فشل وظيفة الكلى الحاد بعد الحروق

　　1، الشلل

　　يعد نقص الحجم الدموي بعد الحروق السبب الرئيسي لفشل وظيفة الكلى الحاد. يمكن أن يؤدي انخفاض ضغط الدم في الشريان الرئيسي الداخلي أو انخفاض مستوى الصوديوم في الدم إلى تحفيز جهاز بارتليمي، مما يؤدي إلى إنتاج كمية كبيرة من السموم الكلوية والأنزيمات التضخمية، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية للكلى، وعدم كفاية الأكسجين والهواء في الكلى، انخفاض معدل تصفية الكبيبات، وتظهر القلة في البول أو عدم وجود البول.

　　2، المواد السامة

　　يمكن أن يؤدي الإصابة بالحروق الشديدة والعدوى البكتيرية إلى إنتاج مركبات سامة، بما في ذلك الهيموجلوبين الحر، الميوجلوبين، والبكتيريا المضادة للميكروبات، مما يمكن أن يزيد من ضرر الكلى بشكل مباشر أو غير مباشر.

　　3، مضادات الحيوية

　　مضادات الميكروبات الأمينوسكربتيد، بوليمكسين ب، مضادات الفطريات السulfonamides تسبب رد فعلسمي في الكلى.

　　4، أسباب أخرى

　　عدم تصحيح فقدان السوائل بسبب الإسهال الشديد، علاج الهواء الساخن، وداء السكري التحفيزي في الوقت المناسب. يمكن أن يؤدي استخدامهما في وقت مبكر لكميات كبيرة من مسببات الإكزيما أو المسهلات إلى تطوير عدم كفاية الكلى. يمكن أن يحدث فشل الكلى عند المرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى قبل الحادث.

　　مضاعفات فشل وظيفة الكلى الحاد بعد الحروق تشبه فشل وظيفة الكلى الحاد، وتشمل ما يلي:

　　1العدوى هي واحدة من أكثر مضاعفاتها شيوعًا وأكثرها خطورة، وهي شائعة بشكل خاص في هذه الحالة.

　　2تتضمن مضاعفات الجهاز القلبي الوعائي اضطرابات في نظم القلب، فشل القلب، التهاب الصدر، ارتفاع ضغط الدم.

　　3تظهر مضاعفات الجهاز العصبي على شكل صداع، الشعور بالدوخة، تشنجات عضلية، غيبوبة، نوبات صرع، حيث تتعلق مضاعفات الجهاز العصبي بتراكم السموم في الجسم، والسمنة المائية، فوضى الكهارل والخلاصة الحمضية.

　　4تعكس مضاعفات الجهاز الهضمي فقدان الشهية، القيء، الشعور بالام في البطن، الإسهال، نزيف الدم أو نزيف البراز، حيث أن النزيف غالبًا ما يحدث بسبب تآكل المعدة والأمعاء أو الالتهابات القياسية.

　　5من خلال تدهور مفاجئ في وظيفة الكلى، يمكن أن يؤدي نقص الهيموجلوبين سيتاستيم (EPO) إلى فقر الدم، ولكن في معظم الحالات ليست شديدة. يمكن أن يكون هناك نزيف بسبب انخفاض عوامل التجلط في بعض الحالات.

　　6، اختلالات الأيونات، التسمم الحمضي ال代谢ي، يمكن أن يحدث ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم، انخفاض مستوى الصوديوم، التسمم الحمضي الشديد، وهو أحد مضاعفات فشل وظيفة الكلى الحاد الأكثر خطورة.

　　، يمكن أن يصل عدد البول اليومي إلى3000-5000ml، بسبب فقدان كميات كبيرة من الماء والمعادن، يمكن أن يحدث الجفاف، وارتفاع مستوى الكالسيوم، وارتفاع مستوى الصوديوم في الدم، و如果没有 إعادة التغذية في الوقت المناسب، يمكن أن يموت المريض من الجفاف والتباين في المعادن.

　　عندما يدخل المرض في مرحلة الشفاء، يتعافى مستوى نيتروجين البوليوبنثين وبيروكسيد النيتروجين إلى مستوى الطبيعي، تختفي أعراض التسمم بالدم، تبدأ خلايا الأنبوبات البولية الظهارية في التجدد والتصليح، ويمكن أن يستعيد معظم المرضى وظيفة الكلى بشكل كامل، ويمكن أن يترك عدد قليل من المرضى أضرارًا بدرجات مختلفة في وظيفة الكلى.

　　1، قلة البول

　　، بعد تعويض حجم الدم والماء، لا يزال هناك قلة البول، يجب التمييز بين النوع المسبق للكلى والنوع الخلفي للكلى.

　　2، انخفاض كثافة البول

　　ثابت في1.010～1.018، وجود حبيبات في البول، أجزاء من الخلايا الظهارية، خلايا الدم الحمراء والخلايا البيضاء.

　　3، نخر الدم

　　نيتروجين البوليوبنثين في البول/، نيتروجين البوليوبنثين في الدم أقل من141، كرياتينين في البول/، مستوى الكرياتينين في الدم أقل من101، نيتروجين البوليوبنثين في الدم/، مستوى الكرياتينين في الدم أقل من101。

　　4:

　　، قياس معدل التصفية المائي الحر

　　5، معدل التصفية المائي الحر هو قيمة سالبة، وكلما كان أقرب إلى الصفر، كان دليلًا على أن تلف الكلى أكثر، ولهذا فإن معدل التصفية المائي الحر أكثر حساسية من التحليل الكيميائي للدم (BUN، Cr) في التشخيص المبكر.

　　، فئة التبول السالب لفيناس (FENa)/dl）；V尿量 (L)；GFR معدل تصفية الكلى البدائية；UCr كرياتينين في البول (mg/dl）；قيمة الطبيعية لFENa1～3。

　　FENa＜1تقديم تنبيه إلى عدم كفاية وظيفة الكلى هو من النوع المسبق للكلى أو الوظيفي، FENa＞3تقديم تنبيه إلى تلف الأنبوبات البولية الصغيرة، وعجز الكلى هو كلوي أو عضوي.

　　معدل الوفيات من فشل وظيفة الكلى الحاد بعد الحروق مرتفع، والتركيز في الوقاية يجب أن يكون على منع ظهور المضاعفات:

　　1، يجب الانتباه إلى أن التهابات العوامل الخطرة هي أكثر مضاعفات هذا المرض شيوعًا، ويجب مراقبة هذا الأمر بشكل صارم وتنفيذ تدابير منع التهابات.

　　2، يجب تصحيح عدم التوازن في الماء والمعادن والرطوبة والحموضة، وتقديم العلاج الصحيح للصدمة في الوقت المناسب، لمنع نقص حجم الدم الفعال، وإزالة تضيق الأوعية الكلية، مما يمكن من تجنب حدوث ARF الكلوي.

　　3، في معالجة الجروح الناتجة عن الضغط الشديد للأنسجة اللينة والتهاب الدم اللاصح، يجب استخدام محلول بيكربونات الصوديوم أثناء معالجة المرض الأساسي250ml لتعديل حموضة البول، وتطبيق الجلوكوز الجاموسي لمنع ت阻塞 الأنبوبات البولية من الهيموجلوبين والميوجلوبين أو التسمم الكلى الآخر لتلف خلايا غشاء الكلى.

　　4، قبل إجراء العمليات التي تؤثر على تدفق الدم إلى الكلى، يجب زيادة حجم الدم، وتطبيق الجلوكوز الجاموسي أو فيوريسيميد (السرعة) أثناء العملية الجراحية وبعدها، لتحمي وظيفة الكلى. يجب ألا تتجاوز كمية الجلوكوز الجاموسي100g. فيوريسيميد1-3g/d، يمكن تحويل ARF من النوع الذي يعاني من قلة البول إلى النوع الذي لا يعاني من قلة البول. الدوبامين 0.5~2ug/~

　　5ug

　　ما يجب القيام به من الفحوصات المخبرية بعد فشل الكلى الحاد الناتج عن الحروق

　　1للمرضى المصابين بحروق متوسطة إلى شديدة، يجب القيام بالفحوصات التالية بشكل مناسب:، الفحص البولي:17البول قليل، كمية البول ≤/ml

　　2h أو، نقص الكرياتينين في الدم:/الكرياتينين في الدم ≤10هو مؤشر تشخيصي مهم، بالإضافة إلى، الكرياتينين في البول والنيتروجين الكربوني في الدم يزيدان، ولكن لا يمكن استخدام نقص الكرياتينين في الدم وحده كأساس للتشخيص، لأنه يمكن أن يزيد أيضًا عند وجود نزيف كبير في الجهاز الهضمي عند وجود وظيفة الكلى الطبيعية، ويزداد مستوى النيتروجين الكربوني في الدم، والكرياتينين في الدم، والنيتروجين الكربوني في الدم/الكرياتينين في الدم <15（النيتروجين في البول العادي)200-600mmol/24h، البول/الكرياتينين في الدم >20)، البول/الكرياتينين في الدم ≤10له أيضًا أهمية في التشخيص.

　　3، الفحص الدموي:يحدث انخفاض في كمية الدم الحمراء والهيموغلوبين، وزيادة في خلايا الدم البيضاء، وانخفاض في كرات الدم الحمراء، وزيادة في مستوى البوتاسيوم، والمغنيسيوم، والفوسفور في الدم، والبوتاسيوم الدموي العادي أو انخفاضه قليلاً، انخفاض مستوى الكالسيوم، وانخفاض قدرة التفاعل مع ثاني أكسيد الكربون.

　　4، البول النازل:كمية30mmol/L.

　　نسبة التمتصيل للنيتروجين في البول (FENa) قياس، هذا الأسلوب له معنى في السبب، والقيمة1هو تليف القناة البولية الحاد، غير النادر من تليف القناة البولية الحاد، وإعاقة المسار البولي، والقيمة

　　5، قياس نسبة الت清除 للنيتروجين النقي:هذا الأسلوب يساعد في التشخيص المبكر.

　　نسبة الت清除 للنيتروجين النقي = كمية البول (1ساعة）（1-الضغط النفسي للبول/الضغط النفسي للدم

　　القيمة الطبيعية هي-30، القيمة السلبية أكبر، وظيفة الكلى أفضل؛ القيمة أقرب إلى 0، وظيفة الكلى أسوأ.

　　-25～-30 يشير إلى أن وظيفة الكلى قد بدأت في التغير.

　　-25～-15يشير إلى تلف الكلى البسيط أو المتوسط.

　　-15～0 يشير إلى تلف الكلى الشديد.

　　يُفضل تناول الأكل منخفض الصوديوم، منخفض الدهون، بروتين منخفض الجودة، منخفض الفوسفور، عالي الكالسيوم، عالي السعير بعد إصابة الحروق بالفشل الكلوي الحاد.

　　1، تزويد البروتين الجيد:للمرضى المصابين بفشل كلوي حاد يجب تقييد استهلاك البروتين، مما يمكن من تقليل تراكم المواد النيتروجينية في الدم، وتخفيف العبء على الكلى، مما يؤدي إلى تأخير تطور فشل وظيفة الكلى المزمن. يُعتقد عادةً أن استهلاك البروتين اليومي يجب أن يكون4-0.6g/وزن kg، يجب اختيار البروتين الجيد، مثل البيض، الحليب، اللحم الناعم وما إلى ذلك من البروتين الحيواني، الذي يحتوي على الأحماض الأمينية الضرورية بشكل عالٍ، ويزيد من المواد تحتوي على النيتروجين التي تنتج عند تحطيمها في الجسم، البروتين النباتي مثل منتجات الحبوب، الذرة، الدقيق، الأرز وما إلى ذلك يحتوي على الأحماض الأمينية الضرورية بشكل أقل، والأحماض الأمينية غير الضرورية بشكل أكبر، ويتميز بفائدة حيوية منخفضة، لذا يُدعى "بروتين منخفض الجودة" ويجب تقييد تناوله بشكل مناسب. بالنسبة لكمية البروتين التي يجب أن يتناولها مرضى متلازمة الفشل الكلوي، هناك أيضًا متطلبات معينة، لا يمكن تقييد استهلاك البروتين بشكل صارم، ولا يمكن التشديد بشكل كبير على نظام غذائي عالي البروتين، لأن انخفاض مستوى البروتين في الدم يمكن أن يؤدي إلى انخفاض مناعة الجسم، التعرض للعدوى، تكرار تورمات الماء، وتعزيز تفاقم المرض، بينما يمكن أن يؤدي النظام الغذائي عالي البروتين إلى زيادة تصفية الكبيبات الكبيبية، مما يؤدي إلى صلابة الكبيبات الكبيبية مع مرور الوقت. يُعتقد حاليًا أن مرضى متلازمة الفشل الكلوي الذين لديهم وظيفة الكلى الطبيعية، يجب أن يكون استهلاك البروتين اليومي لديهم1g/كجم من الوزن، ويجب أن يكون البروتين عالي الجودة هو الأساس.

　　2تقييد استهلاك الماء:لا يحتاج مرضى فشل الكلى الحاد الذين لا يوجد لديهم تورم وعدم وجود بول إلى التحكم في استهلاك الماء، يجب أن يعتمد المرضى الذين يعانون من تورم على كمية البول والمستوى من التورم لتحديد استهلاك الماء، وعادة ما يتم تقييد استهلاك الماء إلى500-800مل/يومًا مناسبًا. بعد الإصابة بعدوى المسالك البولية، من أجل تجنب وقلل من بقاء البكتيريا في المسالك البولية والنمو، يجب على المرضى شرب الماء بكثرة، والتبول بانتظام، لتحقيق الغرض من غسل المثانة والقناة البولية بشكل مستمر. يجب على مرضى حصوات المسالك البولية أيضًا شرب الماء بكثرة، لأن نقص البول هو واحد من الأسباب الرئيسية لتشكيل حصوات المسالك البولية. يمكن للشرب الكبير إذابة تركيز الكرياتينات في البول، وتجنب تجمع البول، وتقليل فرص التدفق.2400-3000 ملليتر، لضمان أن يبقى عدد البول اليومي عند2000-2400 ملليترًا. يمكن أن يساعد زيادة البول على إزالة الحصوات الصغيرة، ويمكن أيضًا أن يبطئ من نمو الحصوات ويمنع تكرار الحصوات بعد الجراحة.

　　3تقديم نظام غذائي منخفض الصوديوم ومنخفض النيتروجين:في فترة التبول المحدود، يحدث التورم بشكل كبير، ويجب استخدام النظام الغذائي منخفض الصوديوم أو بدون صوديوم أو منخفض النيتروجين بناءً على قياس مستوى النيتروجين في الدم.

　　4عندما يكون هناك ارتفاع في مستوى البوتاسيوم في الدم، يجب تقليل محتوى البوتاسيوم في النظام الغذائي، وتجنب الأطعمة التي تحتوي على البوتاسيوم لتجنب زيادة البوتاسيوم الخارجي مما يزيد من شدة فقر الدم.يمكن تقليل محتوى البوتاسيوم في الأطعمة عالية الكالسيوم من خلال التبريد، أو غمرها بالماء أو إزالة السائل.

　　5إذا كان من الممكن تحسين الحالة في فترة قصيرة، يجب إعطاء نظام غذائي منخفض البروتين، وإذا كانت الاستجابة الجهازية للجهاز الهضمي شديدة، يمكن إعطاء الت补充液 عن طريق الوريد في فترة قصيرة، ويجب أن يكون الغلوكوز هو الأساس.

　　6في فترة التبول الزائد، يزيد عدد البول، ينخفض النيتروجين البولي الأرجيني، يتحسن الشهية تدريجيًا، ويمكن زيادة التغذية بشكل مناسب لتحسين تعافي الجسم.في فترة التبول الزائد، يجب補充水和电解ل، شرب الماء يوميًا1000 ملليترًا تقريبًا، عند إعطاء الت补充液، يجب إضافة كمية البول في اليوم السابق للحساب. يجب الانتباه إلى إعطاء مستحضرات الفيتامين.

　　7في فترة الشفاء، يتناقص الكرياتينين في الدم والنيتروجين البولي الأرجيني تدريجيًا، ويمكن زيادة البروتين في النظام الغذائي تدريجيًا، ويمكن إعطاء محلول الأحماض الأمينية إذا لزم الأمر.يحتوي محلول الأحماض الأمينية على الأيسولوسين، الأرجينين، الكبريتامين، الميثيونين، الفالين، الأرجينين، الهيستيدن، وما إلى ذلك، ويجب ملاحظة أن يجب أن تشكل الأحماض الأمينية المتصلة جزءًا من الأحماض الأمينية الضرورية.40% ~50%، فقط بهذا الشكل يمكن أن يكون مفيدًا لتحويل بروتينات العضلات.

　　8يُمنع استخدام الأطعمة المحفزة أثناء فشل الكلى الحاد، مثل الخمر، القهوة، الفلفل الحار، إلخ.

　　الاهتمام بالآتي من الإهتمامات المهمة لمرضى فشل الكلى الحاد وكذلك أفراد أسرهم، بالإضافة إلى الراحة في الفراش، الحالة المزاجية الجيدة، الحفاظ على الحالة الروحية السعيدة. يجب معالجة المرض الأساسي الذي يسبب فشل الكلى الحاد في أسرع وقت ممكن، يجب أن يُعالج مرضى فشل الكلى الحاد في المستشفى، وسيؤثر جيدًا أو سيءًا في العلاج على نتائج فشل الكلى الحاد.

　　1، العلاج الفعال والفعال للصدمة، والعدوى، ومعالجة الجروح

　　هو مفتاح منع حدوث الفشل الكلوي الحاد.

　　2، إمداد الطاقة

　　يحتاج المرضى المصابون بالفشل الكلوي الحاد بعد الحروق إلى إمداد يومي=5000KCal من السعرات الحرارية، يجب الوصول إليها من خلال التغذية عن طريق الفم وال静脉 بشكل متكامل. يمكن استخدام التغذية الوريدية العالية الكثافة منخفضة السوائل لتقليل كمية السوائل. لا يؤدي تناول كمية معينة من الأحماض الأمينية الأساسية إلى ارتفاع النيتروجين الأميني، على العكس من ذلك، يؤدي توفير الكمية الكافية من الأحماض الأمينية الأساسية والطاقة إلى استخدام النيتروجين الداخلي، مما يقلل من تحلل البروتين الداخلي، مما يقلل من النيتروجين الأميني في الدم، ويزيد أيضًا من الكالسيوم في الدم، ولكن يجب التحكم في إمداد البروتين للمرضى الذين لديهم انخفاض كبير في معدل التخلص من الكرياتينين في الدم.

　　3، تحكم في إدخال السوائل

　　في عملية العلاج يجب الحذر من الإفراط في إعطاء السوائل، قياس الوزن كل يوم، وتقدير كمية السوائل الداخلة للمرضى بدقة.

　　كمية السوائل المطلوبة للبالغين المصابين بالحروق وARF=500مل+24الكمية السائلة المتبقية في الساعة+فقدان الماء في الجهاز الهضمي+فقدان الماء من السطح الجلدي+فقدان الماء الإضافي.

　　فقدان الماء الإضافي يشمل فقدان الماء الناتج عن فتح القناة الهوائية1000مل، يزيد من فقدان الماء عند استخدام الهواء الساخن2000-3000مل

　　4، العلاج بالغسيل الكلى

　　والطرق الشائعة هي غسيل الكلى بالغشاء والغسيل الدموي. يسهل غسيل الكلى بالغشاء، ويمكن التحكم في الكثافة الزائدة في السوائل باستخدام محلول غسيل ذو كثافة عالية، دون الحاجة إلى تحديد النظام الغذائي. لكن غسيل الكلى بالغشاء يستغرق وقتًا طويلاً، ويصعب التدوير والمعالجة الجراحية للجروح؛ يفقد الكثير من البروتين والأحماض الأمينية؛ يسهل التهابات البطن والصدر.

　　يحتاج غسيل الدم إلى إجراء جراحة فتحة الأوعية الدموية؛ يجب أن يتم تعقيم الدم عند مروره عبر ملف التدفق، والعملية معقدة نسبيًا، لكن مدة غسيل الدم القصيرة تجعل معالجة الجروح أسهل، دون خطر التهابات البطن والصدر، وقد يكون غسيل الدم فعالًا وسريعًا.

　　إشارات غسيل الكلى: ① الكالسيوم في الدم أعلى من6.5mEq/L؛ ② التسمم بالماء، الفشل القلبي الكساحي، التهاب الرئة، التهاب الدماغ، التهاب الأنسجة الرخوة؛ ③ النيتروجين الأميني في الدم الحالبي أكبر من100mg/dl أو يزيد كل يوم30mg/dl؛ ④ التسمم بالحمض، CO2-CP أقل من15mmol/L أو pH الدم الأحادي أقل من7.15الذين.