renais, aumentando a taxa de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal.

　　Queimaduras: quais exames de laboratório são necessários para insuficiência renal aguda após queimaduras

　　1Para pacientes com queimaduras moderadas a graves, é apropriado realizar os seguintes exames:Exame de urina:17Urina escassa, quantidade de urina ≤/ml

　　2h ouAnemia nitrogenada:/Creatinina no sangue ≤10é um importante indicador diagnóstico, além disso, a ureia no sangue e a creatinina aumentam, mas a anemia nitrogenada não pode ser usada isoladamente como base diagnóstica, porque quando a função renal é normal, os pacientes com grandes hemorragias digestivas também podem aumentar a ureia no sangue e a creatinina./Nitrógeno uréico no sangue <15(A ureia normal na urina)200-600mmol/24h, urina/Nitrógeno uréico no sangue >20), urina/Creatinina no sangue ≤10também tem significado diagnóstico.

　　3Exame de sangue:Os níveis de glóbulos vermelhos e hemoglobina diminuem, os níveis de leucócitos aumentam, os níveis de plaquetas diminuem, os níveis de potássio, magnésio e fósforo no sangue aumentam, os níveis de sódio no sangue são normais ou ligeiramente baixos, os níveis de cálcio no sangue diminuem, e a capacidade de combinação de dióxido de carbono também diminui.

　　4Urina:Quantitativo>30mmol/L.

　　Taxa de excreção de sódio filtrado (FENa) determinada, este método tem significado para a etiologia, cujo valor>1é síndrome tubular aguda aguda, síndrome tubular aguda não oligúrica e obstrução urinária, cujo valor

　　5Determinação da taxa de remoção de água pura:Este método ajuda no diagnóstico precoce.

　　Taxa de remoção de água pura = quantidade de urina (1horas) (1-Pressão osmótica da urina/Pressão osmótica do sangue)

　　Seu valor normal é-30, quanto maior o valor negativo, melhor a função renal; quanto mais próximo de 0, mais grave a função renal.

　　-25～-30 indica que a função renal começou a mudar.

　　-25～-15Indica lesão renal leve a moderada.

　　-15～0 indica lesão renal grave.

　　A dieta para insuficiência renal aguda após queimaduras deve ser baixa em sal, baixa em gordura, alta em proteínas de alta qualidade, baixa em fósforo, alta em cálcio e alta em calorias.

　　1Fornecer proteínas de alta qualidade:Para os pacientes com insuficiência renal aguda, é necessário limitar a ingestão de proteínas, o que pode reduzir a retenção de nitrógeno no sangue, aliviar a carga renal e, assim, atrasar o progresso da insuficiência renal crônica. Geralmente, é recomendado que a ingestão de proteínas diária seja4-0.6g/Peso kg, deve escolher proteínas de alta qualidade, como ovos, leite, carne magra e outras proteínas animais, que contêm aminoácidos essenciais em alta quantidade e produzem menos substâncias nitrogenadas após a degradação no corpo. As proteínas vegetais, como produtos de feijão, milho, farinha, arroz e outros, contêm menos aminoácidos essenciais e mais aminoácidos não essenciais, com baixa biodisponibilidade, portanto, são chamadas de "proteínas de baixa qualidade" e devem ser limitadas de forma apropriada. Para os pacientes com síndrome nefrótica, também há certos requisitos para a ingestão de proteínas, nem pode ser controlada rigorosamente a ingestão de proteínas, nem pode ser enfatizada excessivamente a dieta alta em proteínas, porque a baixa contagem de proteínas no plasma pode reduzir a resistência, facilitar infecções, recaída de edema e agravamento da doença, enquanto a dieta alta em proteínas pode causar alta filtração glomerular, promovendo a sclerosis glomerular a longo prazo. Atualmente, é recomendado para os pacientes com síndrome nefrótica com função renal normal, a ingestão diária de proteínas deve ser1g/quilogramas de peso corporal, e deve ser rica em proteínas de alta qualidade.

　　2Limitar a ingestão de água:Os pacientes com insuficiência renal aguda que não apresentam edema não precisam controlar a ingestão de água. Os pacientes com edema devem controlar a ingestão de água com base na quantidade de urina e na gravidade do edema. Em geral, se o edema for significativo, a ingestão de água, além da alimentação, deve ser limitada a500-800ml/é apropriado. Após a infecção urinária, para evitar e reduzir a adesão e a reprodução de bactérias na uretra, o paciente deve beber muita água, urinar frequentemente para alcançar o objetivo de lavagem contínua da bexiga e uretra. Pacientes com cálculos renais também devem beber muita água, porque a redução da urina é uma das principais causas da formação de cálculos renais. O consumo de água em grande quantidade pode diluir a concentração de cristais urinários, evitar a concentração excessiva da urina e reduzir as chances de precipitação, geralmente exigindo que o paciente beba2400-3000 ml, para manter o volume urinário diário em2000-2400 ml acima. O aumento da urina pode facilitar a eliminação de pequenos cálculos renais, e a diluição da urina também pode retardar o crescimento dos cálculos e evitar a recorrência de cálculos pós-operatórios.

　　3Fornecer dieta de baixa sal e baixa sódio:Durante a fase de oligúria, geralmente há edema, e deve-se adotar uma dieta de baixa sal, sem sal ou baixa sódio com base no nível de sódio no sangue.

　　4Durante a hipercaliemia, deve-se reduzir a quantidade de potássio na dieta, evitar alimentos ricos em potássio para evitar o aumento exógeno de potássio e agravar a hipercaliemia.Os alimentos ricos em potássio podem ser congelados, enxaguados com água ou descartados o caldo para reduzir o conteúdo de potássio.

　　5Se puder melhorar em curto prazo, deve-se fornecer dieta de baixa proteína. Em caso de reações gastrointestinais graves, pode-se fornecer reposição venosa temporária, com glicose como principal ingrediente.

　　6Durante a fase de poliúria, o volume urinário aumenta, a ureia nitrogenada no sangue diminui, o apetite melhora gradualmente e uma nutrição apropriada pode acelerar a reparação do organismo.Durante a fase de poliúria, deve-se suplementar água e sais minerais, beber água diariamente1000 ml aproximadamente, ao calcular o líquido para reposição venosa, deve-se adicionar a urina do dia anterior. É importante fornecer suplementos vitamínicos.

　　7Durante a fase de recuperação, a creatinina sérica e a ureia nitrogenada no sangue diminuem gradualmente, enquanto a proteína na dieta pode ser gradualmente aumentada. Em caso de necessidade, pode ser administrado injeção de aminoácidos.A injeção de aminoácidos contém isoleucina, leucina, lisina, metionina, valina, arginina, histidina, entre outros. É importante notar que os aminoácidos de cadeia ramificada devem representar uma porcentagem dos aminoácidos essenciais.40% a50%, apenas assim é benéfico para a síntese de proteínas musculares.

　　8Evitar alimentos irritantes durante a insuficiência renal aguda, como álcool, café, pimenta, etc.

　　Atenção às precauções necessárias para a insuficiência renal aguda deve ser comunicada aos pacientes e familiares, além de descanso no leito, alívio das emoções e manutenção de um espírito alegre. Em caso de doença primária que desencadeia a insuficiência renal aguda, deve-se iniciar o tratamento precoce oportuno. Pacientes com insuficiência renal aguda devem ser hospitalizados e o tratamento desses fatores afetará diretamente o prognóstico da insuficiência renal aguda.

　　1, tratamento ativo e eficaz de choque, infecção e tratamento de feridas

　　É a chave para evitar a insuficiência renal aguda. A remoção precoce do tecido necrótico e a cobertura da ferida podem evitar a liberação de antibióticos e infecção.

　　2, fornecimento de energia

　　A quantidade necessária de fornecimento diário de energia para insuficiência renal aguda após queimaduras=5000KCal de calor, deve ser alcançado através de métodos de suplementação nutricional oral e venosa combinados. Para reduzir a ingestão de líquidos, pode ser aplicada nutrição venosa de alta densidade de calor. O uso de uma quantidade adequada de aminoácidos essenciais não aumenta a ureia no sangue nos pacientes com insuficiência renal aguda, pelo contrário, com fornecimento adequado de aminoácidos essenciais e calor, promove o uso de ureia endógena, reduzindo a degradação proteica endógena, making blood urea nitrogen decrease, and also reduces blood potassium. However, for patients with significantly decreased creatinine clearance, it is appropriate to control the supply of protein.

　　3, controle da ingestão de líquidos

　　No processo de tratamento, é necessário evitar a infusão excessiva de líquidos, medir o peso diariamente e estimar com precisão a ingestão de líquidos do paciente.

　　Volume de líquido necessário para queimaduras de adultos com ARF=500ml+24Volume urinário por hora+Perda de água gastrointestinal+Perda de água pela evaporação da superfície corporal+Perda adicional de água.

　　Perda adicional de água inclui perda de água devido à traqueotomia1000ml, ao usar ventoinha de ar quente, aumenta a perda de água2000～3000ml。

　　4, tratamento de diálise

　　Os métodos comuns são a diálise peritoneal e a diálise hemérica. A diálise peritoneal é simples, é fácil controlar o excesso de fluidos usando solução de diálise hipertônica, sem necessidade de restrições dietéticas. No entanto, a diálise peritoneal leva muito tempo, é inconveniente para a troca de posição e o tratamento das feridas; há perda significativa de albumina e aminoácidos; há risco de infecção abdominal e torácica.

　　A diálise hemérica requer cirurgia de fístula arteriovenosa; é necessário heparinizar o sangue enquanto passa pelo diâmetro de diálise, o que é mais complexo, mas a diálise hemérica tem a vantagem de ser mais curta, o que facilita o tratamento das feridas, sem risco de infecção abdominal e torácica, e a diálise tem um efeito bom e rápido.

　　Indicações para diálise: ① potássio sérico acima de6.5mEq/L; ② edema de água, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar, edema cerebral, edema de tecidos moles; ③ nitrato de ureia no sangue maior que100mg/dl ou aumento diário30mg/dl; ④ acidose progressiva, CO2-CP <15mmol/L ou pH do sangue <7.15Pessoas.